游离端缺失末端基牙十大推荐铸造卡环
现在天朝到了一个让梦飞起来的十年，各行各业的牙医牙匠们也沐猴而冠粉墨登场跃跃欲试怀揣一个让种植飞起来让长江大桥再无限长起来的发财梦，但在屌丝牙医的心里，仍然对有独特魅力的RPD锲而不舍离弃。RPD的制作也绝对不是随便找个江湖郎中披上白大褂在路边集市上摆个摊在牙上拧个钢丝挂个钩子糊上块塑料血糊糊就能搞定的，明白人都知道水很深心怀敬畏，即使是经验丰富的修复科大夫也要思量斟酌一番。前有顾牙后无来者的游离端缺失（Kratochvic第二分类），无疑是RPD支架设计中最难的，内容牵扯到方方面面。就拿“远中牙合支托三臂卡环”来讲，识字的都知道它不适合游离端缺失末端基牙，因为只要是有关RPD的书不管它是为惠及15亿人口拯救480亿颗牙齿的将来牙医写的教材还是新瓶装旧酒如复印机似的个人专著都十年如一日日日照旧的说了“由于牙槽粘膜的可让性，游离端鞍基功能受荷时会下沉，而这种下沉量又与基牙的下沉量存在大约25倍的差异，因此，设计有远中牙合支托的传统铸造三臂卡环会以远中牙合支托为支点、以进入颊侧近中倒凹的卡臂尖为受力点对基牙产生Ⅰ类杠杆的慢性拔牙作用”，但真的是这样吗？朽木真的不可雕吗？
本文杂七杂八搜集整理的一些三脚猫边角料并掺杂一些个人杜撰，希望能让大家在享受磨牙劳累之遐数钱窃喜之余净下心来再次感受一下书中自有颜如玉书中自有黄金屋的别样快乐，顺便捎去我春意浓浓的问候，如果您能看完后再不吝赐教一二必将是我最大的荣幸。
如何避免或减小传统三臂卡慢性拔牙作用是各种游离端卡环设计的要点之一。处理措施无非以下几点：①增加卡臂尖的弹性，减小卡臂尖的“拔牙”力量，如使用与基牙接触面积小的杆式卡环臂，或使用弹性较高的锻丝冷弯卡臂；②前移牙合支托的位置，使用近中牙合支托，或邻牙牙合支托；③使用应力中断措施，减少游离鞍基负荷对基牙的传递，如使用分裂基托、回力卡环等；④减小功能状态时鞍基下牙槽粘膜的可让性，使用模型替换印模技术（Altered Cast Impression Technique）；⑤增加基托下牙槽嵴的支持作用，利用残根、种植体做覆盖，尽量加大基托覆盖范围等。
为了方便大家讨论，图片一一编号。
（一）RPI（上大学时，有个口味重爱好特殊的奇葩辅导员给它起了个中英混血的淫名，你懂得！）
游离端缺失末端基牙十大推荐铸造卡环/莒县万洁口腔
（图1，引自刘亮大夫，非常经典的Kennedy2类力学设计方案）
（图2，4颊侧的固位臂纯粹是多余）
在所有游离端基牙的卡环设计中，RPI无疑是最被推崇的。RPI的灵魂就是让游离端鞍基能“无障碍”的下沉，即鞍基受力时仅有合支托受力，其他附件均处于“脱岗”状态。若做不到这一点，其他都是狗屁。但RPI制作要求是非常苛刻的，若应用不当、制作不合理它与传统三臂卡一样亦有拔牙作用。①P:尽管邻面板有三种推荐方案，但邻面板的龈方与基牙接触部分在试支架时必须进行缓冲，使邻面板的龈方部分与基牙导平面脱离接触。因为，负荷时，邻面板会以近中牙合支托为圆心产生向近中、龈方的旋转下沉（图3）， 如不缓冲，旋转下沉时邻面板会受到基牙的抵触，如此就会以基牙远中面龈方某处为支点以近中合支托为受力点形成类似传统三臂卡的Ⅰ类杠杆作用，久而久之，基 牙远中邻面牙槽骨吸收，牙齿松动、脱落，“慢性拔牙”作用也即产生。本人是这样做的：用红色咬合纸嘱病人正中、侧方咬合，调磨，直至无印记。②I: 负荷时， I杆的运动轨迹也是以近中牙合支托为圆心产生向近中、龈方的旋转下沉。因此，基牙近中要有可供I杆旋转下沉的足够倒凹空间，而且， I杆的上端应距观测线0.25mm但绝不能越过此线（妨碍下沉）、远中缘不能越过颊轴嵴（妨碍向近中旋转）(图4)。③R:合支托的形状、与基牙关系教科书都有（但个人只同意新版教材提到的McCracken＜90°设计）。关键是连接近中合支托的小连接体，与邻牙应有一定的可供“摇摆”空间。否则负荷运动时与邻牙接触的小连接体会对邻牙施加推力导致其移位。
同样，尽管RPI是游离端缺失的首选，但它绝不是万能的，也不能无条件的生搬硬套。就拿国内修复教材来说，连RPD的最基本治疗程序“模型观测仪确定就位道及观测线类型-根据观测线选择卡环类型-画设计图-口腔预备”都没说清楚，这也就难怪靠此成才的“磨牙者”根本不知道术前模型观测为何物，更难怪国内大夫只知磨个窝取个模画个图扔给加工厂就了事。
设计RPI，基牙自身也要够资格：①基牙邻面有足够龈合向高度和宽度以供预备导平面，因此对于尖牙，个人观点并不适合RPI；②即使术前不观测模型，也应目测到基牙近中颊侧必须有形态合适、深度足够的可供I杆向近中、龈方旋转下沉的空间（倒凹）；如果基牙倒凹主要集中在远中，则会妨碍I杆旋转下沉,，此时，可用RPL或RPT，图5。③基牙不能过于近中倾斜，因为此时“趴在” 倾斜基牙上的邻面板（图6）根本就无法旋转下沉；此时可用组合卡环（远中合支托+冷弯颊侧卡臂+舌侧铸造对抗臂）；④当然，基牙也不能过于舌倾，因为此时颊侧观测线靠近龈缘几无可用倒凹，此时可用本文提到的对半卡环。⑤其他：如附着龈过窄（I杆无法伸展）、组织倒凹太大（食嵌）等，此时可用RPA。
图3
图4
图5
（图6）
（二）RPA
（图7，4颊侧的固位臂也是画蛇添足之作）
作为RPI的衍生物，RPA的设计也要满足“让游离端鞍基能无障碍下沉”这一理念。因此，RPA的R、P部分与RPI的设计要求完全相同，只是颊侧固位臂为圆形卡环（Aker卡环），因此A的设计也就是RPA的关键所在，要求：①仅A卡臂坚硬部分的上缘与观测线接触，切不可高出观测线（at，not above）；②仅尖端进入倒凹区。
（图8，引自RPA的发明者Charles M. Eliason, D.D.S., M.A.）
RPA卡环对基牙的要求：①R、P部分与RPI相同；②A：颊面观测线约在中1/3的位置，使近、远中均存在适量倒凹，且近中颊面倒凹至少0.25mm以放置卡臂尖。
（三）组合卡环
其组成特点是将冷弯缎丝卡环臂（Wrought wire，WW）与铸造支架相结合，取长补短，好比将玻璃离子与复合树脂联合应用的三明治技术。可以充分利用冷弯缎丝卡环弹性大有应力中断作用、横向固位力强、可进入较深的倒凹区、对基牙损伤小、美观舒适等优点。组合卡环应用非常广泛①RPA或RPI的颊侧固位臂②近中倾斜基牙③肯氏2类亚分类的第三个卡环的固位臂④传统铸造三臂卡、G型卡环、“改良应力中断卡环”、 对半卡环、RII的颊侧固位臂⑤术前不知观测线为几型⑥薄弱基牙等等。值得注意的是冷弯缎丝卡臂最好与支架直接结合，而非简单的埋在塑料基托内，因为金属和塑料的热膨胀系数不同时间久了会导致缎丝卡环应力疲劳失去弹性，结合方式可以用激光焊接也可支架蜡型包埋缎丝卡环铸造。
（图9，组合式三臂卡）
（图10-12，引自McCracken可摘局部义齿修复学 第11版，注意尖牙的卡环，国外许多牙医认为尖牙唇侧只能用锻丝卡环）
（图11，组合式RPA，本人非常推崇此设计方案，堪称完美之作）
（图12，组合式连续卡环）
（图13）
（四）近中合支托铸造三臂卡环（也有称之为G型卡环或改良RPA）
（引自A.Shifman,Z.Ben-Ur）
（图14）
（图14-15，总义齿与可摘局部义齿的设计）
（图16，位于支点线前面的4上的颊侧卡臂↘或使用弹性较大杆式卡环或使用弹性更大能进入较深倒凹的锻丝冷弯卡环，若用铸造圆形卡环则应仅轻微进入到凹或位于观测线之上）
（图17）
组成：远中邻面板、铸造近中合支托、舌侧铸造对抗臂、颊侧铸造Aker固位臂（当然也可用其他圆环形卡环，根据观测类型还可用I杆、L卡、T卡等杆式卡环）。与传统铸造远中合支托三臂卡环相比，其结构看似只是合支托位置的前移，其实不然：①远中邻面板、颊侧的Aker固位臂制作要求与RPA卡环完全一样，即不能妨碍鞍基的自由下沉；②对抗臂要粗一些、更坚固一些，最关键的是，同远中邻面一样，舌侧需要制备导平面尤其舌侧用舌面板时（图17）。没有舌侧导平面，它什么都不是。主要用于下颌前磨牙。优点：减少小连接体的数目，增加舒适感。
（五）“改良应力中断卡环”（也有把这称之为改良RPA）
（图18）
（图19）
（图20，若尖牙健康，位于支点线前端的5的颊侧卡臂或省掉或仅轻微进入倒凹或位于观测线之上。有游离端缺失时，联合卡环、延伸卡环的力学特点很复杂，本人一般不敢用，所以本文没把它们在列。）
所谓“改良应力中断卡环”，其实就是个山寨版的“四不像”，有些附件完全是多余的。但很多加工厂会这么做，即使你明确说要做个RPA或RPI，许多技师也会毫不犹豫做成这样，原因或许是出于舌侧对抗臂强度的不自信。国外也有许多牙医用，比如图18-19就是老外设计的。组成：铸造近中合支托+舌侧小连接体、舌侧铸造对抗臂、远中邻面板、颊侧铸造固位臂（根据观测类型可用圆环形卡环或杆式卡环，图20）。与“（三）近中合支托铸造三臂卡环”不同的是多了“近中舌侧小连接体”。相关附件制作要求同RPI、RPA、G型卡环。
（六）回力/反回力卡环
（图21，徐军，总义齿与可摘局部义齿的设计）
回力、改良回力卡环的区别在于合支托的位置不同，根据咬合情况或远中（回力）或近中（改良回力）或两者兼备（防食嵌）。其核心也是使用分裂基托，有应力中断的作用。
（七）对半卡环
（图22，徐军，总义齿与可摘局部义齿的设计）
（图23，相同的缺失牙位不同的设计，别具匠心）
主要用于舌倾的前磨牙或磨牙，用于游离端缺失的对半卡环的结构与传统用于孤立中间基牙上的相似，均由近远中合支托、铸造颊舌圆环形卡臂构成，区别在于颊侧卡臂应在观测线之上（事实上舌倾基牙的颊侧也无倒凹可进入），仅舌侧为固位臂。由于受力点（舌侧卡臂尖）与支点（远中合支托）距离很近，慢性拔牙力微不足道。值得注意的是，必须设置远中合支托，不然游离鞍基受荷时颊侧卡臂会形成支点。舌侧卡环也不能改为舌面板。
（八）RII
（思考灵感来自鬼才李望松，拜谢）
（图24）
（图25，棒子的）
是专门为近中游离端缺失时远中磨牙尤其是孤立的上颌磨牙设计的。临床经常遇见只剩最后二三个磨牙的近中游离端缺失情况，这时如何用卡环，三臂卡？圈卡？倒置三臂卡？RPI？组合卡？这个问题在我脑里萦绕纠缠了很久，一个偶然的机会看到李望松的博客（图24），虽说原图不是为游离端设计的，但是卡环设计别具匠心，眼前一亮啊，赶紧查了查国外文献，我晕，居然已经有名有姓的常规使用好多年了，就连韩国棒子也早已正儿八经把它编进了教科书。组成包括近中合支托、近中邻面板、颊侧I杆、舌侧I杆，均为铸造。颊侧I杆位于颊面远中，进入倒凹0.25mm起固位作用；舌侧I杆要粗壮坚硬一些，位于远舌轴角处，为对抗臂。颊侧亦可用其他设计，如用圆环形卡臂的RAI：
（图26）
舌侧I杆也可变换如下：
（图27，引自李望松）
（九）倒置三臂卡环+分裂基托（近中合支托三臂卡环）
（图28，老外的作品）
其核心就是使用近中合支托使支点前移、使用分裂基托，有应力中断的作用。尽管也会产生Ⅰ类杠杆作用有使基牙近中移位的分力，但近中邻牙可作支持予以抵销。远中邻面可以加邻面板可防食嵌，但不应与卡环臂相连。个人很不喜欢隙卡，我觉它有分牙副作用，多年之后，你会发现基牙有脱卡现象。
（十）三臂卡环
即最被诟病的传统三臂卡，其实只要制作合理未必不能用：卡臂尖不进入倒凹仅起稳定支持而无固位作用慢性拔牙作用也就随之消失。固位用其他方式如摩擦力、制锁状态获得。
[参考书]
游离端缺失末端基牙十大推荐铸造卡环/莒县万洁口腔
编后语，RPD的设计精髓在于具体情况具体分析因人而异，熟读临摹设计图谱虽有宜青年牙医的快速成长但一味生搬硬套按图索骥的照抄是万万不可取的，系统扎实敦厚的理论学习良好的医患沟通心领神会默契的医技交流与合作合理科学循序渐进的治疗程序都是成功制作一副合格的RPD所必需的。
来源：口腔诊所牙科展会
