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牙周手术的目的
暴露病变区，直视下清除牙石
基础治疗后袋深仍>=5mm，且探诊出血，有炎症
根分叉区不易刮净者
矫正软硬组织的缺陷，建立接近生理的外形，使便于菌斑控制
骨修整、增生牙龈的修整成形、截根
促进组织再生，建立新附着
植骨术、引导性组织再生术
恢复美观和功能需要
裸露根面的覆盖、增宽附着龈
改变系带位置、牙冠延长术
牙周手术的基本原则
正确选择手术时机及适应症
时机：牙周基础治疗后1～3个月
适应症：
刮治后牙周袋≥5mm，且探诊出血
后牙Ⅱ°、Ⅲ°根分叉病变
牙槽骨外形不规则、骨袋等
龈退缩等软组织缺陷、临床冠短等
重视术前准备和术后处理
术前：牙周基础治疗
患者掌握控制菌斑的方法
了解患者全身健康状况有无禁忌症
必要的化验检查（血小板等）
术后：用含漱剂等，避免感染、利于愈合
牙周手术的基本原则
无菌观念
无痛操作
牙周塞治剂的应用
牙周手术禁忌症
凡不能进行外科手术的全身疾病患者
如：半年内急性发作的心脏病患者
风湿性心脏病患者
病情未控制的糖尿病患者
菌斑控制不佳者
局部炎症和病因未消除者
牙周手术种类
切除性手术（resective)
基本思想：切除病变的牙龈和“坏死”的牙槽骨，使牙周袋消失
牙龈切除术及牙龈成形术
重建性手术(reconstructive)
手术主要目标：使牙周袋变浅，使牙龈和牙槽骨重建生理外形，有利于菌斑控制
改良Widman翻瓣术
再生性手术（regenerative)
手术最终目标：牙周附着装置的再生
引导性牙周组织再生术
其它：膜龈手术、利于修复的手术等
牙龈切除术 GINGIVECTOMY
简称龈切术
是切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态的手术方法
1884年 Robicsek首次提出
1951年 Goldman改进，目前仍应用此法
龈切术的适应症
基础治疗后牙龈仍肥大增生
后牙浅或中等深度骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈有足够宽度者
位置基本正常的智齿，冠周龈片影响自洁者
骨上袋的慢性牙周脓肿
非适应症
未经基础治疗，牙周炎症未消除者
袋底超过膜龈联合的深牙周袋
牙槽骨缺损及形态不佳，需行骨手术者
前牙牙周袋切除后会导致牙根外露者
浅牙周袋但附着龈过窄者
龈切术手术方法及步骤
麻醉及消毒
标记袋底及切口线位置
切口线位于袋底连线根方2mm
切除牙龈：外斜切口
刀刃与牙长轴呈45度角
切入直达袋底处
龈乳头的切除
清创：清除牙石及肉芽组织
修整牙龈外形:形成牙龈的生理外形
清洗及压迫止血
放置牙周塞治剂
塞治剂的作用：止血、止痛、保护伤口、防止感染、固定软组织等
术后注意事项
术后术区暂不刷牙，用0.12%氯己定含漱。
不用患侧咀嚼，防止塞治剂脱落及伤口出血。
龈切术术后愈合
组织学：真正完全需5-6周愈合
上皮：5-7天基本覆盖创面
2-3周完成角化
结缔组织
结合上皮：4-5周形成新的结合上皮
临床上：术后2周牙龈外观正常，建立正常的龈沟
牙龈成形术 GINGIVOPLASTY
对因牙龈病变所致的形态异常进行修整，达到重建牙龈正常生理外形，建立良好的口腔卫生环境。
用牙龈切除术的方法对牙龈外形进行修整。
翻瓣术 FIAP SURGERY
通过手术方法翻开牙龈组织瓣，在暴露情况下彻底清除根面牙石、病变牙骨质及感染的袋壁组织和肉芽组织，然后将软组织瓣复位缝合，从而达到消除牙周袋或使牙周袋变浅、促进骨修复的目的
目前应用最广泛的手术
1918年Widman首次提出
1974年Ramjford等提出改良Widman翻瓣术(modified Widman fiap surgery)
翻瓣术适应症
基础治疗后牙周袋仍³5mm，并有探诊后出血者
牙周袋形态复杂范围广泛，基础治疗不能彻底清除炎性组织者
根分叉病变、畸形舌侧沟等处深牙周袋
袋底超过膜龈联合不宜做龈切术者
其它手术的基础：
有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨者
牙周牙髓联合病变者及需做截根术者
非适应症
牙周炎症较重，溢脓及出血症状明显，未经基础治疗控制炎症者
牙周袋不深者
全身性疾病病情未控制者
手术步骤
（以改良Widman翻瓣术为例）
麻醉及常规消毒铺巾
切口：内斜切口（internal bevel incision)、沟内切口、牙间水平切口
翻瓣
刮治及根面平整
软组织瓣复位
缝合
压迫、止血
牙周塞治
瓣的设计原则：切口
内斜切口（internal bevel incision）：
优点：
.将袋内壁上皮和炎症组织切除
可根据袋深度及美观要求选择切口位置
保留了附着龈
龈瓣薄而易贴附牙面和骨面，愈合快,
痛苦小, 愈合后牙龈外形良好
沟内切口
纵切口：松弛切口
瓣的设计原则：全厚瓣与半厚瓣
全厚瓣（full thickness flap）
全厚度龈瓣及粘骨膜瓣，
用于常规牙周翻瓣术
半厚瓣（patial-thickness flap)
适用于膜龈手术，防止骨直接暴露
要求：牙龈需有足够的厚度
操作者需有一定手术技术
幻灯片24
瓣的设计原则：瓣复位位置
根据不同目的，复位于不同位置
原位复位瓣（undisplaced flap)
根向复位瓣 (apically replaced flap)
冠向复位瓣(cronal flap)
改良Widman翻瓣术
特点：
内斜切口能彻底切除袋内壁上皮及炎症组织
翻瓣仅达牙槽骨顶端处，不作骨修整，龈瓣复位时将邻面牙槽骨覆盖，不暴露骨质。
手术结束时，健康的牙龈结缔组织能与牙面紧密贴合，有利于愈合
适用于：中等或深牙周袋，不需做骨成形者
根向复位瓣术
特点：
切口时尽量保留牙龈组织
必做纵切口，并超过膜龈联合
龈瓣复位至刚刚覆盖于骨嵴顶处
正确选用缝合法及塞治剂应用，
以保证龈瓣固定而不向冠方移位
适用于：袋底超过膜龈联合的深袋
根分叉区牙周袋
牙周骨手术(PERIODONTAL OSSEOUS SURGERY)
用手术方法修整病变牙槽骨，使之恢复正常的形态和生理功能
骨成形术（osteoplasty)
在术中去除无支持作用的骨，修整骨形态
骨切除术（osteoectomy）
在术中去除部分因病变而改形的、对牙齿仍有支持作用的牙槽骨，为使骨外形恢复至正常形态，骨嵴高度稍有降低。
骨成形术和骨切除术的适应症
牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状
浅的一壁骨袋、宽而浅的二壁骨袋，难以有新骨修复者
邻面凹坑状吸收，骨再生可能性较小者
在倾斜牙倾斜侧窄而深的骨下袋
根分叉病变区的根间骨缘，失去根间纵沟外形者
“反波浪形”牙槽边缘
植骨术 BONE GRAFTS
采用骨或骨替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的手术方法
目的是恢复牙槽骨的解剖形态，促进牙周软硬组织的生物性结合，形成新附着，并发挥其正常生理功能
植骨术的适应症
二壁或三壁骨下袋，
三壁骨袋效果最好
2度根分叉病变
植骨材料
自体骨：取自口腔内（上颌结节、拔牙创口、牙周骨手术中切除的骨等）或取自身体其他部位（髂骨等）
异体骨：来自不同的个体，新鲜松质骨和骨髓，或灭菌的松质骨、骨髓、或冻干骨等。需特殊处理，消除抗原性。目前国外有商品化的冻干骨和脱矿冻干骨
异种骨：来自不同物种的骨，经过化学处理、灭菌、冻干处理等（小牛冻干骨等）。也有经过处理，去除能引起反应的有机质，保留无机质骨架结构，作为植骨材料（Bio-OSS）
骨替代材料：人工合成的材料（羟基磷灰石、磷酸三钙、生物活性玻璃等）
植骨术的手术方法
麻醉消毒
手术切口
翻瓣、清创、根面平整和（根面处理）
供骨区取骨
填入植骨材料
软组织瓣复位，严密覆盖植骨区
缝合
牙周塞治
引导性牙周组织再生术 GUIDED TISSUE REGENERATION
采用生物相容性的屏障膜，阻止龈瓣上的牙龈上皮及牙龈结缔组织与根面接触，引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面，分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，形成新的牙骨质、牙槽骨，并有新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新附着，这种手术方法称为引导性牙周组织再生术（简称GTR）
原理
牙周手术后愈合过程中，有四种不同来源的组织参与，互相竞争占据根面，从而形成不同的愈合：
牙龈上皮——生长速度最快，首先占据根面，形成长结合上皮（long junctional epithelium)愈合
牙龈结缔组织——生长速度次于牙龈上皮，若其首先附着根面，会导致牙根吸收
牙槽骨组织——生长速度最慢，若来源于此的组织首先占据根面，会形成骨固连
牙周膜——生长速度慢于牙龈上皮及结缔组织，牙周膜来源的组织首先占据根面，能产生新的牙骨质和牙槽骨，并有牙周膜纤维埋入其中，即形成新生的牙周组织，形成新附着性愈合
新附着与再附着
新附着(New attachment)：是通过牙周组织主要是牙周膜中的前体细胞分化和再生，在原来暴露于牙周袋内的牙根面上，重新有牙骨质形成，其中埋入新形成的牙周膜纤维，其另一端与新生的牙槽骨相连，结合上皮附着的位置也比手术前更向冠方，由此形成新的有功能的牙周支持组织。
再附着(Re-attachment)：指原来正常的牙周附着结构被急性破坏后，在短期内由原来的胶原纤维重新与没有病变的牙骨质及牙槽骨连接。例如翻瓣术中将患牙邻近的牙周组织剥离后的重新愈合。
原理
GTR是在翻瓣术中，采用生物相容性的屏障膜，隔离龈瓣与牙根面的接触，防止生长较快的牙龈上皮及结缔组织首先占据根面，并在膜与根面之间形成一定间隙，引导牙周膜来源的细胞向冠方生长，占据根面，从而形成新附着性愈合
生物相容性膜材料
不可吸收性材料：聚四氟乙烯
可吸收性材料：胶原膜等
GTR适应症
骨下袋：三壁和二壁骨下袋效果最好
Ⅱ度根分叉病变
涉及不同牙面的牙槽骨缺损
GTR非适应症
口腔卫生不良者
吸烟者的愈合效果较差
口腔内其余牙的牙周组织未经治疗和控制
作者简介：
欧阳翔英，女，主任医师，教授，博士生导师，牙周科副主任。1983年毕业于北京医学院，并工作于北京医学院口腔医院（北京大学口腔医学院以前名称）。1990年获北京医科大学口腔医学院医学硕士学位，2003年获北京大学口腔医学院医学博士学位。1996年10月至1997年1月在香港大学牙医学院作访问学者，随后赴瑞士伯尔尼大学牙医学院作访问学者一年。2003年赴日本九州大学齿学部任客座教授，进行合作研究。历任北京医科大学口腔医学院牙周科医师、主治医师、副教授、副主任医师、主任医师、教授，硕士研究生导师。现任北京大学口腔医学院教授（2001年起）、主任医师（1999年），博士生导师，牙周科副主任，兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会常委，为亚太牙周病学协会（APSP）会员和国际牙科研究会(IADR)会员。目前兼任中华老年口腔医学杂志、上海口腔医学杂志、中国口腔医学继续教育杂志编委。
