姓名：----------   性别：--------     年龄：---------  电话：------------  诊 断：---------------

1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症等

2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及 x 片检查（包括全景片和根尖片） ，再拟定初 步治疗计划。

3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症

4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至 关重要并需贯穿终身，否则牙

周病很容易复发

5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。

6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙 面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。

7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)， 牙根暴露后可能出现牙齿冷热等

敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。

8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌 塞增多等情况，但可彻底遏制

牙周病的继续破坏进展。

9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感， 疼痛，牙龈红肿等症状，此类

疾病需另行牙体牙髓诊治。

10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。

11．基础治疗只是控制牙周炎症，无法修复已经破坏的组织，个别牙位可能需要牙周手术治疗。

12. 个别患者龈下刮治，根面平整需要进行多次，牙周治疗周期长。

13. 若您在牙周手术治疗过程中使用了麻醉药，提前告知麻醉过敏史，过程中可能引起一些不适症状应及时跟医生沟通，麻醉效应（通常

2～3 小时）后方可进食，以避免不必要的创伤

14．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础

15．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。医师将无法 向您保证疗效。

患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。 我已详细阅读并完全知晓上述内容，理解医师介绍的牙周治疗的目的和必要性，同意 配合医师完成整个疗程并承担可能的医疗风险，接受诊治过程所需的时间并同意支付所需 全部费用。

患者理解并同意上述条款，授权并同意手术。

患者签字：------------

监护人或患者家属签名：-----------                                    

经治医师签名：--------- 日期 ：--------   ----- 年----- 月-----日