来源：中国医学论坛报今日口腔
【牙医笔记】“听大师谈口腔组织再生”——Buser教授中国专家见面会精彩内容分享
作者：焦铁军
天津医科大学口腔医院种植科
上颌窦提升技术
Buser 教授团队对6年的种植体植入数据进行分析得出，上颌后牙区植入种植体数占整个种植体总数36%。由于存在上颌窦，上颌后牙在缺失以后，常伴牙槽突骨量不足，因此上颌后牙区进行种植常须进行上颌窦提升植骨手术。上颌窦提升术分为上颌窦壁开窗法和经牙槽突上颌窦底提升法。
Buser教授指出，根据缺牙区剩余骨量来选择上颌窦提升技术的术式及种植体植入时机。剩余骨高度＜4 mm、宽度＜6 mm时采用侧壁开窗技术，延期种植；剩余骨高度≥4 mm、宽度≥6 mm 时采用侧壁开窗技术或经牙槽突上颌窦低提升技术，可同期种植。这也是目前国际学术界普遍遵循的基本原则。然而近年来，随着种植技术和生物材料的发展，也有文献报告剩余牙槽突高度小于4 mm时采用侧壁开窗或经牙槽突窦底提升技术同期种植成功的临床研究，但最后结论还需大样本、多中心、严格试验设计的临床研究加以证实。
同济大学附属口腔医院院长王佐林教授分享了经牙槽突上颌窦底提升法同期种植成功病例，其在轻度骨高度不足时未使用骨替代材料，剩余骨高度＜4 mm 时应用骨替代材料并同期植入种植体，这也体现了微创种植理念。当上颌后牙区骨量不足时，Buser教授更倾向于采用侧壁开窗法提升上颌窦底，因其在直视下操作可靠性高，提升范围和高度充分且准确、可控性好，缺点是创伤大，故仅轻度骨高度不足且上颌窦底较平坦时，他推荐采用经牙槽突上颌窦底提升法。
Buser 教授重点介绍了剩余骨高度≥4 mm、宽度≥6 mm 时采用侧壁开窗技术上颌窦底提升植骨同期种植的要点及如何获得早期负荷。同时，他展示了超过10 年的上颌窦侧壁开窗植骨同期种植成功病例，种植体周围均获得了稳定的2 mm左右骨质。
上颌窦内植骨要想获得更快成骨从而实现早期负荷，则须采用自体骨与人工骨充填材料混合的方法，以加快骨形成和维持植骨空间。为避免开辟额外术区及供区并发症的增加，自体骨的获得可用锋利刮骨器在上颌窦开窗术区刮取外侧壁骨皮质，也可取下开窗区骨块磨碎，如有可能也可用骨凿在上颌结节区获得自体骨。自体骨与Bio-oss 骨粉混合后植入上颌窦内，同时开窗区需覆盖Bio-gide生物膜。Buser教授指出，使用共振频率测试仪测试种植体稳定系数（ISQ）值可客观评价种植体骨结合情况，从而实现上颌窦侧壁开窗法提升上颌窦底同期种植的早期负荷。Buser及其团队对97 例患者（109颗种植体）进行研究，全部采用上颌窦侧壁开窗法同期植入软组织水平士卓曼亲水种植体，植入时测量ISQ值，8周愈合后再次测量，ISQ 值≥70 者超80%，这部分种植体可实现早期负荷。ISQ值＜70者需要增加1 个月愈合期。上述技术是他们目前常采用的，其2010-2014年有关上颌窦提升手术的数据如表所示。
位点保存技术
北京大学口腔医学院第四门诊部主任邱立新教授对拔牙窝植骨位点保存技术相关问题做了讲授，分享其成功病例和应用此项技术的经验。他提出了牙龈菲薄、唇侧骨板伴有部分骨缺损，不适合即刻种植的情况，及连续多牙缺失，为获得良好美学效果，种植桥体区的位点是位点保持技术的适应证。他指出，微创理念及技术是口腔种植发展的必然趋势，牙槽窝植骨位点保存技术是一较可行技术，在骨缺损较大时进行牙槽窝保存可避免较大植骨手术，使复杂手术简单化。同时指出此项技术的不足之处，即进行牙槽窝保持技术的拔牙窝愈合相较正常愈合需要更长时间，为保证美学区种植的长期稳定性，多在种植体植入时还需再次少量植骨。Buser 教授也指出位点保存技术是可行的，然而当可以选择早期种植（指拔牙后4~8 周软组织愈合后进行种植）时，没有必要进行位点保存。2013年ITI共识性指南提出，早期种植是美学区最常规的选择，更容易获得长期稳定的美学效果，此时软组织愈合，增加了角化黏膜量，引导骨再生（GBR）手术时软组织封闭更容易获得，这对GBR手术的效果至关重要，此间破骨细胞的活跃使唇侧束状骨吸收，但牙槽嵴形态改变不大，有利于唇侧轮廓扩增，降低唇侧黏膜退缩等美学风险。位点保存技术可减少骨吸收的总量，避免明显骨萎缩，从而避免了分阶段植骨手术，但在牙槽嵴顶处仍然存在骨宽度的减少，因颊侧骨板不会因应用牙槽窝保存技术后停止吸收。当需要延期种植时，牙槽窝保存技术是其适应证，当选择即刻种植及早期种植时段种植体植入无法获得足够的初期稳定性时，牙槽窝保存技术可以避免较大植骨手术。另外，当患者年龄不足18周岁时，需要延期种植的病例，也适合牙槽窝保存技术。
引导骨再生技术
第四军医大学口腔医学院种植科主任李德华教授讲授了影响GBR效果的4个重要因素：植骨区稳定的膜的保护、生物膜下维持足够成骨空间、植骨区良好的稳定性、植骨床良好的成骨能力。其中，植骨区稳定性对成骨的效果至关重要。植骨区的稳定性受三方面因素影响：骨缺损区形态、骨缺损位置、植骨方案的选择。一壁骨缺损结构稳定性差，二壁骨缺损结构稳定性相对好，三、四壁骨缺损结构稳定性较好，相应手术难度随着骨缺损周围支撑骨壁的减少而增加。垂直型骨缺损较种植体颈部裂开型骨缺损难度增加，种植体颈部周围的环形骨缺损及旁穿型骨缺损植骨稳定性相对高。根据骨缺损形态及缺损部位的不同选择正确的植骨手术方案，是植骨手术能否成功的关键所在。
李德华教授提出的植骨手术方案包括单纯GBR 手术、块状骨移植、钛网加强骨移植及骨劈开技术，并根据不同骨缺损类型选择合适方案。大量美学区病例展示其获得了长期稳定的美学效果。
李德华教授同时也强调了国际学术界普遍认同的美学区选择早期种植，此时骨缺类型往往是手术难度相对简单的二、三壁骨缺损，如果选择延期种植，则多由于牙槽嵴的吸收变为了手术难度较大的一壁骨缺损。
Buser 教授对41 例5~9年的美学区早期种植同期行GBR的病例进行了研究，通过锥形束CT检查，在长期功能负载下，种植体唇侧存在2 mm左右的骨壁，获得了长期稳定的美学效果，有2 颗（5%）种植体唇侧骨壁缺无，其中1颗由于种植体位置偏唇侧。
Buser教授就美学区如何获得长期稳定的美学效果，提出了几点关键要素：① 选择正确的种植时机；②种植体植入保证正确的三维位置；③ 确定正确的手术方案；④ 即刻种植存在高美学风险，建议严格把握适应证；⑤ 早期种植同时行GBR手术，可获得可预期的远期美学效果（低并发症）；⑥ 自体骨与Bio-Oss 骨粉混合植入可缩短骨愈合期。
