前言
牙周病对于每个牙科医师而言其实并不陌生，临床的一些基本操作流程，比如使用牙周探针去测量牙周袋，记录牙周检查表，借助x-ray去帮助诊断…都是基本功。如何系统全面地把握一个牙周病患者，以及如何制定一个专业的治疗计划，这是我在港大牙周硕士(MDS, Master of Dental Surgery in Periodontology)第一年刚开始受训时，最先需要培养的一个概念-----ODTP(oral diagnosis and treatment planning)。
ODTP不仅在牙周专科医师训练中有所强调， 它也是港大牙学院本科生（BDS, Bachelor of Dental Surgery）的必修技能。从宏观角度去把握一个病例，而不只局限于一颗牙，一个位点，是区别“牙医”和“牙匠”的根本。
我们在MDS受训期间治疗的每一个病例，临床检查之后，需要整理好一份完整的ODTP, 然后在患者面前向督导（supervisor） 汇报，如果督导对其中任何有质疑，会当场和患者直接沟通，或者自己坐下来检查，有时候我们也会被老师训斥的面红耳赤…当然，这是成长的必经过程，我们也慢慢的学会从顺从到“反驳”， 会和督导沟通自己判断的依据， 这些训练的确为我们打下了结实的基础。
今天很荣幸可以在这里解读一下ODTP的概念和要点。也十分欢迎大家留言讨论，让我们做的更好。
1.主诉和病史(Chief complaint and History)
如何聆听、判断和把握患者的主诉是一门艺术。
对于牙周病患者，最普遍的主诉就是：牙龈出血，牙龈肿胀，牙龈不舒服或者疼痛，牙齿松动等。但是，如果你认为主诉就止于此，立即就开展检查，其实是不合格的。
对于主诉（chief complaint／concern），一定要问清楚发生的位置，严重程度，发生的时间以及从始至终有没有什么变化，这些细节非常重要，是诊断的重要依据。单纯的记录主诉，只能满足填补病历空白处的目的，是虚的。
在病史方面（previous dental history），一定要问清楚患者之前有没有类似的牙周治疗，因为牙周病的反复性，部分患者可能是很多年前接受过某些程度的牙周治疗，但是没有维护跟进导致恶化，有的则是完全迷茫状态，一无所知…这些信息决定了在基础治疗阶段（后面会详细说明）我们需要投入多少精力去调动患者的口腔保健积极性（patient motivation）以及进行口腔卫生宣教（oral hygiene instruction）。
我们都了解，牙周疾病是一个多因素共同影响的疾病，在询问全身性医疗史（relevant medical history）的时候，几个重要因素需要考虑，尤其是糖尿病、吸烟情况。
1）如果患者有糖尿病，则需进一步追踪询问『控制的情况』，有没有吃药，有没有定期复查。
2）如果患者吸烟，那么要详细询问『吸烟史和烟量』，因为轻度吸烟者（light smoker） 和重度吸烟者（heavy smoker）对于治疗的反应也是不一样的；曾经是重度吸烟者但是已经戒烟的，要询问戒烟的年限。
3）『家族史』的信息往往是诊断的重要依据，询问患者的兄弟姐妹，父母有无类似牙周病的症状，如父母是不是已经有大量牙齿松动拔除等。
4）『口腔卫生习惯』方面，需要了解患者目前刷牙的习惯，细问到用什么样的牙膏牙刷，手动还是电动等。
我们一般都是建议牙周病患者用手动牙刷，创伤小，好控制。
受训初期，我觉得这些问题很累赘，浪费时间，后来逐渐意识到，如果想从真正意义上把握好一个病例，这些其实都是最基础的东西。牙周病是牙科疾病里面非常特别的一类，需要患者的长期合作和自我意识的转变，在沟通的过程中，建立起医患之间的彼此信任尤为重要。
2.临床检查 （E/I examination)
冗长的“聊天”结束后，我们要对每个患者进行全面系统的检查记录(clinical charting)。
通常，第一步是拍照，牙周科标准口内照片主要为了显示软组织情况。全口分为9个区，颊舌侧都需要清晰的暴露。拍照的过程要快而准。我们也是在大量重复的实战演练中练就而成，下面一组照片基本上一分钟之内可以完成。
第二步是取模
第三步开始口外/口内检查(E/I examination)。口外检查和其他学科无异。这里我们主要来看一下口内检查（intra-oral examination, IO)。
口内包括软组织的概况，牙周概况（牙龈质地，探诊出血，口腔卫生情况以及牙结石程度），咬合关系以及其他特征，比如牙体磨耗，折裂，色素等。其中牙周检查表的记录（full mouth charting)是最重要的。需要说明的是，每个科室有不同侧重点，检查项目因此会有差异。这里我用一张表为大家解读牙周科的检查项目。
以上图为例，分为以下几栏：
1)记录上下颌的牙体硬组织，划除缺失的牙齿；黑实心圈代表充填物，空心圈代表龋齿，颊侧Abr标记楔缺(buccal abrasion )，Att标记颌面磨耗（attrition）；
2)标注电测牙髓活力（Electric pulp test）或冷测试（cold test）检查结果；
3)颊舌侧的牙龈退缩程度，以毫米作为单位；
4)六宫格记录每个牙齿六个位点的探诊深度，如果有探诊出血就会把位点用红笔圈一下；
5)罗马数字（I, II, III) 记录松动度评级。根分叉程度用三角形表示，例如颊侧根分叉可探<3mm，就用空心三角形；如果是深的根分叉病变(>=3mm)就会用实心三角形去标注。
最后计算
BOP (bleeding of probing)百分比=（出血位点数／总位点数）%
关于影像学（radiography）检查，首先说明一下，所有到我们手上的ODTP患者都是在筛选的时候拍过全景片（OPG, oral panoramic radiograph）的，根据英国牙周协会最新的要求，BPE (basic periodontal examination)得分在3以上的部位都需要加拍根尖片(periapical)，我们会用胶片晒出来存档。国内目前大部分私诊都是数码片，其实并不利于存档和对比。特别是很多医生倾向拍CBCT，而不是根尖片，一来操作复杂、无法对比；二来对患者会有不必要的辐射。标准规范的临床检查结合根尖片，对一个临床诊断是是充分且必要的（sensitivity and specificity)。
补充BPE的相关内容【1】：
BPE作为一个牙周情况的筛查工具，对于初诊病人是非常实用的，可以辅助治疗决策。这一般由全科医生记录，然后进一步转诊到专科医师处。总结说来，BPE的目的：
1. 了解患者牙周状况，评估是否需要长期维护
2. 简单评估牙周炎，是否需要牙周手术
BPE使用方法：
检查每一颗牙齿或种植牙；推荐使用尖端渐窄的牙周探针；至少每颗牙齿／种植体检查2个位点（例如，近颊和远颊）；探诊力度较轻（例如0.2N）；全口牙列分为6个象限，记录下BPE分数（最高分）。
0=牙周袋(PPD, periodontal pocket depth)<=3mm, BOP-(bleeding of probing),没有牙结石或悬突
1=PPD<=3mm, BOP+,没有牙结石或悬突
2= PPD<=3mm, BOP+,有龈上和／或龈下牙结石和／或悬突
3= PPD>3mm,但<5mm, BOP+,
4= PPD>5mm
*根分叉病变
3.临床诊断（Diagnosis)
根据Armitage 1999年【2】的分类，我们主要给出两大类的诊断：慢性牙周炎(Chronic periodontitis)或侵袭性牙周炎(Aggressive periodontitis)。有时候，一些类似侵袭性的病例比较模棱两可，但是治疗计划并不会相差太多。那么如何记录诊断呢，一般会在后面括号加上两个定语：
1)程度：分为轻度(mild), 中度(moderate)和重度(severe)；
2)范围：广泛性(generalized)还是局限性(localized)
例如，慢性牙周炎（广泛性，重度）。其他非牙周相关的诊断，在之后依次列出。
4.治疗目标（Treatment goals)
你可能对这个概念并不陌生。但我第一次被老师问这个问题的时候是愣住了。我以前的理解是牙周病是没有“治愈”这一说的，我们做的一切都只是控制疾病的进展。但这里有一个“个体差异性”的概念应该在牙周病治疗中一以贯之，由于不同患者基础水平(baseline)的严重程度，以及不同的风险因素（我们找一期专门讨论），每个患者在一开始制定的最终治疗目标可能就不相同。 一般说来，对于牙周病患者，我们的目标是：改善个人口腔卫生；尝试遏制附着丧失和控制疾病进展；试着最大程度保留余留牙（初次判断为需要拔除的牙齿除外）；恢复咀嚼功能；保障终生的口腔健康。可以看出，最后一条“保障终生的口腔健康”乃是终极目标。这一章也有许多方面可以细谈，欢迎大家留言，说说你的观点。
5.治疗计划 (Treatment planning)
这个我们在之前的推送里也有提及，大家可以在历史消息里查找【牙周炎序列治疗】。有一些名词不太一样，但整体理念是一致的。
主要分为四个阶段：
1）全身干预阶段，或系统性阶段（systemic phase）
最经常被大家无视。 如果患者的糖尿病控制不好，我们一定要强烈建议他／她配合专科医生控制好糖尿病；针对重度吸烟者，要求患者努力戒烟，如果是顽固的吸烟者，需要在治疗开始之前充分沟通，“打好预防针”，因为重度吸烟者无论是牙周非手术治疗还是手术治疗，效果都会大打折扣。
2）基础治疗阶段(fundamental phase)
我们经常说的“牙周基础治疗”到底是什么呢，可能大家脑海中想到的就是“刮治”，对应英文的debridement。单纯的这样理解是不全面的，第一步是口腔卫生宣教(oral hygiene instruction)。说起来很简单，但是并不是每个医生都会面对面手把手的做这些看似“简单”的工作。在菲腊牙科医院，我们会让患者自己手拿镜子，手把手的教刷牙，再指导牙缝刷的使用，单头牙刷的使用，让患者在医生面前把每个动作做到位，才算一次合格的口腔卫生指导。如果患者的菌斑控制本身都成问题，那么我们即使开始治疗，菌斑很快又会再堆积出来，完全失去了治疗的意义。
这一阶段的active treatment，就是大家熟悉的“刮治”，目前国际上通用的更新叫法是“scaling and root surface debridement (洁治和根面清创)”，目的就是以较小的对软组织和牙骨质的伤害为前提，去除根面上牙结石。此外，拔除没有治疗价值的患牙； 根管治疗，龋齿充填等等都需要在这个阶段完成。以最后一次根面清创时间为基础，一般两到三个月后，进行再评估。
3）修复阶段或纠正阶段(corrective phase)
在基础治疗后我们进行再评估，包括测量牙周袋深度和牙龈退缩量等。结合患者的全身因素，口腔卫生，以及局部位点的牙周袋深度，解剖形态和X-ray， 决定需要牙周手术治疗的部位。
一般来说，单纯的翻瓣手术(access flap)在术后三个月会再次探查，如果是再生手术(regenerative surgery)，通常建议六个月后探查，有些大牛甚至建议一年或以上。在没有剩余牙周袋超过5毫米的基础上，如果患者能持续维持良好的口腔卫生，我们才开始进行修复，例如固定桥或者种植体支持式的固定修复。
4）维持阶段（maintenance phase）
一头一尾往往是最容易被忽视的，和systematic phase一样，很多医生在临床操作上往往只提供积极性治疗 (active treatment)。
我们会在做ODTP的第一天就和患者强调维持性治疗的重要性，要他们明白牙周病需要终生呵护。在修复阶段完成后，必须严格的依照患者系统性因素和局部因素，量体裁衣的给每一个患者制定一个维持时间表，例如3个月或者6个月一次的定期复查。每次复查时，需要再次记录全口牙周检查表，如有异常，需要及时做出处理。
牙周病患者接诊的大概步骤就是如此，在整个治疗过程中，我觉得和患者的沟通是最重要的，特别是对于吸烟者，或者口腔卫生不佳的患者，需要花很多时间和精力做motivation，因为牙周病控制的成不成功，患者本身的因素非常关键，让他们在一开始了解合作的必要性，才可能获得我们治疗成功的最大化。
最后，谢谢大家的耐心阅读，期待你们留言，也告诉我你们想要了解的内容，我会尽力回答每一个问题。
来源：刘凡
