中风：脑血管意外

Fatahzadeh和Glick[20]综述了脑血管意外的发病机制，主要是脑组织血流中断，从而导致脑组织必需的氧、糖输送受阻。大脑不能储存糖原，要维持正常的功能每100g脑组织每分钟需灌注60～70mL血液才能满足需要[21]。如果血流下降到每100g脑组织每分钟只灌注25mL血液将导致神经元缺血、能量缺失，甚至出现神经系统症状，如果此类缺血持续数

分钟将会造成不可逆脑组织损伤。

根据4种不同的神经系统征象，中风的发展可分为4个期：短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能损害、进展性中风及完全性中风。短暂性脑缺血发作起病突然，时间短暂，仅造成局灶性神经功能损害，或称微中风，是由短暂的、局限的脑组织缺血引起。这些神经功能损害可在数天内得到恢复。可逆性缺血性神经功能损害是一种可恢复的神经损害，恢复期超过24小时。进展性中风是指有中风造成的症状，并逐步加重。相比之下，如中风造成的症状持续24小时就可诊断为完全性中风。

根据发病机制不同中风可细分为缺血性中风和出血性中风。85%的中风是缺血性的，包括脑血管闭锁造成的脑缺血及闭锁部位末梢端梗死灶形成，这或是由动脉粥样硬化形成的血栓原位堵塞脑血管或是由血栓脱落形成的栓子堵塞远端脑血管造成。

脱落血栓引起的中风可根据栓子的来源部位分为动脉性、冠脉性及来源不明性3种亚型。脑血栓的常见来源包括位于主动脉弓上颈动脉叉处的动脉血栓、心脏疾病及血液凝固性过高的患者自发形成的血栓。复杂的脓毒性脑血栓也可能来自细菌性心内膜炎患者心脏瓣膜上的赘生物。诊断血栓的正确来源极富挑战性，但这对减少中风有关的死亡关系重大。来源不明性中风是指来源不明的血栓导致的脑中风（图2.4）。

图2.4 图示大脑脱落栓子的常见来源。

缺血性中风的不同亚型要完全鉴别诊断在临床上不大可能，虽然它们之间有些临床特点可供诊断。血栓原位堵塞脑血管引起的中风，其神经系统症状通常发展较慢。而起病急、多病灶及神经损害持续时间长等症状常常预示是脱落栓子引起的中风。另外，发病早、易转化为出血性中风也多半与脱落栓子引起的中风有关。

缺血性中风综合征有3种主要类型。如果滋养大脑白质和丘脑的小穿透动脉被阻塞将导致空洞性中风。大脑功能低级部位的中风症状通常是短暂的，一般不会影响高级大脑功能。空洞性中风的致病因素包括老龄和未控制的高血压。相比而言，大血管中风通常是由颅内的主要血管血栓形成并原位堵塞导致，其临床特征是持续性脑梗死。如果高级大脑功能受影响，多数情况下愈后不良。脑干中风是第三种，既可由小血管也可由大血管闭锁引起，临床表现多变。

15%的中风为出血性。出血性脑梗死可由溢出血液压迫脑组织引起，也可由溢出血液的毒性效应导致。然而，只有2/3的出血性中风是由颅内血管出血引起，另外1/3是由动脉瘤破裂及蛛网膜下腔出血导致。颅内血管出血的致病危险因素有高血压脑病、老龄、出血性疾病、头部外伤、运动过度及酒精或毒品滥用。

不论病因如何，中风后列在第一位的并发症是脑水肿。脑血管发生闭锁或出血的部位和时期、旁支循环通路的有无、血压的高低以及体温等因素都会影响到脑梗死的最终范围。脑梗死的部位和范围决定着中风的临床表现。中风的症状及表现很多，包括各种各样的感觉运动失调，诸如：偏瘫、轻偏瘫、感觉迟钝、眼运动失调、失明、失聪、语言障碍、记忆障碍、头痛、精神状态改变、头昏、恶心呕吐。其中进展性神经损害、精神状态早期改变、突发性头痛及呕吐更为常见，而在缺血性中风时出现的典型的局灶性神经损害在出血性中风时较为少见。

中风的口腔表现主要有口腔组织的感觉丧失和单侧面瘫。口腔组织结构的运动障碍表现为口腔唾液分泌障碍，没有保护性反射，不能清晰讲话，不能正常吐痰，无法为了达到某个功能性咬合而重复颌的位置。超过50%的中风患者有吞咽困难，常常是吞咽液体比固体难。

吞咽困难会导致咀嚼、吞咽习惯的改变，从而潜在地导致营养不良、体重减轻和后续问题，如口腔修复体适合性差等。口腔感觉运动功能受损可导致受影响侧食物滞留，口腔卫生不良，这会使患者更易患龋病、牙周病及口臭。

中风后抑郁和缺乏治疗动机常常导致患者不能按时就诊，对治疗不抱希望，难以遵循医生的建议。

简言之，心血管病和中风不会直接影响牙种植的成败。但我们关注的并发症却是和这些医疗状况复杂的患者的处理有关。我们需要警惕患者的血压、心理压力及各种医疗问题的相互影响。需要关注华法林钠片、阿司匹林片及其他抗凝血药或抗血栓药（图2.5）。保持每次就诊时间短，效果好，尊重患者隐私，让患者充分放松。可考虑使用笑气吸入镇痛或抗焦虑药等合适的方法使患者放松。监测患者的重要体征，保证有充分的麻醉使患者无痛。提前和团队温故急救程序总是明智的，针对中风患者要留心头的位置及气道是否通畅，以预防吸入物体或唾液。

图2.5 服用华法林钠片的患者出现术后并发症。

来源于口腔领航