【牙位异常】牙位异常时的牙周外科处理-牙根接近
牙缝中的牙周组织是牙周病的起始部位之一，要注意时刻保持清洁。这个部位位于接触点正下方，被称为龈谷，覆盖着未角化的上皮组织，很容易遭受细菌性菌斑侵袭。
这个部位的牙体接近和牙根接近会使清洁变得困难，容易滞留菌斑。另外，牙体周围的牙槽骨，牙周膜，牙龈组织会因为牙缝过于狭窄而无法得到足够的血液供给，使得对抗外部刺激的防御机能难以运作。最终变得容易患上龋病和牙周疾病。
而且牙根接近的部位本身牙槽骨厚度就不足，一旦发生牙周病，就会使原本就稀少的骨组织急速丧失。
因此要通过积极治疗，使牙根接近恢复正常或是能够维持牙周组织的状态。
牙周治疗和正畸治疗的关联性
正畸治疗和牙周治疗的最终目标是改善口腔功能和美观性，并且长期维持治疗效果。因此，为成年患者进行正畸时必须将之前列举的问题也列入考虑范围之内，在实施治疗的同时还要避免引起牙周组织问题。
另外，为了让治疗后的牙列长期保持在稳定状态，正畸治疗结束后也要进行适当的牙周治疗。
接下来，我们将简单比较一下牙周治疗的目的与正畸治疗的目的。
那么，牙根接近演变为何种状态才会出现问题，成为临床上的治疗对象呢？虽然我们很难通过具体的数值判定这一问题，但通常情况下可以按下述内容进行检查，以此判断牙根接近是否到了需要接受治疗的地步。
[牙根接近具体数值是多少毫米呢？]
·刮治器和牙缝清洁工具（牙缝刷，
STIM-U-DENT等）能否顺利伸入牙缝
·牙齿的部位。与前牙区相比，磨牙区的牙缝间隙更宽（也就是说更容易发生牙根接近问题）。
一般来说，前牙部的牙缝在0.5~1.0mm，磨牙区牙缝在1.0~2.0mm之间时，在临床上属于正常范围。但是，这个数值会由于美观方面原因，余留牙的状态以及个体偏差等原因而发生变化。
牙根接近有下述四种治疗方法。
[牙根接近的治疗方法]
·正畸法
·牙整形术（一般与牙周外科疗法配合使用）
·拔牙
·牙根切除
以下对各种方法进行详细的说明。
[正畸方法治疗牙根接近]
有足够的支持骨组织，且颌部有足够空间使牙体移动时，可以通过L.O.T（Limited Orthodontic Treatment：局限性正畸治疗）来解决牙根接近的问题。比起使用修复体的治疗，只依靠天然牙列进行治疗有着很多优点。
▲图4
有充分的支持骨组织残留，并且有空间使牙体移动时，可以通过正畸治疗来解决牙根接近的问题。但如果牙根接近发生在下颌前牙部位时，由于唇舌侧的骨组织较薄，必须要注意由于正畸治疗而造成的附着龈宽度和厚度的变化。
下述病例包含了牙根接近等诸多问题，我们对其进行了正畸、牙周外科处理、修复处理等。
病例1
针对牙列不齐以及牙周组织的各种问题，进行了包括正畸、牙周外科、修复等一系列治疗的病例
▲图5-1，2
▲图5-1 左下5舌侧移位，颊系带高位附着，附着龈不足，口腔前庭狭小，左下6根分叉病变，左下7扩散性骨组织吸收深达根尖部等，存在非常多的问题。
▲图5-2 确认左下7骨组织吸收深达根尖部，初期治疗时拔除。将左下7拔除后的X光片。
▲图5-3，4
▲图5-3 开始正畸治疗时的侧方照。预计使左下6向远中、左下5向颊侧方向移动。
▲图5-4 在左下4~右下3的舌侧种植支抗，并用金属网增加强度。
▲图5-5，6
▲图5-5 正畸治疗结束后，佩戴临时修复体以使牙列保持稳定。
▲图5-6 较深的牙周袋，正畸治疗后留有骨组织高低差，左下6根分叉病变，附着龈不足等问题，采取骨外科处理与FGG并用的手法进行治疗。左下6进行牙根分割处理。
▲图5-7，8
▲图5-7 牙周外科处理后，使用临时修复体将进行了牙根分割处理的左下6两根分离，为了提高根间的清洁性，使远中根朝远中方向倾斜。
▲图5-8 配戴最终修复体后的侧面照。获得了足够的附着龈。
▲图5-9，10
▲图5-9 配戴修复体9年后的状态。探诊值保持在2mm左右且没有出血。
▲图5-10 同时期X光片。骨组织平坦。
[针对牙根接近的牙周外科处理--牙体成形]
牙根一般根尖侧较细，所以牙根接近会使根尖部分减少。进行牙周外科处理时，如果能够将骨组织切除一部分的话，就能通过骨组织切除和牙体成形来解决牙根接近的问题。
▲图6
如果可以在一定程度上削除骨组织的话，就可以通过牙体成形和骨外科处理来获得biologic width，并可以解决牙根接近的问题。
以下为使用骨外科（骨组织切除）和牙体成形治疗前牙牙根接近问题的病例。
病例2
使用牙体成形和骨外科处理治疗牙根接近的病例
▲图7-1
对上颌前牙进行初期治疗后的咬合面观。右上2，3存在炎症。
▲图7-2，3
▲图7-2 龈瓣剥离后，可以看到右上3近中侧沉积着大量牙结石。由于牙根接近而无法用刮匙除去
▲图7-3 牙周外科处理后的愈合期状态。右上2，3之间愈合形成了充分的角化龈。
[采用战略性拔牙解决牙根接近问题]
当单根牙的牙根接近时，最简单的解决方法就是拔牙。也就是通过拔除重叠严重的牙使骨组织基本恢复到正常邻牙水平，且易于清洁的状态。
但是，光靠拔牙就能解决问题的情况非常稀少，大部分情况下还需要进行局部正畸（L.O.T.）或者是修复处理等。
▲图8
同时存在牙根接近以及牙周病的问题时，需要从不同角度来讨论如何长期保留牙体的诊断。
病例3
通过战略性拔牙来对应牙根接近问题的病例
▲图9-1，2
▲图9-1 预定进行正畸治疗的患者，下颌磨牙区的右下6，7牙根接近，并在右下7远中存在垂直性骨组织缺损。对牙体状况、牙周组织、咬合情况进行诊断后制定出的治疗方案为：将右下6拔除，对右下7远中的骨组织缺失进行再生疗法。
▲图9-2 同部位X光片。右下6远中存在牙根接近，较深的骨组织缺损以及II度根分叉病变，所以将其拔除。
▲图9-3
拔牙后1周的状态。愈合后，预定进行正畸治疗稳定牙列。
[牙根接近时进行牙根切除]
当多根牙的其中1根牙根与邻牙接近时，需拔除接近邻牙的牙根。这样做不但能改善清洁状态，还能更加轻松地护理患牙及其邻牙。
▲图10
在磨牙区，存在牙根接近，但又不能进行正畸治疗时，可以将多根牙的接近牙根进行分割拔除。
病例4
在存在牙根接近和较深的垂直性骨组织缺失的磨牙区，进行牙半切除和骨组织移植以及GTR的病例
▲图11-1，2
▲图11-1,2 术前的X光片、右下6，7之间存在牙根接近，并存在10mm的牙周袋。
▲图11-3，4
▲图11-3,4 龈瓣剥离翻开的状态。右下6的远中牙根有较深的骨组织缺失,右下7的颊侧有II度根分叉病变和近远中侧有垂直型骨组织缺失。
▲图11-5
右下6进行牙半切除并将远中牙根拔除。右下5，7的骨组织缺损部位进行骨组织移植，以及在右下7进行GTR（wraparound）。
▲图11-6，7
▲图11-6 修复完全后6个月。
▲图11-7 术后4年4个月。
来源：医涯口腔教育
