一、医院感染管理制度
（一）成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由主管医疗工作的副院长担任。
（二）医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
（三）各科室成立由科主任担任组长的医院感染管理小组，在医院感染管理科的指导下，负责本科室的医院感染管理工作。
（四）医院感染管理科定期深入各科室，督促检查医院感染管理工作。
（五）各科室医院感染管理小组根据相关法律法规、规章制度负责本科室医院感染管理工作，发现问题及时向医院感染管理科报告并积极改进工作。
二、医院感染管理委员会职责
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（三）研究并确定全院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（四）研究并确定全院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（五）研究并制定全院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（七）根据全院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
三、医院感染管理科科长职责
（一）每月进行一次全院性督导检查，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。
（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。
（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
（八）对全体医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
（十二）完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。
四、医院感染管理科工作人员职责
（一）每月月底前，查阅当月出院病历，对上报的医院感染病例进行核实，对漏报病例要求相关人员进行补报，对填报不正确的给予纠正。分别统计全院和各科室医院感染发生率、漏报率及各系统、各部位感染率，上报医院领导，下发至相关科室。
（二）每月月初，查阅当月在院病历，特别对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促各科室做好医院感染预防和控制工作。
（三）每周检查一次供应室的高压灭菌工作，每月对全院重点科室和重点部门消毒、灭菌效果进行监测，对其它科室进行轮流抽样监测。消毒、灭菌效果监测合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床及有关部门使用。做好相关记录，按期存档。
（四）每月对全院各相关科室环境卫生学包括空气、物体表面和医护人员手进行进行采样和细菌培养，做好相关记录。协调好检验科培养皿的供应工作。
（五）每月一次检查全院各科室的空气消毒记录及紫外线灯保养情况。每半年监测一次紫外线灯的强度，做好检测记录。
（六）检查污水处理工作，每日监测其余氯量，每月做好粪大肠杆菌培养，并做好相关登记。
（七）对一次性使用医疗用品的进货、使用、用后处理各环节进行监督，每季度进行一次抽查。
（八）每年两次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。
（九）每月对血透用水进行采样培养。
（十）每月对各种消毒液浓度进行抽样测试，发现问题，及时分析，积极整改。
（十一）收集相关资料，按季度写出书面分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。
五、医院感染管理其他部门及人员职责
（一）医务科
1.协助医院感染管理科组织医疗和医技科室人员进行有关预防、控制医院感染知识的培训、考试、考核。
2.监督、指导医师和医技人员认真执行医院感染管理制度。
3.发生医院感染流行或爆发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作，根据需要进行医师人员调配，组织好对病人的治疗和善后处理工作。
（二）护理部
1.协助医院感染管理科组织全院护理人员进行有关预防、控制医院感染知识的培训、考试、考核。
2.监督、指导护理人员认真执行医院感染管理制度。
3.发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护理人员调配。
（三）总务科
1.负责组织全院医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。 2.按照有关规定组织污水的处理、排放工作。
3.按照《中华人民共和国食品卫生法》、《消毒管理办法》的有关要求，监督医院食堂的卫生管理工作。
4.按照医院感染管理要求，对洗衣房工作进行监督管理。
（四）药事管理部门
1.负责全院抗菌药物应用的管理工作，定期总结、分析和通报应用情况。 2.及时为临床提供抗菌药物信息。
3.督促临床医生严格遵守抗菌药物的应用原则，认真执行抗菌药物的管理制度。
（五）检验科
1.承担全院消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测工作。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3.发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。
（六）各科室医院感染管理小组
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染病例预防、控制、监测、登记、报告、会诊、讨论等管理制度，并组织实施。 2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5.督促本科室人员遵守无菌技术操作常规，执行消毒隔离制度。
6.做好对卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。
（七）临床医师
1.认真执行医院感染管理的各项规章制度。
2.严格遵守抗菌药物临床合理应用的基本原则，认真执行有关抗菌药物临床应用的规章制度。
3.学习、掌握医院感染诊断标准。
4.对可疑为医院感染的患者，及时进行病原学检查和药敏试验。 对确诊为医院感染的病例，积极治疗病人，查找感染原因，控制感染蔓延，如实登记，及时报告。 发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。 发现法定传染病患者，按《传染病防治法》的规定报告。
5.参加预防、控制医院感染知识的学习、培训。
6.严格遵守无菌技术操作常规，认真执行消毒隔离制度，正确进行各项技术操作，掌握自我保护知识。
六、医院感染病例监测及报告制度
（一）各临床科室要制定本科室医院感染病例监测、登记、报告等相关制度。建立相关档案、记录和登记本。全程监测，详细登记，及时报告。
（二）各临床科室必须对所有住院病人进行医院感染监测，掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制工作提供科学依据。
（三）医院感染病例由经治医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，医院感染病例病原微生物检测率≥50%。
（四）明确诊断后，经治医师应及时向科主任报告，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，报告医院感染管理科。及时书写病程记录，同时在病历首页上填写医院感染疾病名称。
（五）对疑似医院感染的病例，经治医师报告科主任，由科主任组织医院感染管理小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第四条的规定进行报告。
经医院感染管理小组讨论尚不能确定的，科主任亲自或委派副主任将该病员的全部资料及讨论结果上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定。
（六）医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。各科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。
（七）医院感染管理科每月对病例监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。
（八）经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。
1.发生5例（含）以上的医院感染暴发
2.由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；
3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
（九）发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，医院感染管理科在2小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报。
1.发生10例（含）以上的医院感染暴发事件； 2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
（十）医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
注：【1】医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源病例的现象。
七、医院感染知识培训制度
（一）医院感染管理科负责对全院医务人员进行有关法律、法规、规章、制度以及预防和控制医院感染知识的培训工作。
（二）医院感染管理科拟定培训计划，每年度请本院或上级医院的专家进行1-2次全院性有关医院感染知识的讲座。
（三）医院感染管理科每年组织全院医、护、药、技及其它相关人员进行1-2次相关知识考试，考试成绩列入年度考核项目，并且和晋级、晋职挂钩。
（四）医院感染管理委员会成员每季度参加一次相关知识的讨论、学习。
（五）医院感染管理科工作人员定期参加省、市有关部门组织的医院感染管理知识培训。每年组织重点科室人员参加医院感染继续教育和学术交流。
（六）医院感染管理科从相关报刊、杂志下载有关内容进行医院感染管理知识宣传。 （七）各科室定期组织学习无菌技术操作规范、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用基本原则及管理制度、消毒药械正确使用基本原则及管理制度等相关知识。
（八）对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，考试合格后方能上岗。
（九）医院感染管理科工作人员每年接受培训不少于15学时，其他医务人员每年不少于6学时。
八、医院感染突发事件应急预案
（一）医院感染管理委员会成员为医院感染突发事件处理领导小组成员。
（二）医院感染管理科为医院感染突发事件监测的常设机构。
（三）应急预案的启动由领导小组决定，重大举措由医院感染管理委员会会议集体决定。
（四）医院感染突发事件相关部门职责及具体措施
1.全院各科室出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科工作人员组织现场调查，加以确认。
2.医院感染管理科确认属于医院感染突发事件，应立即报告主管领导，并迅速通告所有领导小组成员启动应急预案。同时报告上级主管部门。
3.医院感染管理科负责组织进行流行病学调查。制定控制方案和措施，并负责指导各部门在消毒隔离措施中的技术规范。
4.医务科负责组织对病人的诊疗与抢救工作。
5.护理部负责组织传染源的隔离与污染物等用品的消毒处理工作。
6.总务科负责泄露污染源、医疗废物的消毒与处理工作，同时保障防护用品的供应。
7.药事管理部门和器械管理部门负责保障各类医疗药品及消毒药械的供应。
8.检验科负责可疑污染源和病原体的检测工作。
9.保卫科负责阻止污染物流失或高危传染源的恶意流动。
10.根据控制情况，由领导小组和相关部门负责人集体决定是否封闭某一区域（如病区暂停接收新病人等），重大举措应立即召开医院感染管理委员会会议集体决定。
11.经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。
（1）发生5例（含）以上的医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；
（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
12.发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，医院感染管理科在2小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报。
（1）发生10例（含）以上的医院感染暴发事件；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
13.医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
（五）医院感染突发事件控制措施
1.医院感染管理科负责制定和组织落实有关的控制措施：包括对病人的积极治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。
2.分析感染因素，对感染病人及周围人群进行详细的流行病学调查。
3.查找感染源，对感染病人、感染环境及物品、密切接触者、可疑传染源、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
4.证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病区历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。
5.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
6.医院感染管理科分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断,写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。
7.医院及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
8.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
九、医疗废物管理制度
（一）组织与管理
1.认真执行廊坊市《医疗卫生机构医疗废物暂行管理办法》有关规定。
2.医院成立医疗废物管理领导小组，全面领导全院医疗废物管理工作。领导小组成员由相关科室主任、护士长组成。
3.医院感染管理科具体负责监督指导全院医疗废物管理工作，对有关人员进行医疗废物分类、收集、运送、暂时贮存、应急处臵、个人防护等技术和法律法规等相关知识的培训。 4.各科室主任、护士长应严格遵照有关法律法规和规章制度，负责督促检查本科室每个产生单元的医疗废物管理工作。
5.总务科具体负责医疗废物的集中回收、运送、暂存、处臵工作。
（二）分类与收集
1.产生医疗废物的各科室按照相关规定，制定相应管理制度，指派专人或专班负责医疗废物的分类、收集、暂存、统计、交接工作。
2.每个医疗废物产生单元，收集贮存医疗废物的地点应与治疗的无菌区、清洁区分室隔离，不能分室的也要相对分区。各种医疗废物的容器及其存放处上方均要粘贴警示标识。 3.每个医疗废物产生单元必须贴有医疗废物分类收集及处臵的流程图或文字说明，配备必要的消毒药剂和器械。
4.每个医疗废物产生单元必须按照感染性、病理性、损伤性、药物性及化学性医疗废物进行分类，分臵于专用塑料袋或专用容器内。
5.医疗废物中的感染性的病原体培养基、人体标本（人体组织、器官、体液）菌种、毒种等高危险物，在产生地就地消毒处理后方可按照感染性医疗废弃物进行处理，化学消毒能达到要求者可用化学消毒，达不到要求者必须高压灭菌处理。
6.传染病人或者疑似传染病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照《疫源地消毒技术规范》的规定严格消毒，达标后方可排放；产生的医疗废物（包括其生活垃圾）应当双层包装，严格密封；医疗废物的包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装物。
感染性疾病科的留观病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物收集处臵。 7.损伤性废弃物放入利器盒中，可不再进行消毒。
（三）交接与运送
1.医疗废物产生单元产生的各种医疗废物至多每2天运送至暂存处。产生的损伤性医疗废物确实量小的科室，在保证损伤性医疗废物在利器盒中不会对人体及周围环境造成影响的前提下，可延长使用至该利器盒储存的利器达到容积的四分之三时再收集，利器盒不得重复使用。
2.医疗废物产生单元的医疗废物运走前必须填写医疗废物处臵三联单，三联单必须注明医疗废物产生的单位、负责人、产生日期、类别、数量及取走人签字。包装物封口处必须粘贴警示标签，标签上必须标注产生单位、负责人、分类、数量和日期。
3.医疗废物转运人员在每个医疗废物产生单元收集医疗废物时，必须检查其分类是否正确，包装物是否泄漏，是否粘贴警示标签，确认无误后在三联单收集人处签字接收。 4.运送医疗废物要避开就医高峰期，并按照规定的时间、路线运送到指定的暂存处，暂存处负责人在核对医疗废物的包装物无误时，在三联单上签字接收。
5.运送工具要密闭且要专用，每次运送工作结束后要及时对运送工具在指定地点清洁和消毒，运送过程如有渗漏和遗撒时，要及时上报、回收，并对遗漏处进行消毒处理。
（四）暂存与处臵
1.医院按照有关规定建立医疗废物暂存处，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。 2.暂存处各种医疗废物要分类存放并有标识，病理性的废物要具备防腐和低温保存设施。 3.医疗废物暂存处负责人员，接受医疗废物时，要核对医疗废物的包装物及数量，核对无误时，在三联单上签字接收。每天对收集到的医疗废弃物进行统计并填写《医疗废物产生日报表》，每月、每年要分别统计并填写《医疗废物产生月报表》和《医疗废物产生年报表》，将报表报医院感染管理科存档，相关资料保存三年。
4.暂存处要对门窗进行加固，防盗、防意外。
5.在实行全市医疗废物集中处臵之前，总务科负责对全院医疗废物进行无害化处理。 （五）培训与防护
1.全院各科室、各相关人员都要接受医院感染管理科组织的相关知识的培训。 2.各科室主任、护士长负责组织本科室人员相关知识的培训。
3.收集、运送、处臵医疗废物的工作人员必须做好个人防护，在运送过程中须穿戴防护手套、口罩、工作服、靴等防护用品；运送人员每年体检2次，必要时进行预防性免疫接种。
十、消毒、灭菌效果监测制度
（一）医院感染管理科每月对全院的消毒、灭菌效果进行监测并做好记录。
（二）检验科配合医院感染管理科做好消毒、灭菌效果监测工作。
（三）消毒、灭菌效果监测合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床及有关部门使用。
（四）接触完整皮肤、黏膜的医疗用品应消毒，消毒后的各种物品应每季度进行检测，细菌总数不高于20cfu/g或100cm2,不得检出致病微生物。
（五）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、破损黏膜的医疗用品必须无菌。灭菌后的各种物品应每月进行检测，不得检出任何微生物。
（六）血液净化系统必须每月进行检测，检测样品包括入、出透析器的透析液。透析器入口液的细菌总数不得超过200cfu/ml，透析器出口液的细菌总数不得超过2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
当疑有透析液污染或遇有严重感染病例时，应增加检测采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等；当检测结果超过规定值时，必须采取适当处理措施，复查合格后方可再使用。
十一、医疗环境卫生学监测制度
医院感染管理制度
（一）医院感染管理科每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
（二）检验科配合医院感染管理科做好环境卫生学监测工作。
（三）环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的卫生学监测。
（四）细菌菌落总数允许检出值见下表。
医院各类环境卫生学监测标准
环境类别范围标准
空气cfu/m3物体表面cfu/m2医护人员手cfu/m2
Ⅰ类洁净手术室≤10≤5≤5
Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室≤200≤5≤5
普通保护性隔离室、供应室、无菌区
烧伤病房、重症监护病房
Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室≤500≤10≤10
治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室
各类普通病房
Ⅳ类传染科及病房——≤15≤15
（五）致病性微生物
不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。
十二、液体化学消毒剂使用规范
（一）戊二醛
1.概述：戊二醛属灭菌剂，具有广谱、高效杀菌作用。对金属腐蚀性小，受有机物影响小等特点。经典的戊二醛常用灭菌浓度为2%。增效的复方戊二醛也可使用卫生行政机构批准使用的浓度。
2.适用范围:适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。
3.使用方法：
（1）灭菌处理：常用浸泡法。将清洗、晾干待灭菌处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖，浸泡10h后，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。
（2）消毒：用浸泡法，将清洗、晾干的待消毒处理医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖，一般20min～45min，取出后用灭菌水冲洗干净并擦干。
4.注意事项：
（1）戊二醛对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性，使用前应先加入0.5%亚硝酸钠防锈。 （2）使用过程中应加强戊二醛浓度检测。
（3）戊二醛对皮肤粘膜有刺激性，接触戊二醛溶液时应戴橡胶手套，防止溅入眼内或吸入体内。
（4）盛装戊二醛消毒液的容器应加盖，放于通风良好处。 （二）过氧乙酸
1.概述：过氧乙酸属灭菌剂，具有广谱、高效、低毒、对金属及织物有腐蚀性，受有机物影响大，稳定性差等特点。其浓度为16%～20%(W/V)。
2.适用范围:适用于耐腐蚀物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌。 3.使用方法
（1）消毒液配制：对二元包装的过氧乙酸，使用前按产品使用说明书要求将A、B两液混合。根据有效成份含量按稀释定律用去离子水将过氧乙酸稀释成所需浓度。
具体步骤是：
1）测定过氧乙酸原液的有效含量（C）；
2）确定欲配制过氧乙酸使用液的浓度(C＇)和ml数(V＇)； 3）计算所需过氧乙酸原液的ml数(V)，V=(V＇×C＇)/C； 4）计算所需灭菌蒸馏水的ml数(X)，X=V＇-V； 5）取过氧乙酸原液Vml，加入灭菌蒸馏水Xml后混匀。 （2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。
1）浸泡法：将待消毒的物品放入装有过氧乙酸的容器中，加盖。对一般污染物品的消毒，用0.05%(500mg/L)过氧乙酸溶液浸泡；对细菌芽孢污染物品的消毒用1%(10000mg/L)过氧乙酸浸泡5min，灭菌时，浸泡30min。然后，诊疗器材用无菌蒸馏水冲洗干净并擦干后使用。
2）擦拭法：对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有药物浓度和作用时间参见浸泡法。
3）喷洒法：对一般污染表面的消毒用0.2%～0.4%(2000mg/L～4000mg/L)过氧乙酸喷洒作用30min～60min。
4.注意事项：
（1）过氧乙酸不稳定，应贮存于通风阴凉处，用前应测定有效含量，原液浓度低于12%时禁止使用。
（2）稀释液临用前配制。
（3）配制溶液时，忌与碱或有机物相混合。
（4）过氧乙酸对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用。金属制品与织物经浸泡消毒后，即时用清水冲洗干净。
（5）使用浓溶液时，谨防溅入眼内或皮肤粘膜上，一旦溅上，即时用清水冲洗。 （6）消毒被血液、脓液等污染的物品时，需适当延长作用时间。
（三）过氧化氢
1.概述：过氧化氢属高效消毒剂，具有广谱、高效、速效、无毒、对金属及织物有腐蚀性，受有机物影响很大，纯品稳定性好，稀释液不稳定等特点。
2.适用范围:适用于丙烯酸树脂制成的外科埋植物，隐形眼镜、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水和空气等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。
3.使用方法
（1）消毒液配制：根据有效含量按稀释定律用去离子水将过氧化氢稀释成所需浓度。具体步骤按过氧乙酸的配制方法进行。
（2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭等。
1）浸泡法：将清洗、晾干的待消毒物品浸没于装有3%过氧化氢的容器中，加盖，浸泡30min。
2）擦拭法：对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。所有药物浓度和作用时间参见浸泡法。
3）其它方法:用1.0%～1.5%过氧化氢嗽口；用3%过氧化氢冲洗伤口；复方过氧化氢空气消毒剂喷雾等。
4.注意事项
1）过氧化氢应贮存于通风阴凉处，用前应测定有效含量。 2）稀释液不稳定，临用前配制。
3）配制溶液时，忌与还原剂、碱、碘化物、高锰酸钾等强氧化剂相混合。 4）过氧化氢对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用。
5）使用浓溶液时，谨防溅入眼内或皮肤粘膜上，一旦溅上，即时用清水冲洗。 6）消毒被血液、脓液等污染的物品时，需适当延长作用时间。
（四）含氯消毒剂
1.概述：含氯消毒剂属高效消毒剂，具有广谱、高效、低毒、有强烈的刺激性气味、对金属有腐蚀性、对织物有漂白作用，受有机物影响很大，消毒液不稳定等特点。常用的含氯消毒剂有：
（1）液氯，含氯量>99.5%(W/W)。
（2）漂白粉：含有效氯25%(W/W)。
（3）漂白粉精：含有效氯80%(W/W)。
（4）三合二，含有效氯56%(W/W)。
（5）次氯酸钠，工业制备的含有效氯10%(W/W)。
（6）二氯异氰尿酸钠，含有效氯60%(W/W)。
（7）三氯异氰尿酸，含有效氯85%～90%（W/W)。
（8）氯化磷酸三钠，含有效氯2.6%（W/W）。
2.适用范围:适用于餐(茶)具、环境、水、疫源地等消毒。
3.使用方法
（1）消毒液配制根据有效氯含量，用蒸馏水将含氯消毒剂配制成所需浓度溶液。
（2）使用方法：常用的消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等方法。
1）浸泡法。将待消毒的物品放入装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染的物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min以上；对经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液浸泡30min以上。
2）擦拭法。对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有药物浓度和作用时间参见浸泡法。
3）喷洒法。对一般污染的物品表面，用1000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用30min以上；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用60min以上。喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。
4）干粉消毒法。对排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入排泄物中，使含有效氯10000mg/L，略加搅拌后，作用2h～6h，对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2h后排放。
4.注意事项：
（1）粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。所需溶液应现配现用。
（2）配制漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩，手套。
（3）未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒；加防锈剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，并擦干后使用。
（4）对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。
（5）用于消毒餐具，应即时用清水冲洗。
（6）消毒时，若存在大量有机物时，应提高使用浓度或延长作用时间。
（7）用于污水消毒时，应根据污水中还原性物质含量适当增加浓度。
（五）乙醇
1.概述：乙醇属中效消毒剂，具有中效、速效、无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有机物影响很大，易挥发、不稳定等特点。其含量为95%(V/V)。
2.适用范围：适用于皮肤、环境表面及医疗器械的消毒等。
3.使用方法
（1）消毒液配制：根据有效含量按稀释定律用灭菌蒸馏水将乙醇稀释成所需浓度。具体步骤按过氧乙酸的配制方法进行。
（2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。
（1）浸泡法。将待消毒的物品放入装有乙醇溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染医疗器械等物品的消毒，用75%的乙醇溶液浸泡10min以上；个别对其它消毒剂过敏者，可用75%的乙醇溶液浸泡5min。
（2）擦拭法。对皮肤的消毒。用75%乙醇棉球擦拭。
（3）注意：乙醇易燃，忌明火；必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原材料配制消毒剂。
（六）碘伏
1.概述：碘伏属中效消毒剂，具有中效、速效、低毒，对皮肤粘膜无刺激并无黄染，对铜、铝、碳钢等二价金属有腐蚀性，受有机物影响很大，稳定性好等特点。
2.适用范围:适用于皮肤、粘膜等的消毒。 3.使用方法
（1）消毒液配制：根据有效碘含量用灭菌蒸馏水将碘伏稀释成所需浓度。 （2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、冲洗等方法。
（1）浸泡法。将清洗、晾干的待消毒物品浸没于装有碘伏溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效碘500mg/L的消毒液浸泡30min。
（2）擦拭法：对皮肤、粘膜用擦拭法消毒。消毒时，用浸有碘伏消毒液的无菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。对外科洗手用含有效碘2500mg/L～5000mg/L的消毒液擦拭作用3min。对于手术部位及注射部位的皮肤消毒，用含有效碘2500mg/L～5000mg/L的消毒液局部擦拭2遍，作用共2min；对口腔粘膜及创口粘膜创面消毒，用含有效碘500mg/L～1000mg/L的消毒液擦拭，作用3min～5min。注射部位消毒也可用市售碘伏棉签（含有效碘2000mg/L）擦拭，作用2min～3min。
（3）冲洗法。对阴道粘膜及伤口粘膜创面的消毒，用含有效碘250mg/L的消毒液冲洗3min～5min。
4.注意事项：
（1）碘伏应于阴凉处避光、防潮、密封保存。
（2）碘伏对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应金属制品的消毒。
（3）消毒时，若存在有机物，应提高药物浓度或延长消毒时间。
（4）避免与拮抗药物同用。
（七）季胺盐类消毒剂
1.概述：本类消毒剂包括单链季胺盐和双长链季胺盐两类，前者只能杀灭某些细菌繁殖体和亲脂病毒，属低效消毒剂，例如新洁尔灭；后者可杀灭多种微生物，包括细菌繁殖体，某些真菌和病毒。季胺盐类可与乙醇或异丙醇配成复方制剂，其杀菌效果明显增加。季胺盐类消毒剂的特点是对皮肤粘膜无刺激，毒性小，稳定性好，对消毒物品无损害等。
2.适用范围：皮肤粘膜消毒，环境物品消毒。
3.使用方法
（1）皮肤消毒：单链季胺盐消毒剂500mg/L～1000mg/L，皮肤擦拭或浸泡消毒，作用时间3min～5min，或用双链季胺盐500mg/L，擦拭或浸泡消毒，作用2min～5min。
（2）粘膜消毒：用500mg/L单链季胺盐作用3min～5min，或用双链季胺盐100mg/L～500mg/L，作用1min～3min。
（3）环境表面消毒：根据污染微生物的种类选择用双链还是用单链季胺盐消毒剂，一般用1000mg/L～2000mg/L，浸泡、擦拭或喷洒消毒，作用时间30min。
4.注意事项
（1）阴离子表面活性剂，例如肥皂，洗衣粉等对其消毒效果有影响，不宜合用。
（2）有机物对其消毒效果有影响，严重污染时应加大使用剂量或延长作用时间。
（3）近年来的研究发现，有些微生物对季胺盐类化合物有抗药作用，对有抗药性微生物消毒时，应加大剂量。
（八）二溴二甲基乙内酰脲（二溴海因）
1.概述：二溴海因是一种释放有效溴的消毒剂，可杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽孢、真菌和病毒。属高效、广谱消毒剂。
2.适用范围：可用于饮水、污水和游泳池水消毒、医疗卫生单位环境物体和诊疗用品消毒，餐具、茶具、水果、蔬菜消毒等。
3.使用方法
（1）消毒液的配制：加有助溶剂的国产二溴海因消毒剂有效溴含量50％，易溶于水，使用时可用去离子水配成消毒液，或将浓的二溴海因消毒液用去离子水配成所需浓度的消毒液。采用浸泡、擦拭或喷洒法消毒。
（2）浸泡法消毒：将洗净的待消毒物品浸没于消毒液内，加盖，作用至预定时间后取出。对一般污染物品。用250mg/L～500mg/L二溴海因，作用30min，对致病性芽孢菌污染物品，用1000mg/L～2000mg/L浓度，作用30min。
（3）擦拭法：对大件不能用浸泡法消毒的物品，可用擦拭法。消毒液浓度和作用时间参见浸泡法。
（4）喷洒法：对一般物品表面，用500mg/L～1000mg/L二溴海因，均匀喷洒，作用30min；对致病性芽孢和结核分枝杆菌污染的物品，用1000mg/L～2000mg/L浓度消毒液喷洒，作用60min。
（5）对水的消毒：消毒剂用去离子水溶解后，倒入消毒水中，用量为5mg/L～10mg/L，视水质污染情况而定。
4.注意事项
（1）消毒剂应于阴凉、干燥处密封保存。
（2）消毒液现用现配，并在有效期内用完。
（3）用于金属制品消毒时，可适当加入防锈剂亚硝酸钠。
（4）对餐具果蔬消毒后，应用净水冲洗。
（九）二氧化氯
1.概述：二氧化氯属高效消毒剂，具有广谱、高效、速效杀菌作用。对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用，消毒效果受有机物影响很大的特点，二氧化氯活化液和稀释液不稳定。
2.适用范围：适用于医疗卫生、食品加工、餐（茶）具、饮水及环境表面等消毒。 3.使用方法：
（1）消毒液配制：使用前，在二氧化氯稳定液中先加活化剂。根据有效含量按稀释定律，用去离子水将二氧化氯稀释成所需浓度。具体步骤按过氧乙酸的配制方法进行。
（2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等方法。
(1）浸泡法。将清洗、晾干的待消毒或灭菌物品浸没于装有二氧化氯溶液的容器中，加盖。 对细菌繁殖体污染物品的消毒，用100mg/L～250mg/L二氧化氯溶液浸泡30min； 对肝炎病毒和结核分枝杆菌污染物品的消毒，用500mg/L二氧化氯浸泡30min； 对细菌芽孢污染物品的消毒，用1000mg/L二氧化氯浸泡30min。
(2）擦拭法。对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有药物浓度和作用时间参见浸泡法。
(3）喷洒法。对一般污染的表面，用500mg/L二氧化氯均匀喷洒，作用30min；对肝炎病毒和结核杆菌污染的表面，用1000mg/L二氧化氯均匀喷洒，作用60min。
(4）饮水消毒法。在饮用水源水中加入5mg/L的二氧化氯，作用5min，使大肠杆菌数达到饮用水卫生标准。
4.注意事项：
（1）二氧化氯活化液不稳定，应现配现用。
（2）配制溶液时，忌与碱或有机物相混合。
（3）二氧化氯对金属有腐蚀性，金属制品经二氧化氯消毒后，应迅速用无菌蒸馏水冲洗干净并沥干。
（十）胍类消毒剂
1.概述：包括醋酸氯己定和葡萄糖酸氯己定和聚六亚甲基胍等。均属低效消毒剂，具有速效杀菌作用，对皮肤粘膜无刺激性、对金属和织物无腐蚀性，受有机物影响轻微，稳定性好等特点。
2.适用范围:适用于外科洗手消毒、手术部位皮肤消毒、粘膜消毒等。 3.使用方法
（1）消毒液配制：根据有效含量用灭菌蒸馏水将醋酸氯己定稀释成所需浓度。
（2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭和冲洗等方法。
(1）擦拭法。手术部位及注射部位的皮肤的消毒。用5000mg/L醋酸氯己定-乙醇(70%)溶液局部擦拭2遍，作用2min；对伤口创面消毒，用5000mg/L醋酸氯己定水溶液擦拭创面2遍～3遍，作用2min。外科洗手可用相同浓度和作用时间。
(2）冲洗法。对阴道、膀胱或伤口粘膜创面的消毒，用500mg/L～1000mg/L醋酸氯己定水溶液冲洗，至冲洗液变清为止。
4.注意事项
（1）勿与肥皂、洗衣粉等阴性离子表面活性剂混合使用或前后使用。
（2）冲洗消毒时，若创面脓液过多，应延长冲洗时间。
十三、紫外线灯使用规定
（一）室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。
（二）物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且达到足够的照射剂量。杀灭一般细菌繁殖体时，应使照射剂量达到10,000μW.s/cm2；杀灭
细菌芽孢时应达到100,000μW.s/cm2
；病毒对紫外线的抵抗力介于细菌繁殖体和芽胞之间；真菌孢子的抵抗力比细菌芽孢更强，有时需要照射到600,000μW.s/cm2，但一般致病性真菌对紫外线的抵抗力比细菌芽胞弱；在消毒的目标微生物不详时，照射剂量不应低于100,000μW.s/cm2。
（三）使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每两周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
（四）使用紫外线直接照射消毒时，人不得在室内。
（五）用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
（六）每次使用紫外线消毒灯，都要做好详细记录，每半年测定辐射强度一次，并做好记录。
（七）紫外线强度计至少一年标定一次。
（八）消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头臵于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥90μW/cm2为合格，使用中≥70μW/cm2为合格。
（九）医院感染管理科定期检查使用登记情况。
十四、消毒隔离管理总则
（一）一般原则
1.医务人员应着装整洁,在工作场所不配戴戒指、手镯、耳环、项链等，不留长指甲，不涂指甲油。
在接触病人的工作时必须穿工作服，戴工作帽。 进行无菌操作时必须戴口罩。
不得穿工作服进入餐厅，不得穿工作服到公共场所。
2.注射、采血时做到一人一针一带一巾一洗（擦）手。
3.医务人员手的卫生
（1）洗手时应用皂液和流动水将手洗净。
（2）每次接触病人前后都要洗手，肥皂应采用悬挂式放臵，擦手毛巾每日更换、消毒。
（3）戴手套接触病人或病人物品后，必须摘掉手套，洗手后才能接触工作用品。
（4）如果手被感染性材料污染，应使用有效消毒剂搓擦3min～5min后，用皂液和流动水洗净擦干后再进行各种操作。
（5）外科洗手应将指甲、双手、前臂等彻底洗干净后，再按程序作外科手消毒。
4.接触传染病人后手的消毒
（1）医务人员为特殊传染病人检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个病人应更换一付手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手。
（2）若双手直接为传染病人检查、治疗、护理之后，应将污染的双手使用有效消毒液揉搓消毒3min～5min后，再用皂液和流动水洗手。
（3）连续进行检查、治疗和护理病人时，每接触一个病人后都应抗菌皂液流动水洗手。或用快速手抗菌消毒剂搓擦3min～5min。
（4）接触污染物品、微生物实验室操作后手的消毒：医护人员接触污染源之前，应戴好一次性手套或乳胶手套，然后进行操作，操作后脱手套用皂液流动水洗净。如手直接接触污物者，操作后应将污染的双手使用有效消毒剂搓擦3min～5min，再用皂液流动水洗净。
（二）消毒隔离基本原则
1.接触完整皮肤、黏膜的医疗用品必须达到消毒要求。
2.进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
3.手术器械和用品灭菌前的准备
（1）非感染症病人使用后的手术器械应选用加酶洗涤剂浸泡擦洗去污。
（2）感染症病人使用过的手术器械应选用500mg-1000mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min（金属器械须加防锈剂）。
（3）气性坏疽、破伤风感染等应选用2000mg/L含氯消毒剂浸泡作用30min后进行常规清洗。
（4）清洗时，先用洗涤剂溶液浸泡擦洗，去除器械上的血垢等污染，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆卸，进行彻底刷洗，然后用流动水冲净，擦干或晾干，并尽快打包，以免再污染。
（5）清除污染前后的器械盛器和运送工具，必须严格区分，并有明显标志，不得混用。盛器和运送工具应每日清洗消毒，遇污染应立即清洗消毒。
4.耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。
5.不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。
6.器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。
7.更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
8.各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。
9.扎脉带用后清洁擦干，浸泡在500mg/L含氯消毒剂中30min或放入熏箱中熏蒸消毒，清洁干燥保存备用。一人一用一消毒。
10.治疗盘、离心器、微泵等每日清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周消毒一次。
11.泡镊桶、碘酒小瓶、酒精小瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存，泡镊桶4小时更换一次。
12.无菌物品包布必须用双层，棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。
13.无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包放入专用柜内，无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，霉季5天，过期、受潮、污染时应重新灭菌。一次性无菌物品必须臵于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放臵和使用，避免积压失效。
14.无菌物品必须与非无菌物品分开放臵，且有明显标志。
15.放臵敷料、棉球的储槽每日灭菌一次。
16.无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，减少走动，防止扬尘。
17.无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮住全部头发，口罩须盖住口鼻。使用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。
18.取无菌物时应使用无菌持物钳（镊）。无菌持物钳（镊）要垂直出入无菌罐，不可与无菌罐边口或内壁相碰。
19.进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规范。不可跨越无菌区，避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。
20.无菌物被意外污染或可疑被污染时应予更换并重新灭菌。
21.一次性无菌物品不能重复使用。
22.伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。
23.深静脉穿剌部位、静脉切开部位、气管切开部位，每日消毒更换敷料一次。
24.静脉输液导管24小时必须更换一次。
25.氧气湿化液用无菌蒸馏水，每日更换。
（三）空气、物表、地面的消毒
1.空气消毒
方法：紫外线灯、空气消毒机。
时间：治疗室、注射室、换药室每日两次；门诊诊室、各医技科室诊室每日一次；手术室、产房每次手术后消毒一次加每晚一次；放射科介入治疗室每日一次加每次进行治疗前一次；普通病房每周一次。每次时间＞30min。
2.物体表面 包括桌子、椅子、凳子、机器、仪器、设备、诊察床、床头柜、病历夹、门窗、水龙头、洗手池、便池、卫生间等。 方法：用清洁的湿抹布，每日1-2次擦拭各种用品的表面，保持清洁。当表面受到病原菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭作用30分钟，或用紫外线距污染物1m进行照射每次时间＞30min。
3.地面与墙面
（1）当地面无明显污染时，采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1～2次，清除地面的污秽和部分病原微生物。
（2）当地面受到病原菌污染时，通常采用含有效氯500mg/L含氯消毒剂消毒，作用30min，致病性芽孢菌污染用含有效氯或有效溴1000mg/L～2000mg/L的消毒剂拖地或喷洒地面，作用30min。
（3）对结核病人污染的表面，可用0.2%过氧乙酸或含氯消毒剂或二溴海因消毒液擦洗。 对烈性传染病病原体污染的表面，如霍乱、炭疽等可用有效氯或有效溴1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒。
（4）治疗室、换药室、注射室的地面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地1～2次。当地面受到病原菌污染时，随时消毒处理。
（5）医院墙面在一般情况下污染情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，墙面消毒一般为2.0m～2.5m高即可。
对细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染者，分别用含有效氯或有效溴250mg/L～500mg/L、2000mg/L与2000mg/L～3000mg/L的消毒剂溶液喷雾和擦洗处理，有较好的杀灭效果。喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流动水为度，一般50ml/m2～200ml/m2。
（四）餐具、卫生洁具的消毒
1.餐具、脸盆、便器使用一次性，共用坐式便器每日用500mg/L有效氯消毒液抹洗坐板及盖板，再用清水冲洗干净。
2.用于治疗室、换药室、办公室、病室等抹布分别使用，不得混用。用后250mg/L有效溴消毒液浸泡30min，再用清水洗净，晾干备用。
3.拖把：治疗室、换药室、配餐室、办公室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把，标记明确，严格分区使用，分开清洗。
（1）每次使用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。
（2）清洁传染病区和被传染病病原体污染的地面，使用后的拖把，应先用1000mg/L二氧化氯或二溴海因消毒液浸泡30min，再用水清洗干净，然后用500mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡30min，悬挂晾干备用。
（五）常用诊疗用品的消毒
1.接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法
接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，应保持清洁，若有污染应随时用清洁剂与水进行清洁。
血压计袖带若被血液、体液污染，应在清洁的基础上使用含有效氯或有效溴500mg/L的消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。
血压计表面、听诊器等物品每次用后可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。 腋下体温计每次用后应在清洁的基础上，用2%戊二醛或1%过氧乙酸浸泡30min以上，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。
眼科遮眼板用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30min以上，冲洗沥干备用。
2.接触未破损黏膜的器具清洁与消毒方法
3.接触未破损黏膜的器具如扩阴器、开口器、舌钳子、压舌板、口表、肛表等器具，用后应先清洗去污，擦干，耐高温的器具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。不耐高温的器具如口表、肛表等可在清洁的基础上采用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30min或过氧乙酸1000mg/L浸泡10min～30min后，清水冲擦净，擦干，清洁干燥保存备用。
3.通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具清洁与消毒方法 通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。一人一用一日一换一消毒。
4.分枝杆菌、经血传播病原体污染器具的消毒灭菌方法 如遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具应先采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，清水冲净，擦干，耐高温的管道与引流瓶、开口器、舌钳、压舌板等可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可在清洁后再次浸泡在含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～60min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。
5.注意事项
（1）任何物品在消毒灭菌前均应充分清洗干净。
（2）清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污，管道可采用酶制剂浸泡，再流动水冲洗干净，再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。
（3）使用的消毒剂应严格检测其浓度，有效期内使用，确保消毒灭菌效果。
（4）消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应再次根据需要进行消毒或灭菌。
（5）消毒灭菌后的物品有效期一过，即应从新消毒灭菌。
（六）皮肤与黏膜的消毒
1.适用于诊疗活动中医护人员和病人皮肤、黏膜的消毒。
2.使用已获卫生行政部门批准用于皮肤黏膜消毒的含碘类消毒剂、醋酸氯己定—醇类消毒剂等。
3.一般肌肉、静脉或其它部位注射与穿刺前的皮肤消毒。
（1）用无菌棉签浸润2%碘酊，涂擦注射部位皮肤1遍，作用1min后，再用75%乙醇擦拭2遍，擦净残余碘，干燥后，即可注射。
（2）用无菌棉签浸润含有效碘5000mg/L的碘伏，直接涂擦注射部位皮肤2遍，待半干燥，即可注射。静脉注射时，可用75%酒精棉签脱碘。
（3）消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位，各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积不小于5cm×5cm。血管内留臵导管及其他部位分流导管和引流处每日按要求处理后用无菌敷料封盖。
4.病人手术切口部位的皮肤消毒
（1）手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净，能不备皮的部位尽量不备皮，需要备皮部位的皮肤以无菌纱布沾取肥皂和水擦拭洗净。
（2）器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液擦拭洗净全身皮肤。
（3）消毒方法：用无菌棉球浸润2%碘酊，涂擦手术部位皮肤1遍，作用1min后，再用75%乙醇擦拭2遍，擦净残余碘，消毒范围应在手术野及其外10cm以上部位，由内向外擦拭。
5.病原微生物污染皮肤的消毒
（1）肠道传染病病原体污染手和皮肤的消毒：可采用含有效碘5000mg/L的碘伏擦拭作用3min～5min，或用乙醇、异丙醇与醋酸氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用3min～5min。
（2）血源性传染病病原体污染皮肤黏膜的消毒：对于污染的手，可用流动水、除菌皂液洗手后用5000mg/L碘伏消毒或乙醇、异丙醇—醋酸氯己定消毒液搓洗5min，然后用水冲洗。
6.会阴部及阴道手术消毒
（1）先用5000mg/L碘伏皂液棉球依次擦洗大、小阴唇、两侧大腿内侧上1/3，会阴及肛门周围，做备皮处理后用5000mg/L碘伏液棉球涂擦外阴，待碘液完全干燥后（约需3min～5min）同上法再次涂擦消毒。
（2）子宫切除手术前一天晚上用有效碘250mg/L的碘伏或5000mg/L醋酸氯己定溶液擦洗阴道一次，手术前2h，重复擦洗一次，阴道冲洗消毒用含有效碘250mg/L或醋酸氯己定水溶液消毒。
7.口腔和咽部消毒
（1）取含有效碘500mg/L的碘伏液或1%过氧化氢液含漱消毒。
（2）用过氧化氢溶液、复方硼酸溶液等漱口，再用5000mg/L碘伏或3000mg/L-5000mg/L醋酸氯己定溶液局部涂抹。
8.新生儿脐带消毒：用碘酊和75%乙醇处理，也可用5000mg/L有效碘的碘伏处理。
十五、消毒剂、消毒器械管理制度
（一）医院感染管理委员会对全院使用的消毒剂和消毒器械进行监督管理。
（二）感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
（三）设备器械科在采购消毒剂、消毒器械时，必须索取下列有效证件： 1.生产企业卫生许可证复印件； 2.产品备案凭证。
有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。
进货同时要监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
（四）各科室配臵消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
（五）使用部门应准确掌握消毒剂和消毒器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
十六、一次性使用医疗用品管理制度
（一）医院感染管理委员会对全院一次性使用医疗用品进行监督管理。医院感染管理科具体负责对一次性使用医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查工作。
（二）医院所用一次性使用医疗用品必须由设备器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
（三）设备器械科在采购一次性使用医疗用品时，必须索取下列有效证件： 1.生产企业卫生许可证复印件； 2.卫生许可批件复印件。
有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。
（四）每次购臵，采购部门必须进行质量验收，并按有关要求进行登记。订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致。查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
（五）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
（六）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
（七）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
（八）在使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，各科室必须留取样本，详细记录，报告设备器械科。
（九）设备器械科发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即通知各科室停止使用并报告医院感染管理科，医院感染管理科及时留取样本送检并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（十）一次性使用医疗用品使用后，必须按照医疗废物处理相关制度进行分类、处理，禁止重复使用或流入院外。
十七、各病区医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
（二）在医院感染管理科的指导下做好各项监测工作，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
（三）患者安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。
（四）病室内应定时通风换气，每周一次空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
（五）病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，被血液、体液污染时及时更换并装入专用衣被收集袋内，密封运送，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。
（六）清扫病床应一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，洗净，晾干备用。病人出院或转科后，床单位须进行终末消毒处理。
（七）餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
（八）对传染病患者及其使用物品按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。
（九）传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
（十）治疗室、配餐室、办公室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，按时消毒。
（十一）医疗废物处理按相关规章制度执行。
十八、门急诊医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）一律使用一次性注射用品，用后按规定统一回收销毁。 （三）体温计、眼科遮眼板等一用一消毒。
（四）间接喉镜、吸引器头、压舌板等采用一人一用一灭菌。 （五）各诊室每日打扫1-2次卫生，保持清洁，室内不得有灰尘污物。 （六）各诊室应用流动水皂液洗手。
（七）急诊抢救室要保持环境整洁，尽量控制陪同人员，定时通风，减少室内污染。 （八）急诊室各种清扫工具如拖布、抹布、笤帚、簸箕、纸篓、痰盂等，要做好标记、固定放臵，分开使用。
（九）急诊抢救室物表及地面、平车、轮椅、诊察床等每日应用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，被血液、体液污染时随时消毒。
（十）抢救室要一人一用一消毒。
（十一）输液室、观察室参照病区的医院感染管理制度执行。
（十二）医疗废物处理按相关规章制度执行。
十九、消毒供应室医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）严格区分污染区、清洁区和无菌区，采用强制通过方式，路线不逆行。
（三）污染物品、清洁物品和无菌物品分室存放，分窗收发，严格控制外来人员入内。
（四）严格掌握、遵守各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规范。
（五）包布、容器保持清洁、干燥、完整，一用一洗。
（六）各种消毒包有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者等。标志不清，记录不全均不得发放。
（七）严格掌握压力灭菌操作技能，每包放化学标剂，每锅有物理监测记录。
（八）进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，每天一次紫外线空气消毒。
（九）空气、工作人员手、物体表面和灭菌后物品每月一次生物学检测。
二十、内窥镜室医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。
（三）分设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。 （四）不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
（五）工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
（六）内镜及附件的清洗、消毒或灭菌必须遵照《内镜清洗消毒技术操作规范》进行操作。
（七）进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）筛查，必要时进行乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV检查。对HBsAg阳性者或特殊感染以及非特异结肠炎患者，应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。
（八）每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
（九）每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
（十）做好内镜诊疗、清洗、消毒的登记工作。 （十一）储存柜每周清洁消毒一次。
（十二）每日监测消毒液的浓度并详细记录，低于有效浓度时立即更换。
（十三）每日对室内空气进行紫外线消毒。每月对空气、物表、工作人员手等进行一次生物学监测并做好记录。
（十四）消毒后的内镜，每季度进行一次生物学监测并做好记录；灭菌后的内镜，每月进行一次生物学监测并做好记录。
（十五）医疗废物处理按相关规章制度执行。
二十一、手术室医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）严格限制手术室内人员数量。严格参观制度，二人以内须经科主任和手术室护士长同意，三人或三人以上须报医务科或主管院长批准。参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入，不得串手术间参观。
（三）所有进入手术室的人员（手术人员、参观人员、医技科室人员等）在进入手术室之前必须更换手术室专用衣、裤、鞋、帽，去除戒指、耳环（钉）、项链等，头发不得外露。工作人员外出手术室，必须更换衣、裤、鞋、帽。
有严重呼吸道感染时不宜上手术台。
（四）手术室布局合理，分设污染区、清洁区、无菌区，区域间有明确标志。手术室内物品应摆放整齐，保持清洁。
（五）手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
（六）手术器械及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌。
（七）使用后的手术器械及物品应先去除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌。感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒、清洁，再行消毒灭菌。
（八）麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。
通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/L浸泡30min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。一人一用一日一换一消毒。
氧气湿化液用无菌蒸馏水，每日更换。
（九）洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式或脚踏式。使用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。
（十）医务人员在各项工作中必须严格遵守无菌技术操作规范，手术期间避免频繁开门。
（十一）每周设立一个下午为固定卫生日，彻底进行全方位扫除，必须采用湿式清扫。
（十二）对于感染性手术，手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，手术后的器械及物品严格执行消毒——清洗——灭菌或消毒程序，手术间严格终末消毒。
（十三）接送病人的平车每日消毒，车轮应每次清洁。
（十四）拖鞋每次用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min以上；对经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽孢污染的拖鞋，按照有关规定单独处理。
（十五）每日监测消毒液的浓度并详细记录，低于有效浓度时立即更换。
（十六）每月对空气、物表、工作人员手等进行一次生物学监测并做好记录。
（十七）消毒后的器械和用品，每季度进行一次生物学监测并做好记录；灭菌后的器械和用品，每月进行一次生物学监测并做好记录。
（十八）医疗废物处理按相关规章制度执行。
二十二、产房、人流室医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》、《手术室医院感染管理制度》等有关管理规定。
（二）产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室相邻近，相对独立，便于管理。
（三）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间有明显标志。无菌区内设臵正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设臵刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设臵更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
（四）工作人员进入分娩室要更换专用工作服、鞋、帽、口罩，患有感染性疾病者不得进入。非产房工作人员不经允许不得进入。
（五）医务人员在各项工作中必须严格遵守无菌技术操作规范。在助产接生前，工作人员必须进行外科手消毒。连续接生时，必须重新外科手消毒。洗手刷应一人一用一灭菌。产房器械、产包一用一灭菌，产包一经打开，有效期4小时。
（六）每名产妇分娩后，及时更换消毒的枕套、床单、橡皮布和气垫。
（七）对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按照隔离技术规范护理和助产，所有物品严格按照传染病管理要求单独处理；房间应严格进行终末消毒处理。
（八）建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每次分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。
（九）医疗废物处理按相关规章制度执行。
二十三、母婴室医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）室内必须干净整洁，窗明几净，无灰尘污物。
（三）产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
（四）母婴一方有感染性疾病时，均应及时隔离。产妇发烧或有感染者，应暂时停止母乳喂养。遇有医院感染流行时，应认真执行分组护理的隔离措施。
（五）婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处臵。
（六）有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
（七）严格探视制度，探视者应穿着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
（八）每日擦拭消毒温箱内面一次。母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。
（九）医疗废物处理按相关规章制度执行。
二十四、新生儿病房医院感染管理制度
新生儿病房在执行病房医院感染管理制度的基础上，还应达到以下要求：
（一）新生儿病房应相对独立，布局合理，分新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
（二）新生儿病房入口处应设臵洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手，消毒，更衣。
（三）工作人员相对固定，定期体检，患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
（四）凡患儿使用的医疗护理用品如被服、毛巾、尿布、哺乳用具等必须是一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。
（五）患感染性疾病的新生儿应及时进行隔离，并应有专人护理，护理后工作人员要手消毒。
二十五、ICU医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）布局合理：分清洁区、污染区，清洁区包括治疗区和监护区，污染区为厕所和外走廊。
（三）病人安臵：感染病人和非感染病人分开，特殊感染、传染病人安臵在隔离室内。 （四）医务人员进入ICU时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，套一次性鞋套，患有感染性疾病者不得进入。工作场所不得食用和堆放食物。
（五）进行无菌操作前、接触病人前后要用肥皂和流动水洗手；进入和离开隔离病房，接触可能污染的物品之后和处理污物之后，应进行全面的清洁或消毒；接触特殊感染和隔离病人，必须穿隔离衣，戴手套，并及时更换，严格遵守无菌技术操作规范。
（六）加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，及时正确留取标本，加强细菌耐药性的监测。
（七）注意病人各种管路的观察，加强局部护理与消毒。
（八）加强对各种监护仪器设备的保养、清洁、消毒，有污染时用2%碱性戊二醛擦拭。 （九）保持监护区内空气新鲜、洁净，定时通风，每日进行空气消毒，每一病床病人离开后都要进行终末消毒，每月对空气、物表、工作人员手等进行一次生物学监测并做好记录。
（十）严格探视制度，限制探视人数，尽量缩短探视时间，探视人员要戴口罩、戴鞋套入内，严禁探视者将鲜花及食品带入ICU。
（十一）医疗废物处理按相关规章制度执行。
二十六、血液净化室医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）血液净化室应设臵在清洁、安静的区域，分设血液净化室、水处理室、待诊室、办公室、治疗室、储存室等。
（三）血透机在每次治疗结束后进行清洁、消毒。水处理系统每日消毒一次，并做好记录。
（四）血透前应对病人常规进行肝功能、乙肝表面抗原等检查，使用一次性透析器及管路。
（五）医务人员进入血透室应更衣、换鞋，戴口罩、帽子，严格洗手，操作规范，同时要加强医务人员的个人防护。
（六）血液净化室应限制陪同人员，病人进入时须换鞋。
（七）加强对病人的监测，如透析中出现发热反应，积极采取控制措施，及时查找原因。 （八）血液净化系统必须每月进行检测，检测样品包括入、出透析器的透析液。透析器入口液的细菌总数不得超过200cfu/ml，透析器出口液的细菌总数不得超过2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
当疑有透析液污染或遇有严重感染病例时，应增加检测采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等；当检测结果超过规定值时，必须采取适当处理措施，复查合格后方可再使用。
（九）每月对空气、物表、工作人员手等进行一次生物学监测并做好记录。 （十）医疗废物处理按相关规章制度执行。
二十七、口腔科医院感染管理制度
（一）认真执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》和《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）分设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。
（三）口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，污染、清洁、无菌物品分开存放。每日定时通风。
治疗区的操作台，治疗每个病人后均需用中效消毒剂进行消毒，治疗外周区如诊室门窗、地面、物表、无影灯拉手等每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
每天工作结束后进行空气消毒。
每周对环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。
（四）进行口腔诊疗操作时戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
（五）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 （六）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
（七）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
（八）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
（九）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
（十）口腔检查器械如镊子、压舌板、口镜、探针、弯盘等，可采用一次性无菌用品，严禁一次性物品重复使用。口腔器材用后先用500mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min后，作无害化处理。可以反复使用的器械需先去污染后，再清洗，彻底去除粘着物，然后再进行消毒灭菌。
（十一）对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度并作好监测记录，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度并作好监测记录。
（十二）每月对灭菌设备、灭菌物品、空气、物表、工作人员手等进行一次生物学监测，并作好记录。
（十三）微生物污染监测：使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。
（十四）医疗废物处理按相关规章制度执行。
二十八、治疗室、处置室、换药室、注射室
医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）各室派专职或转班人员负责治疗室、处臵室、换药室、注射室的消毒隔离工作，非本室人员在操作期间严禁入内，严禁家属陪伴入内。
（三）医护人员进入室内，应衣帽整洁，诊疗操作时必须戴口罩，严格执行无菌技术操作规范。
（四）无菌物品必须一人一用一灭菌。
（五）保持室内整洁，无污迹灰尘，要有专用清扫工具，室内设有流动水洗刷设施。 （六）抽取、开启、配制的各种静脉输入药液，须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。
（七）常用无菌敷料储槽应每天更换并灭菌，臵于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
（八）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手套。
（九）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，污物桶定时清洁消毒。炭疽、气性坏疽、破伤风等病人用后的所有物品应就地严格隔离，按规定处理后严格进行终末消毒，传染病人及其应用的物品不得进入治疗室、处臵室、换药室、注射室。
（十）每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日用紫外线进行空气消毒两次。
（十一）每月对空气、物表、工作人员手等进行一次生物学监测，并作好记录。
（十二）医疗废物处理按相关规章制度执行。
二十九、检验科医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
（二）检验科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括办公室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检测室。
（三）清洁区若无明显污染，每天开窗通风换气数次，湿拭清洁桌、椅、凳、台面、地面1次。
（四）化验室半污染区、污染区的消毒：
1.各种表面应用湿式清扫，禁用干抹干扫，抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒，洗净，晾干。
2.桌椅等表面的消毒：每天开始工作前用湿布抹擦1次，下班前用250mg/L～500mg/L有效溴消毒液或0.1%～0.2%过氧乙酸抹擦1次。
3.工作台面的消毒：每天开始工作前及结束工作后，台面应用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次。下班前用250mg/L～500mg/L有效溴消毒液或0.1%～0.2%过氧乙酸抹擦1次。
4.地面的消毒：每天开始工作前及结束工作后，地面应用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次，下班前用2倍浓度上述消毒液拖擦。
5.若被明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打破、洒落于表面，应立即用消毒液消毒，用1000mg/L～2000mg/L有效氯或有效溴溶液，或0.2%～0.5%过氧乙酸溶液洒于污染表面，并使消毒液浸过污染物表面，保持30min～60min，再擦，拖把用后浸于上述消毒液内1h。
6.若已知被肝炎病毒或结核杆菌污染，应用2000mg/L有效氯或有效溴溶液或0.5%过氧乙酸溶液擦拭，消毒30min。
7.各室每日用紫外线进行空气消毒一次。
（五）工作衣帽每周换洗两次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭1次。工作人员每次下班前应用肥皂流动水洗手1～2min。
（六）工作前后、检验同类标本后再检验另一类标本前用肥皂和流动水洗手。检验肝炎、结核等传染病标本时要戴手套，检验后立即用0.2%过氧乙酸或1000mg/L有效氯浸泡手3min，再用清水冲洗。
（七）清洁检验报告单电脑纸打印发出。污染检验报告单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单面不高于3.0cm缓慢移动，照射3s～5s，必须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒。
（八）器材消毒
除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，应进行消毒处理。
1.金属器材
（1）小的金属器材如接种环，用酒精灯烧灼灭菌。当接种环上有较多污染物时，应先在火焰上方，把接种环烤干后再缓慢伸入火焰烧灼，以免发生爆裂或溅泼而污染环境。 （2）较大的金属器材或锐利的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可用2%碱性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌。
2.玻璃器材
（1）采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4h，再清洗干净、烘干。也可浸入洗涤剂或肥皂液中煮沸15min～30min，反复洗刷，沥干，37℃～60℃烘干。
（2）接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30min，趁热将琼脂倒弃，再刷洗。 （3）用于生化检验或免疫学检验者，刷洗后浸泡于重铬酸钾—浓硫酸清洁液内24h，彻底冲洗，最后用蒸馏水冲洗3遍，沥干，烘干。
（4）用于微生物检验者，吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好，可用干热160℃2h灭菌，待冷至40℃以下才能开烤箱的门，以免玻璃炸裂；若箱内易燃物品冒烟或发生焦味，应立即切断电源并关闭气孔，切勿开启箱门以免导致燃烧；也可用压力蒸汽121℃，102.9kPa(1.05kg/cm2)灭菌15min～30min，吸管应直放，空吸管和空瓶口应朝下，且不能完全密闭，带螺旋帽的管瓶，灭菌时应将螺旋帽放松。
3.塑料制品
（1）一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，薄膜手套用后放污物袋内集中进行无害化处理。
（2）耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15min～30min，洗净后，用压力蒸汽121℃102.9Kpa灭菌20min～30min。 （3）不耐热的聚乙烯、聚苯乙烯，可用0.5%过氧乙酸或1000mg/L有效氯的溶液浸泡30min～60min，再洗净，晾干；也可用环氧乙烷灭菌器灭菌，800mg/L，于37℃～68℃和相对湿度40%～80%，作用6h；若为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒器照射1s～3s。 （4）一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2h以上或过夜；对肝炎检验的反应板可用0.5%过氧乙酸或1%过氧戊二酸溶液或2000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡2h～4h后，洗净再用。
4.橡胶制品：橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用肥皂或0.5%洗涤剂溶液煮沸15min～30min，煮时吸液管(球)应全部浸入水内，清洗后晾干;必要时再用压力蒸汽，115℃灭菌40min。
5.纺织品：无纺布帽子、工作衣、口罩等用后放污物袋内集中进行无害化处理；棉质工作服、帽子、口罩、鞋套等放专用污物袋内，送洗衣房清洗，每周2次，有明显污染时，可随时用有效氯或有效溴500mg/L的消毒液，作用30min～60min，或压力蒸汽121℃20min。 6.贵重仪器，如显微镜、分光光度计、离心机、天秤、酶标检测仪、细胞计数器械、积压液系列化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等，平时严格保持清洁。局部污染时，立即用2%碱性或中性戊二醛溶液或0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭。
若离心时离心管未密闭，试管破裂，液体外溢，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或分枝杆菌污染时，应戴上手套立即用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭消毒，作用
30min～60min。
（九）严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一带一巾；微量采血应做到一人一针一管一片；禁止使用一次性血糖采血笔。
（十）棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。 （十一）室内空气、物表、手每月进行监测一次细菌检测。
（十二）废弃标本及其容器的消毒处理要严格执行医疗废物管理的相关规章制度。
1.病人使用的止血棉球等收回集中处理，不能随便丢弃。
2.采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和结核病的检验标本者，应带手套，一次性使用的手套用后放收集袋内，集中烧毁；可反复使用者用后放消毒液内集中消毒。
3.夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等用后均应消毒清洁，进行微生物检验时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌。
4.废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h～4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h～4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒厕所或化粪池。
5.盛标本的容器，若为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可用1000mg/L有效氯的漂白粉澄清液或二氯异氰尿酸钠溶液浸泡2h～6h，消毒液每日更换，消毒后用水洗净或流水刷洗，沥干；用于微生物培养采样者，用压力蒸汽灭菌后备用。
6.废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，专人集中烧毁或消毒，每天至少处理一次。
三十、血库医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处臵室设在污染区，办公室设在半污染区。
（三）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
（四）严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
（五）保持环境清洁，桌面、地面每日清洁2次，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
（六）储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
（七）接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。
（八）工作人员定期体检，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
（九）发生输血反应时，必须保留输血器具和血液标本，根据情况做热源检测和细菌培养。
（十）医疗废物处理按相关规章制度执行。
三十一、放射科医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 （二）工作人员衣帽整洁，工作场所整洁，无污迹灰尘。
（三）每日用干净湿抹布擦拭桌、椅、门把手、机器表面、诊查台、候诊椅一次，拖地一次。物体表面被血液、体液污染时，随时用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
（四）检查室内每日通风2-3次，每次10-15分钟。 （五）调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯。
（六）钡剂灌肠器必须高压灭菌，各种肛管做到一人一根，用后使用2%戊二醛浸泡30min后，冲洗干净，在应用压力蒸汽灭菌，一用一消毒——冲洗——灭菌。
（七）检查传染病人后随时进行终末消毒。 （八）血管造影室、介入室管理要求同手术室。 （九）医疗废物处理按相关规章制度执行。
三十二、超声科医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）工作人员衣帽穿戴整洁，工作场所整洁，无污迹灰尘，工作前、后清洁洗手。 （三）各检查室、候诊室每日通风2-3次，每次10-15分钟，每日用清水擦拭桌、椅、门把手、诊查台、候诊椅一次，拖地一次。
（四）物体表面被血液、体液污染时，随时用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。 检查传染病人时，用后的所有物品要按照传染病管理规定进行终末消毒。 （五）每日更换诊查床单，枕套。
（六）超声探头每日消毒一次，检查传染病人后，随时对超声探头进行消毒处理。 （七）医疗废物处理按相关规章制度执行。
三十三、心电图室医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）工作人员衣帽穿戴整洁，工作场所整洁，无污迹灰尘，工作前、后清洁洗手。 （三）各检查室、候诊室每日通风2-3次，每次10-15分钟，每日用清水擦拭桌、椅、门把手、诊查台、候诊椅一次，拖地一次。
（四）物体表面被血液、体液污染时，随时用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。 检查传染病人时，用后的所有物品要按照传染病管理规定进行终末消毒。 （五）每日更换诊查床单，枕套。
（六）心电图导联夹、导联线每日消毒一次，检查传染病人后，随时对心电图导联夹、导联线进行消毒处理。
（七）医疗废物处理按相关规章制度执行。
三十四、针灸理疗科医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
（二）工作人员衣帽穿戴整洁，工作场所整洁，无污迹灰尘，工作前、后清洁洗手。 （三）各检查室、候诊室每日通风2-3次，每次10-15分钟，每日用清水擦拭桌、椅、门把手、诊查台、候诊椅一次，拖地一次。
（四）物体表面被血液、体液污染时，随时用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。 （五）每日更换诊查床单，枕套。
（六）敷料罐、镊子、无菌容器每周更换两次，每次用后进行高压灭菌，污染时随时灭菌。
（七）严格一人一穴一针，扎针时75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸泡在75%酒精30分钟后擦干，高压灭菌备用。
（八）颈椎牵引治疗时，各人应有专用的牵引带，理疗用衬垫消毒后方能使用。
（九）传染病人的用品单独使用，用后的所有物品要按照传染病管理规定进行终末消毒。
（十）医疗废物处理按相关规章制度执行。
三十五、感染性疾病科医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
（二）定期开设肠道门诊和呼吸道疾病门诊，各诊室分开，固定专用。
（三）实行预检分诊制度，所有腹泻病人一律分诊到肠道门诊就诊，所有发热38度以上病例及流感样病例一律分诊到发热门诊就诊。
（四）专职医务人员持证上岗，医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、治疗等在固定区域内进行。
（五）对病人的各种排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯消毒剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。
（六）医务人员在接诊病人时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。
（七）每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，每日空气消毒两次，每次不少于30分钟。
（八）门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计一用一消毒。
（九）对病人做好卫生宣教工作。
（十）严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。
（十一）医疗废物处理按相关规章制度执行。
三十六、医院污水处理医院感染管理制度
（一）认真执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
（二）保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。
（三）工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
（四）每日监测污水总余氯2次，并做好登记。
（五）每月做好污水粪大肠杆菌检测，并做好登记。
（六）每季度或每半年进行一次污水致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，并做好登记。
（七）在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量＞6.5mg/L。
（八）保持室内空气流量，环境清洁。
（九）污水处理原料妥善保管，合理配比。
三十七、洗衣房医院感染管理制度
（一）洗衣房负责全院病人衣服、被单和医护人员的一般工作服清洗消毒工作。
（二）洗衣房划分为污染区（收集、分检、清点、处理及清洗衣服、被单）及清洁区(供晾或烘干、缝补、熨烫、摺叠、储存及发送洗净衣被和办公)。污染衣被未经洗涤不得进入清洁通道及清洁区。
（三）衣被的收集袋和接送车的清洁消毒
1.衣被收集袋：每个病区应有3个衣被收集袋，分别收放有明显污染的病人衣被、一般病人衣被及医护工作人员的工作服。衣被收集袋应保持密闭直至清洗。洗衣房定时下收下送。 2.污染推车与清洁推车：接送衣被均用推车，洗衣房有污染推车与清洁推车，分别用于接衣与送衣，接衣后及送衣前的推车均应用清水或1%洗涤剂溶液擦拭一次；接运传染病房、结核病房、烧伤病房及有明显污染衣被后的推车应用0.5%过氧乙酸或1000mg/L有效氯或有效溴消毒液檫拭消毒；也可用500mg/L二氧化氯溶液擦拭。
3.衣被收集袋：一次性使用衣被收集袋用后焚烧。非一次性者用1%洗涤液，90℃以上热水在洗衣机中消毒25min。
4.严禁在病房内清点或处理传染病人，特别是肝炎、结核病人及传染性物质所污染的衣被，烈性传染病人的衣服应先消毒或灭菌后，再送洗衣房洗涤；或焚烧。清点传染病人衣被的工作人员应戴手套和口罩，穿工作衣。一次性使用的手套用后焚烧；可重复使用者，在洗衣机中用90℃以上热水消毒25min。
（四）衣被的洗涤消毒
1.病人衣被和医护工作人员的工作服必须分机或分批洗涤。婴儿衣被应单独洗涤，不可与其它衣被混洗。根据衣被受污染程度可分别用专机洗涤，特别是传染病人（肝炎、结核等）、烧伤病人的衣服应专机洗涤，无条件时也应先洗工作人员的工作服，帽子和口罩；再洗一般病人衣被、污染衣被，最后洗传染性病人、烧伤病人的衣被。
2.一般衣被的洗涤消毒：一般衣被指无明显污染及无传染性的衣被，将衣被收集袋打开，棉质衣被用1%消毒洗涤剂70℃以上温度（化纤衣被只宜40℃～45℃）在洗衣机内洗25min，再用清水漂洗。
3.传染病房和烧伤病房的衣被：必须用含二氧化氯或有效氯500mg/L的消毒洗衣粉溶液洗涤30min～60min，然后用清水漂净。
4.有传染性的衣被：有明显血、脓、便污染的衣被，视为传染性的衣被。在用热水洗涤前，先用冷洗涤液或1%～2%冷碱水将血、脓、便等有机物洗净，将该洗液煮沸消毒，再按上一条方法洗涤消毒。
5.衣被储存：应晾（烘）干、熨烫、摺叠、储存衣被。对工作人员和病人衣被；一般污染和有传染性的衣被洗涤消毒后应分区或分批晾（烘）干、熨烫、摺叠和储存，不宜混杂。熨烫时要特别注意曾受或易受污染之处。新生儿、婴儿衣被应有专用烘干、熨烫、摺叠、储存衣被处，不可与其他衣被混淆。
（五）洗衣池（机）的消毒
洗衣池（机）洗衣后，特别是洗可能有传染性的衣被后，应用90℃以上热水或有效消毒剂消毒。
（六）洗衣房的环境清洁消毒
1.洗衣房污染区的清洁消毒：上班时打开窗户、保持良好通风，下班时污染区地面用0.2%过氧乙酸溶液或含有效氯或有效溴500g/L的消毒剂溶液拖地一次。
2.洗衣房清洁区的保洁：上班时开窗通风一次，清水擦拭桌、椅、工作台面、地面，保持清洁。下班时关闭门窗，减少灰尘和风沙，地面用清水拖擦一次。
（七）洗衣房人员的卫生
洗衣房工作人员工作前后，特别是处理了污染衣被或具有传染性的衣被后，必须用肥皂流水洗手，即使戴手套，工作完后也应用流水洗手，污染区的工作人员工作时应穿工作服，工作完后脱下工作服，工作服每天换洗一次。熨烫、折叠衣被的工作人员不能患有化脓性皮肤病。
三十八、抗菌药物分级管理制度
（2008-11-28修订）
为了落实《医院感染管理办法》，加强抗菌药物临床应用和耐药菌检测管理，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，制定本制度。本制度由下发之日起执行。
（一）分级原则
1.Ⅰ类抗菌药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2.Ⅱ类抗菌药物（限制使用）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3.Ⅲ类抗菌药物（特殊使用）：（1）不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的抗菌药物；（2）新上市的抗菌药物；（3）其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；（4）药品价格昂贵。
（二）分级管理办法
1.一般对轻度与局限感染患者，应首选Ⅰ类抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对Ⅱ类抗菌药物敏感时，可选用Ⅱ类抗菌药物；Ⅲ类抗菌药物的使用应从严控制。
2.临床医师可根据诊断和患者病情开具Ⅰ类抗菌药物处方；患者需要Ⅱ类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用Ⅲ类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿证据，经有关专家会诊同意，处方须经具有高级专业技术任职资格的医师签名。
紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。 3.新引进的抗菌药物，在经医院药事委员会定级前，临时按Ⅲ类抗菌药物管理使用。 （三）抗菌药物分级 Ⅰ类抗菌药物
注射：青霉素、红霉素、庆大霉素、链霉素、丁胺卡那、氨苄青霉素、头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢呋辛（国产）、甲硝唑、替硝唑、奥复星、硫酸妥布霉素； 口服：红霉素片、罗红霉素疏散片、罗红霉素胶囊、螺旋霉素片、阿莫西林胶囊、利复星片、奥复星片、氟哌酸片、甲硝唑片、增效联磺片、庆大霉素颗粒、依托红霉素颗粒、盐酸克林霉素胶囊。
Ⅱ类抗菌药物
注射：克林霉素、阿奇霉素、磷霉素、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦（心安林）、氨苄西林舒巴坦（施坦宁）、乳酸左氧氟沙星（英克）、美洛西林钠、阿洛西林钠、头孢他啶；
口服：联邦阿莫仙胶囊、头孢克洛胶囊、阿奇霉素分散片、头孢克肟颗粒、头孢克洛颗粒、欧意颗粒、欣童颗粒、炎特灵片、头孢氨苄甲氧苄啶胶囊。
Ⅲ类抗菌药物
注射：头孢呋辛（进口）、盐酸左氧氟沙星（莱美星）、氨氯青霉素、头孢尼西钠、氨曲南、五水头孢唑啉钠、头孢唑肟钠；
口服：克拉霉素片、阿莫西林克拉维酸片、头孢氨苄缓释胶囊、头孢克肟分散片、头孢呋辛酯分散片、奥硝唑分散片。
以上抗菌药物为我院现有品种，今后新进品种将由医院药事委员会定级后另行通知有关科室。
三十九、抗菌药物合理使用管理制度
（一）认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，严格遵守抗菌药物使用分级管理制度。
（二）抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
（三）严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和用药剂量，制定个体化的给药方案。并做好肝、肾功能等监测。
（四）力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药。
（五）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。
（六）疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。
（七）尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生。
（八）预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。
（九）严格掌握联合用药的原则和指征。
（十）加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。
四十、关于进一步加强抗菌药物
应用管理的规定
为了贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》、《医院管理评价指南（2008年版）》、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》和《河北省医院管理评价实施细则》等规章和文件精神，规范执业行为，提高医疗质量，保障医疗安全，改善服务水平，维护医院形象，保障我院整体工作持续稳定地发展，进一步加强临床用药管理，对我院临床用药工作做如下规定。
（一）在临床工作中以病人为中心，科学、合理用药，遵循安全、有效、经济的原则。
（二）严格贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，认真遵守大厂县人民医院《抗菌药物分级管理制度》。各科室主任要严格把关，为第一责任人。
（三）氟喹诺酮类药物主要应用于消化和泌尿系统的感染；应用于其他系统感染，应参照药敏试验结果；除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。
（四）手术时间相对较短的无菌手术、无内植入物的无菌手术、伤口清洁的清创缝合手术，应使用青霉素、头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢呋辛（国产）等一类抗菌药物。
（五）对于术后感染发生机率较高的手术、污染较重的手术，经主治医师批准后可使用二类抗菌药物，开写医嘱实行主治医师/住院医师双签字，由主治医师开写处方。
（六）感染明确的病例，应在药敏试验指导下用药。确有应用三类抗菌药物的指征时，应由具有高级专业技术职务任职资格的医师批准，开写医嘱实行副主任医师/住院医师双签字，由副主任医师或主治医师开写处方。
（七）将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理，在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。
1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；
2.碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；
3.甘酰胺类抗菌药物：替加环素；
4.糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；
5.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。
（八）对于非抗菌药物和非本科专用药物，要严格掌握药品的适应症、用药剂量、配伍禁忌和用药疗程。
（九）对于参加各类医疗保险、商业保险、农村合作医疗的病人，严格参照相关药品目录用药。
（十）发生药品不良反应时，按规定及时停药、观察、记录、汇报。
（十一）新引进的药品，须经召开主任会议（由科主任主持，副主任、副主任医师、高年资主治医师参加）集体通过后方可使用。
（十二）杜绝在临床用药中收受药品回扣或谋取其它不正当利益。
（十三）要求全体医生签署责任状。对于在工作中违反规定者，按照相关规章制度要求严肃处理。
