来源：《华西口腔医学杂志》2016年8月第34卷第4期
作者：陈志方1（通信作者）张薇2
作者单位：1.合肥市口腔医院•安徽医科大学合肥口腔临床学院西区口腔颌面外科；2.正畸科，合肥?230601
[摘要] 目的 评价牙-牙槽骨联合移植修复牙列缺损的临床效果。方法 将45例牙列缺损患者根据牙移植手术方法不同分为2组：A组24例，采用改良的外科正牙手术方法，在供区移植牙周围牙槽骨内切取牙-牙槽骨的复合体，在受区预备相应的洞型后，植入牙-牙槽骨复合体；B组21例，采用常规牙移植方法，取出移植牙，制备植牙窝，植入供牙。2组正畸固定4~6周，术后2~12周选择性根管治疗，定期随访观察，对临床效果进行评价。结果 2组移植牙在牙冠色泽变化以及牙周膜影像等方面无统计学差异（P>0.05），在松动度、牙根吸收、根管治疗比率、牙槽骨吸收等方面有统计学差异（P<0.05），A组疗效优于B组。结论 牙-牙槽骨移植克服了传统牙移植的部分缺点，可作为牙列缺损的修复方法之一。
[关键词] 牙移植；牙槽骨；外科正牙；牙列缺损
对于单个复杂的错位牙或阻生牙，临床一般采用拔牙后常规修复、种植牙修复或正畸矫治等方法。拔牙后修复会引起牙槽骨缺损，种植费用又过于昂贵，正畸矫治也费时费力，有时可能牵引失败。为此有很多学者通过外科手术方法，将错位（或阻生）牙取出后，移植于缺牙区，这种方法不仅费用较低，而且能快速修复牙列缺损[1-2]。但是，由于牙周组织结构的特殊性，这种牙移植术后常有牙髓坏死、根吸收、牙松动脱落等并发症，具有不可预测性，因此不常被临床推崇[3]。有鉴如此，笔者试图改进传统牙移植的方法，通过改良的Biehlayr等外科正牙术方法[4-5]，采用单牙骨段截骨方式将移植牙-牙槽骨进行联合移植，重新排齐牙列。通过改变传统移植牙根与牙槽骨的愈合方式，使之变成更为有利的骨与骨的愈合模式，以减少牙移植的并发症，为那些需求迫切、又难以进行牙种植和正畸矫治的牙列缺损患者，寻找一种更快捷、更经济有效的修复方法。
1 材料和方法
1.1 临床资料
合肥市口腔医院西区口腔颌面外科在2011—2015年间收治45例牙列缺损患者，其中男性19例，女性26例，年龄13~47岁，平均28岁。供移植牙中，上颌25颗，下颌20颗，其中中切牙8颗，尖牙16颗，前磨牙6颗，磨牙15颗。移植牙中埋伏或阻生牙23颗，错位牙10颗，无对第三磨牙7颗，外伤或正畸牵引后骨粘连5颗。
病例的纳入标准：1）供牙为单个的自体恒牙，错位、（埋伏）阻生或异位，牙根较平直，无过度弯曲，融合根或牙根数少于3个；2）受区有足够的间隙，或间隙不足小于2? mm，通过正畸扩弓或邻面片切可获得足够间隙；3）患者自愿放弃其他治疗方式，坚持牙移植修复，手术依从性好。
根据牙移植手术方法，将45例患者分为2组：A组24例，采用改良的外科正牙术方法，进行牙-牙槽骨联合移植；B组21例，采用常规牙移植方法。
1.2 术前准备
术前常规检查，拍摄全景片或口腔颌面锥形束CT，根据需要取研究模型，分析供牙与受区情况，主要包括供牙手术完整取出的评估；供牙大小、形态、牙根数目、弯曲程度等，与受区吻合度的评估；移植牙愈后及邻牙损伤的评估；以及受区骨量等。术前测量受区间隙近远中宽度大于等于供牙牙冠近远中宽度，否则，正畸扩大间隙或术中邻面片切减径。牙槽骨缺损或骨量不足备人工骨粉（Bio-oss或倍骼生）。
1.3 手术步骤
A组：常规消毒，局部麻醉下，切开，翻瓣，去骨（对于完全埋伏的供牙，首先暴露埋伏牙冠），用超声骨刀或微动力骨刀沿牙根外侧约2 mm以上截骨，根尖部分视手术条件尽可能延长至5?mm以上，切取包含牙根在内方块状的牙-牙槽骨的复合体，置于生理盐水中备用。在受区根据已切取的牙-牙槽骨复合体外形，预备相应大小的洞型，植入牙-牙槽骨复合体，修整外形与咬合调整，骨缺损处填入手术中保存的自体碎骨或人工骨粉，做滑行黏骨膜瓣缝合切口。
B组：常规消毒，局部麻醉下，切开，翻瓣，去骨，使供移植牙完整取出，在受植区根据供牙根外形，运用骨凿或涡轮钻制备植牙窝，植入供牙后缝合切口。
牙移植术后，均采用正畸片段弓或正畸弓丝黏接固定4~6周，术后定期随访6个月以上，观察移植牙愈合状况及X线影像改变。在术后2~12周，根据牙周愈合状况、牙冠色泽的变化、电活力测试与X线根尖区影像等综合评估，酌情判断是否进行根管治疗。
1.4 愈后评价
参考牙再植的评价方法[6]进行愈后评价。成功：1）移植牙排入牙列，牙龈丰满，黏膜无红肿、压痛及瘘管，叩（-）；2）移植牙能正常行使咀嚼功能，无自发痛及咀嚼不适；3）移植牙无松动或松动小于Ⅰ度，牙周袋小于等于2.0?mm；4）6个月以后X线显示移植牙根与牙槽骨骨结合或类牙周膜影，根尖无病灶影，牙根无内或外吸收影，牙根与牙槽骨吸收率不明显。有效：移植牙周健康，移植牙松动小于Ⅱ度，能行使部分咀嚼功能，6个月以后X线显示移植牙根与牙槽骨高度吸收少于1/3。失败：移植牙根尖周炎或瘘管经治疗仍无好转，移植牙松动大于等于Ⅱ度，不能行使咀嚼功能，X线显示牙周膜影显著增宽，牙槽坏死或骨吸收大于1/3，牙根长或牙根内外吸收影像明显等，临床需拔除此牙。
1.5 统计学分析
采用SPSS?19.0统计软件对结果进行分析。移植牙松动度数据符合两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验，牙冠变色、根管治疗比率、X线影像检查结果等评价数据符合卡方检验，两组电活力的测量值符合两样本均数t检验，设定检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
45例移植牙经过手术异位移植、正畸固定4~6周后，逐渐获得稳固，并行使咀嚼功能。经0.5~2年的随访观察，34例移植牙均未出现牙根吸收、牙齿松动等并发症，达到成功标准；11例移植牙中存在松动小于Ⅱ度、移植牙类牙周膜影增宽、牙槽骨楔形吸收、牙根吸收（但小于等于2.0?mm）等一项或几项情况，能承担部分咀嚼功能，达到有效标准。随访期内未见失败拔牙病例。
2组移植牙术后6个月的临床和影像结果见表1和2。统计分析表明：1）A、B组的松动度、根管治疗比率有统计学差异（P=0.021， P=0.025），而牙冠色泽变化、电活力测定无统计学差异（P=0.225， P>0.05）。2）A、B组的移植牙根吸收、牙槽骨吸收有统计学差异（P=0.025，P=0.038），而牙周膜影像改变无统计学差异（P=0.169）（表2）。A组疗效优于B组。
3 讨论
恒牙阻生或外伤错位等原因引起的牙列缺损，临床以往多采取拔牙后修复的方法。虽然随着正畸技术的进步，一些埋伏牙可以通过开窗牵引的方法得到矫治，但是，对于部分横位、倒置、牙根弯曲或阻碍牵引的埋伏牙以及骨粘连牙，很难通过正畸方法移动。拔牙后牙槽骨量丧失不仅增加了牙种植的难度和风险，也增加了患者的经济负担。另外，患者对于植入种植体这种外源性金属的顾虑，也影响到种植牙的应用。因此，利用自体牙移植也许是更简便更经济的选择[7]。
牙移植术后出现牙髓坏死和牙根吸收仍是临床不可预料的问题，虽然关于再植牙如何重建牙髓血循环和牙周膜再生的研究众多，但是至今仍无有效的方法，而移植牙与牙槽骨的牙周膜重建，更是临床上难以逾越的问题[8]。一方面，由于牙髓通过纤细的根尖孔，难以与受区骨腔的血液进行“联通”而容易坏死；另一方面，临床上一般伤口或骨折的愈合是“端-端”吻合，由受伤两侧向中间交互性生长，断端的坏死组织就像河底的沙砾很快被流水（血流）带走，而牙移植后，其愈合方式是“贴壁式”爬行生长，就好比海滩，移植牙根周组织经过海水的反复冲刷和蚀刻而渐渐被消溶（根吸收）[9]。
为了走出以上困境，笔者在多年自体牙移植的基础上，参考外科正牙术方法[4-5]，采取将牙根与之周围部分牙槽骨整体移植的方法，改变传统移植牙根与牙槽骨的愈合方式，使之变为更为有利的骨与骨的愈合模式，以期降低牙移植的并发症。理论上，牙根尖周松质骨血运丰富，延缓了牙髓缺血性坏死，也更容易与周围骨面形成血管的重建，与单纯牙移植相比，牙髓成活的概率会更高[10]。本研究发现，传统移植牙虽有牙髓成活的现象，但是6个月电活力测试仍反应微弱，很难评估牙髓的生活状态。Andreasen等[11]推测牙髓可能成活，也可能是无菌性坏死，由于根尖孔封闭而不被吸收。也有些移植牙虽然牙冠色泽没有明显变化，但是牙根仍有潜在缓慢吸收现象。A组病例牙冠变色、电活力值与选择性根管治疗比率相对更低，可以推测牙髓成活率有所提高。
已有研究[12-13]表明，影像上所观察到再植牙的牙周膜愈合，只是一些平行于牙根面纤维的类牙周膜，与生理性牙周膜斜纤维一端埋植在牙槽骨、一端埋植在牙骨质显然不同，理论上较难形成生理性的牙周膜愈合，或者为根与牙槽骨的直接骨性结合。牙根面外吸收，是由于牙周膜的损伤或被破坏，在感染、坏死或丧失增殖能力的牙周膜细胞引发的炎性刺激下，破骨细胞的活性增强，逐渐形成牙根和牙槽嵴吸收，最终导致移植牙松动脱落。本研究中保留了牙根周2mm左右牙槽骨，最大程度上使得牙周膜免于破坏，更有利于牙周膜愈合，从而也减少了牙根吸收。但是，单从临床影像学上很难区分是否为真性牙周膜愈合。
另外在临床观察中发现，A组移植牙从临床愈合到影像学变化，总体效果优于B组，部分观察指标统计学差异不明显，可能与样本量较少有关。这是因为，牙-牙槽骨联合移植改变了单纯移植牙的“牙-骨”的愈合模式，由牙根与牙槽骨难以达到的牙周膜愈合，变为牙槽骨与牙槽骨的“骨-骨”的愈合模式。虽然，在临床中切取一定厚度的牙槽骨有不小难度，尤其是埋伏牙，容易出现牙槽骨与牙根的分离，其次是在显露牙冠时易损伤牙冠釉质，但是，术前锥形束CT测量与精确定位、术中微动力和超声骨刀精细切割、术后口腔卫生维护，以及医生娴熟的技术和丰富的临床经验等，有助于移植手术的成功[3,14]。
牙-牙槽骨移植克服了传统牙移植的部分缺点，对于那些因正畸牵引困难而打算拔除的阻生牙、埋伏牙或骨粘连牙，在符合本病例纳入标准的前提下，采用牙-牙槽骨联合移植，相较于牙种植修复而言，可能是更经济简便的方法，可作为牙列缺损的修复方法之一。即使移植牙出现根吸收、松动脱落等问题，仍可选择牙种植或常规修复方法。尤其是对于那些尚不宜进行牙种植或永久性修复的青少年患者，牙-牙槽骨联合移植对于保存牙槽骨量、保持牙列的完整性，更具有其独特的优势[15]。
[参考文献]（略）
详见《华西口腔医学杂志》2016年8月第34卷第4期
