申请受理号

申请日期:__ 年_ 月 _ 日

注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。

2 ，填表说明

（一）《医疗广告审查申请表》

1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。

2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。

3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。

4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。

5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。

6、申请受理号、申请日期由审查人员填写。

7、授权委托书法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。 （二）《医疗广告成品样件表》

(1)、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

(2)、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。

(3)、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件

2，依次类推。

(1)申请受理号、申请日期由审查人员填写。

（三）医疗广告样件内容

1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。

2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，如在样件显著位置注明“济医广审字（）第××号”或“济中医广审字（）第××号”字样，影视样件注明“济医广审字（）第××号（在屏幕右上角）”或“济中医广审字（）第××号（在屏幕右上角）”，字体大小应是大于广告内容的最小字体。

3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。

4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现“乘车路线”；不得出现“健康热线、康复热线”等字样。

注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，一律用A4纸打印（复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为 1年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。