¤¤如今，牙周整形膜龈手术的目标是尽量减少受区和供区的手术创伤。

¤¤近年来，出现了很多自体牙龈移植组织的替代物，例如：Emdogain®，即釉基质蛋白衍生物（Emdogain®，Straumann，Andover，MA）和AlloDerm®，即同种异体脱细胞真皮基质（AlloDerm®，Bio Horizons，Dermis® Zimmer）。这两种材料的单独或联合应用，可被用以纠正牙龈缺损，而无须在腭部开辟第二术区。对于不想开辟第二术区的患者或者供区所取得组织不能完全覆盖受区多颗牙的牙龈退缩的患者，可单独采用釉基质蛋白衍生物或联合使用脱细胞真皮基质来替代结缔组织移植。

¤¤Mucograft®（GeistlichPharmaAHGCompany，Wolhusen，Switzerland）是一种新型的可吸收的胶原基质，现已投入使用，与以上材料有异曲同工之效。Miller的研究显示，所有的患者在术前必须进行刮治、根面平整和预防性治疗。患者须拍摄全口根尖片和牙合翼片，以评估牙间牙槽骨的水平，以便对牙龈退缩患牙的龈退缩病损进行分类。只有Miller Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类的龈退缩病例是治疗适应证。

¤¤本章节所讨论的两种术式可被用于这类患者的治疗：单独或联合使用釉基质衍生物和脱细胞真皮基质的翻瓣术和隧道瓣术式。

翻瓣术

¤¤在颊侧根尖和牙间乳头进行麻醉（腭部无须麻醉）后，用探针在邻近牙间乳头的基底部、相当于颊侧牙龈退缩长度的位置做标记，以确定新的牙间乳头（从尖端到基底）尖端的位置。以标记出血点为参照，在原龈乳头上做波浪形的沟内切口，形成新的龈乳头尖端，设计组织瓣。

¤¤使用圆弧形眼科刀片或#15c刀片做沟内切口，可以翻开“半开信封状”全厚黏骨膜瓣。切口延伸至相邻无龈缺损牙最近的近远中线角处。使用大骨膜分离器，将组织瓣翻至距牙槽骨嵴顶根方3mm处，然后移行成半厚瓣分离。使用15#刀片从近中、远中和根方分离紧贴骨膜的半厚瓣，以获得组织瓣足够的活动度，可以将组织瓣无张力冠向复位。通过根方的半厚瓣设计，组织瓣在缝合前可无张力地被动就位。去除剩余牙间乳头的上皮，从而保证结缔组织床有良好的血供。使用手工刮治器对根面进行彻底的根面平整，去除污染的牙骨质。如有必要，可使用细金刚砂车针尽可能减少颊侧根面的凸起。

¤¤使用24%EDTA（PrefGel™，Straumann，Andover，MA）处理暴露的根面2分钟，以去除根面的污染层。酸蚀处理后，使用生理盐水或自来水冲洗术区，然后干燥。

¤¤之后将组织瓣无张力地冠向复位，覆盖在去上皮的龈缘上。双侧进行悬吊缝合，腭侧打结。在冠向复位瓣缝合前或缝合后，使用注射器将釉基质衍生物凝胶覆盖在牙根面上（图5.13a~f）。

图5.13 （a）Ⅰ/Ⅱ类牙龈退缩。（b）沿牙间乳头及龈缘做沟内切口，翻全厚瓣和半厚瓣。（c）去除余留龈乳头的上皮组织，平整牙根后，以PrefGel™做根面处理。（d）经冲洗和干燥后，根面注入Emdogain®凝胶。（e）将组织瓣进行冠向复位，悬吊缝合固定。（f）术后1年，牙龈退缩位点被完全覆盖。

¤¤若使用脱细胞真皮基质，组织瓣瓣的剥离方法与前述相同。在口外用#15刀片将干燥的脱细胞真皮基质移植物切割成所需大小，然后在生理盐水溶液中浸泡15分钟润湿移植物。之后将润湿后柔软的膜进行精确塑形调整，充分贴合术区、完全覆盖缺损。将移植物放置于釉牙骨质界，其上缘及侧缘越过缺损区牙槽嵴根方缺损至少0.7~1.0mm。放置时，脱细胞真皮基质的基底面（带小凹陷的表面）贴合骨组织和根面，而结缔组织或真皮层面则贴合组织瓣（图5.14a~k）。

图5.14 （a）使用Emdogain®和AlloDerm®治疗Ⅰ/Ⅱ类牙龈退缩。（b，c）颊侧牙龈退缩深度，在邻牙牙龈乳头做标记，从尖端到基底。（d）分离全厚瓣和半厚瓣，以增加组织瓣的的活动度。（e）用细金刚砂车针进行根面平整，减少根面凸度，注意平整时勿加压。（f）用金刚砂球钻去除龈乳头上皮。（g）将AlloDerm®浸泡于生理盐水中润湿后取出，基底面与血液接触不吸收血液。（h）真皮面可吸收血液，真皮面应贴合组织瓣。（i）AlloDerm®膜覆盖于龈退缩根面上。（j）AlloDerm®底部注入Emdogain®凝胶，然后将组织瓣冠向复位，缝合固定。（k）术后1年所有牙龈退缩位点根面完全被牙龈覆盖，获得满意的红色美学效果。GML，龈缘水平；MTC，边缘组织轮廓；STT，软组织质地；MGJ，膜龈联合。

¤¤下方骨膜表面的拉伸适应，可以开放移植物的微间隙，允许邻近组织的血管长入移植物内，有助于移植物新生血供的形成。

¤¤正确的缝合方法是使用悬吊缝合固定脱细胞真皮基质，腭侧打结。这对于手术的成功是至关重要的。因为它必须固定移植物，稳定底部的血供。

¤¤术后用药和术后医嘱将在下面的章节提及。如果在数月的愈合后，牙龈边缘仍出现形态异常，则需要进行少量牙龈成形术，以获得协调的外观。

隧道瓣技术

¤¤在根面平整步骤之前，该治疗方法与之前描述的结缔组织移植的操作原则相同。但是，这里需要联合使用脱细胞真皮基质和釉基质衍生物。根面平整后，使用PrefGel™处理暴露的根面2分钟，以去除污染层。酸蚀处理后，使用生理盐水冲洗根面，然后干燥。放置润湿的脱细胞真皮基质材料时，将基底面贴合骨面和牙面，而真皮结缔组织面朝向瓣底部。

¤¤使用4-0的缝线和缝针进行牵引，将脱细胞真皮基质从远中插入每个龈乳头下面的隧道，在隧道内向根方和侧方推进（图5.15a～i）。使用冠向复位瓣覆盖稳定脱细胞基质，以相同的5-0 VicrylTM丙交醋双聚合物910缝线做悬吊缝合。需要强调的是：表面组织瓣必须完全覆盖膜块，以防材料冠方部分暴露和细菌繁殖，从而减少并发症。之后，将釉基质衍生物凝胶注入组织瓣下方脱细胞真皮基质底部，覆盖处理后的根面（Saadoun，2008）。多余的凝胶覆盖在瓣的外表面，外层以术后用含氯己定的敷料保护。

图5.15 （a）患者牙齿着色，全口牙龈退缩。（b）使用龈乳头剥离器翻开龈乳头基底，保留龈乳头尖端仍附着于骨面，如图所示为器械放置。（c）器械进入前。（d）颊侧深半厚瓣隧道。（e）准备缝针、缝线，穿过AlloDerm®，再将缝针穿过龈乳头底部。（f）以缝针牵引AlloDerm®穿过龈乳头底部。（g）调整AlloDerm®位于隧道瓣下方的位置，缝合固定。（h）以悬吊缝合冠向复位组织瓣，底部注入凝胶。（i）1年后可见牙龈退缩位点重新获得牙龈覆盖。

¤¤手术区域术后即刻进行间歇性的冰敷。术后2小时，每隔15分钟冰敷一次。叮嘱患者术后4周内暂停机械性口腔清洁措施，以减少对手术区的创伤。建议术后24小时内冷流质饮食。

¤¤术后建议给予患者数种药物：氯己定葡萄糖凝胶（0.2%） ， 每天使用6次， 持续4周；阿莫西林（500mg），每天服用3次，持续7天；布洛芬（400mg），每天使用3次；甲基泼尼松（20mg/40kg），服用3天。

¤¤通常创口愈合良好，只有部分患者术后几天会出现水肿。术者应通过减少手术创伤和使用药物尽可能预防术后水肿。临床经验证实，水肿会影响移植物的稳定性，并引起缝线撕裂龈乳头，导致组织瓣向根方脱位。患者在术后需每周复诊以评估愈合情况和菌斑控制情况。术后1个月拆线。

¤¤Scarano（2009）等的研究中，术后愈合6周至3个月的组织学和超微结构的检测结果显示，牙龈呈健康外形，脱细胞真皮基质在第10周完全被替代并上皮化。牙龈边缘增厚，对创伤抵抗能力增强，因此也消除了牙齿对空气及冷刺激的敏感，龈沟探诊深度仅2mm或更浅。术后大约6个月，组织将愈合，呈光滑的外形轮廓。若愈合后牙龈形态不协调，应使用牙龈成形术，修整不规则的牙龈形态，形成协调的软组织外形。Scarano等学者同时使用了这两种手术方法，均获得根面完全覆盖，并增加了龈缘组织的厚度。

讨论

¤¤自体组织移植的缺点之一是供区结缔组织的来源有限。若存在多个位点退缩，则通常要求进行多次手术。而患者往往不能接受这一点。现在，使用生物活性材料的生物学方法，已被用于模拟功能性牙周软硬组织的天然形成过程。

¤¤Emdogain®作为成熟的产品，可以完全满足牙周再生治疗的所有需求。当附着龈宽度达3mm以上时，单独使用冠向复位瓣或联合使用釉基质衍生物，是修复局部牙龈退缩的有效方法。釉基质衍生物的联合使用可以显著提高根面覆盖量和组织厚度。

¤¤釉基质衍生物可刺激结缔组织生长因子（CTGF）的表达，并通过成骨细胞的TGF-β调节与CTGF表达的相互作用。结缔组织生长因子（CTGF）可影响EMD诱导的成骨细胞矿化过程，但不影响细胞的增殖。这个结果为研究EMD-CTGF的相互作用提供了新的视角，这对于组织工程和再生有着治疗相关性。

¤¤Mahajan等（2007）曾对冠向复位瓣（CAF）和脱细胞真皮基质两种治疗方法进行了对比研究。冠向复位瓣组的平均龈退缩为（3.7±0.7）mm，而脱细胞真皮基质组为（4.0±1.0）mm。脱细胞真皮基质组缺损覆盖高度为（3.85±0.89）mm，占97.14%，相比之下，冠向复位瓣组缺损覆盖高度为（2.85±0.89）mm，占77.42%。冠向复位瓣与脱细胞真皮基质联合使用，缺损覆盖率为95%，然而隧道瓣技术与脱细胞真皮基质联合使用，缺损覆盖率仅为78%。同时，隧道瓣组预期可达90%缺损覆盖的几率仅为50%。

¤¤若角化龈宽度＞3mm，可以单独使用釉基质衍生物。若角化龈宽度＜3mm，则需在使用釉基质衍生物时同时使用脱细胞真皮基质。但是，不论角化龈的厚度和宽度如何，任何情况下都可以使用脱细胞真皮基质。对于不愿意开辟第二术区的患者或在供区组织来源不足的情况下，这些产品可以很好地取代结缔组织移植用于牙龈退缩的治疗。

¤¤这些生物工程材料可克服自体组织移植的上述缺点，因此被越来越广泛地应用于单个或多个位点牙龈退缩的治疗和组织增量治疗，取代自体结缔组织。

¤¤釉基质衍生物和脱细胞真皮基质的来源充足，可允许术者扩大翻瓣范围或进行隧道预备，从而实现多个位点的根面覆盖治疗。它的实践性和可预期性均经过研究证实。

¤¤若牙龈退缩伴有根面和/或釉质楔状缺损，则需将膜龈手术安排在牙体缺损修复之前。当缺损位于釉牙骨质界冠方时，应考虑使用复合树脂或瓷片进行修复治疗。

¤¤我们还可以使用牙合垫控制和预防软硬组织的进一步破坏。