作者：李小兵
作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院儿童与口腔正畸科·儿童早期矫治专科（四川大学），成都 610041
[摘要] 错牙合畸形是颅面颌系统生长发育的异常，其产生是遗传、环境及特殊病因共同作用的结果。儿童错牙合畸形的早期矫治是去除造成错牙合畸形的病因，维持、恢复及矫正异常发育的颅面颌结构，矫正咬合关系异常；其主要目的就是要利用个体生长潜力，用较小的代价达到有效的稳定的矫治效果。错牙合畸形早期矫治的范围很宽，包括口腔功能的早期矫治（口腔不良习惯早期矫治）、口周肌肉功能训练、牙替换的维护、牙发育不良的矫治、上下颌骨关系异常的矫治等等。从正畸学角度上看，牙错位的矫正称为“正牙”（orthodontics），上下颌骨发育关系异常的矫治称为“矫形”（orthopedics）；而在牙弓/牙槽骨弓形态大小异常上的矫治，临床仍有进一步梳理和发展的空间。四川大学华西口腔医院儿童与口腔正畸科·儿童早期矫治专科在大量的临床实践中，总结了牙弓/牙槽骨弓发育的特点与规律，探索早期矫治异常牙弓发育的正畸临床思路与技术，在国内首次提出“牙弓/牙槽骨弓发育不良的塑形矫治”理论。把牙弓/牙槽骨弓发育不良的早期阻断矫治定义为“塑形”（remodeling），丰富除“正牙”与“矫形”等正畸治疗理论与技术外的错牙合治疗方法，并用于指导错牙合畸形早期矫治的临床工作，以期达到早期预防、阻断错牙合畸形的发生发展，简化错牙合复杂程度、降低错牙合治疗难度的效果。本文从临床矫治的基础及儿童生长发育的角度，全面归纳分析“牙弓/牙槽骨弓发育不良的塑形矫治”的理论基础和临床思路，阐述该理论的可能性及必要性，希望借此促进儿童错牙合畸形的早期预防与阻断矫治的理论与技术的发展。
[关键词] 错牙合畸形早期矫治； 牙弓/牙槽骨弓； 牙槽骨塑形
错牙合畸形的矫治目标是恢复和重建牙齿和颌面的正常关系，维护良好有效的口颌系统功能，保持口腔支持组织（特别是牙周组织）健康，并达到牙颌面美观及稳定[1]。理想牙合是由理想的上下牙关系以及协调对称的颅面形态结构决定的。错牙合畸形形成的机制包含了上下牙咬合关系（牙合）异常、上下牙弓形态关系异常、上下颌骨大小和位置关系异常、面部形态及生长方向异常、口腔功能以及面颌神经肌肉形态功能异常等多方面因素。错牙合畸形的表现，无论是颌骨形态、面颌神经肌肉或口腔功能的哪一种异常，最终体现在咬合上是上下牙关系（牙合）的异常及上下牙弓关系的异常。由此可以看出，临床错牙合畸形诊断和矫治的最初和最终的核心即是通过“正牙”或“矫形”的方法，恢复或达到上下牙的咬合关系及上下牙弓关系正常[2]。
1 牙弓/牙槽骨弓形态异常的治疗：牙弓/牙槽骨弓塑形矫治
对上下牙位置异常的矫治，正畸临床称之为“正牙”（orthodontics），指的是矫治力作用下牙齿位置的移动。对上下颌骨大小及关系异常的矫治，正畸临床称之为“矫形”（orthopedics），旨在改变上下颌骨的发育并调整上下颌骨的相对位置。对上下牙弓发育异常造成的咬合畸形，目前临床上并没有专门的理论及词汇来描述。一方面，正畸医生可能认为介于牙与基骨间的牙槽骨弓在正畸力的作用下发生改建，调整牙齿的位置可以改变牙槽骨形态[3]；另一方面，对于牙弓/牙槽骨弓发育异常与错牙合的因果关系，病因学上较难判断。
临床上经常发现咬合异常与牙弓/牙槽骨弓发育异常存在互为因果的情况。一方面，牙齿错位可造成牙弓/牙槽骨弓形态不对称、不协调；另一方面，早期口腔功能环境异常也能影响儿童上下牙弓的发育（如呼吸道阻塞造成的上下牙弓狭窄等）。如果是牙齿错位造成的牙弓形态异常，常规的正畸治疗可以矫正牙弓形态；但若是异常的口腔功能环境因素造成的上下牙弓/牙槽骨弓发育异常，其早期阻断矫治开始的时机及方法，目前还未有成熟的临床治疗共识及规范。从四川大学华西口腔医院儿童早期矫治专科大量的临床矫治经验上看，儿童牙弓/牙槽骨发育不良确实可以由口腔功能环境的异常而造成，牙弓/牙槽骨弓的发育异常也确实可造成上下牙咬合的异常（错牙合畸形产生，图1），是错牙合畸形产生的病因与机制之一；因此预防与阻断牙弓/牙槽骨弓的发育异常是预防与阻断错牙合畸形发生发展的必要手段之一。
从正畸学理论来讲，错牙合畸形的矫治包括了错牙合畸形的预防、阻断与综合矫治，早期矫治牙弓/牙槽骨弓的发育异常，是正畸阻断矫治重要的组成部分。牙弓/牙槽骨弓的早期矫治，就是要恢复与协调上下牙弓形态关系，从而达到儿童咬合正常建立的目的。因此，笔者提出了儿童牙弓/牙槽骨弓发育不良的“塑形”（remodeling）治疗概念，希望借此促进儿童错牙合畸形的早期预防与阻断矫治的理论与技术的发展。
儿童早期牙弓/牙槽骨弓“塑形”矫治的基本概念是：在儿童生长发育过程中，去除影响上下牙弓/牙槽骨弓发育不良病因中的环境因素，恢复正常的牙弓/牙槽骨弓的生长发育，并通过建立良好的口腔功能及口面颌肌功能环境，及早阻断上下牙弓/牙槽骨弓异常的生长，促进与恢复上下牙弓/牙槽骨弓的正常生长（及协调的形态），达到协调稳定的上下牙弓形态及咬合关系，矫正错牙合畸形。牙弓关系异常的牙弓/牙槽骨弓的早期塑形矫治，能达到降低错牙合畸形发生的严重程度、简化错牙合畸形复杂程度的作用，从而减轻患儿错牙合畸形矫治难度，降低错牙合畸形矫正时的拔牙比例，取得良好的社会及经济效益。牙弓/牙槽骨弓的早期“塑形”治疗，从错牙合畸形矫治机制上补充了正牙（orthodontics）与矫形（orthopedics）之间的牙弓关系异常矫治的空白，有利于临床对错牙合畸形进行更准确地诊断和分析，有效提高临床矫治效率，完善正畸理论中对错牙合畸形矫治的预防与阻断作用，使正畸临床治疗更加丰富与完整。
2 Angle正常牙合关系及Andrew LF口颌面协调六要素——基于牙弓形态的错牙合诊断理论
早在100余年前，现代正畸学鼻祖Angle EH博士就根据牙弓形态及上下牙关系提出了经典的安氏错牙合分类法。该分类法中正常牙合的概念是：必须是上颌第一磨牙的近中颊尖咬在下颌第一磨牙近中颊沟上，而且牙齿必须排列整齐并形成一段平滑、对称及上下协调的弧形曲线，即咬合线，见图2。咬合线概念的提出使安氏分类法在定义了上下牙咬合关系的同时，也定义了形成良好咬合的上下牙弓的形态特征。这包含了两个层面的含义：1）上下牙应该有正常的咬合关系，2）上下牙弓形态应该是协调一致的。错不仅是磨牙关系的异常，牙齿的错位或上下牙弓形态的异常与不协调也破坏了咬合线的正常，从而影响正常咬合关系的建立。
1972年，现代正畸大师Andrews LF[2]提出了正常牙合的六项标准来分析正常牙合的上下牙关系，包括：上下咬合接触、牙冠的近远中倾斜、牙冠的唇舌向倾斜、牙旋转、相邻牙接触及牙合曲线等内容。2000年，经过多年的临床研究，Andrews LF和AndrewsWA[4]进一步完善并提出了建立正常咬合的牙颌面协调的六要素：1）理想的牙弓形态，2）理想的颌骨前后向位置，3）理想的颌骨宽度，4）理想的颌骨高度，5）理想的颏凸度，6）理想的咬合。只有当牙颌面的关系及结构在三维方向上都达到协调平衡时，才能达到牙齿的正常咬合及获得正常功能。
在牙颌面协调六要素理论中，Andrew LF和AndrewsWA认为，理想牙弓形态是六要素中的首位要素，这里强调了理想牙弓形态的意义，以及异常牙弓形态对异常咬合形成的作用，把上下牙弓的整体排列也纳入了错牙合畸形的诊断中。牙颌面协调六要素理论较单纯分析磨牙矢状向关系的安氏错牙合分析更全面，为临床提供了更完善和准确的诊断指标。理想牙弓形态六要素理论认为：牙弓的尺寸和形状对于正畸医师诊断疾病和制定治疗计划有着重大的影响[5]，正畸治疗的一个重要目标就是建立与支持基骨相协调的牙弓形态。因此，对牙弓形态的清晰认识将有助于提高正畸医师对错牙合畸形的理解，并帮助正畸医师获得符合生物变化自然法则的治疗效果。Andrews认为，正畸治疗的目的是达到个性化的颅面牙合协调关系，这种个性化对每个患者都是独一无二的，获得个性化颅面牙合协调才能得到美学上的最佳治疗结果。
除了强调牙弓形态外，牙颌面协调六要素理论的另一个重要观点是强调了理想牙颌面形态的个性化标准的问题：牙颌面的协调都是建立在每个要素的个体化标准上的。其理论的基础是提出用个体基骨形态，即WALA嵴作为个性化牙弓形态的诊断标准，发展了临床正畸牙弓形态个性化标准，改变了固定多托槽矫治时简单的、数学模拟的正常牙弓形态（如Catenary弓或Brader弓）的应用，推动了正畸临床诊断和治疗体系的发展。
3 儿童上下牙弓大小形态的生长发育及牙弓形态异常的临床诊断
从乳牙列到恒牙列，咬合发育经历了乳恒牙替换、上下牙弓形态变化、上下颌骨生长及位置调整、口腔功能成熟、面部软组织形态及功能发育等口颌面各部分的生长变化。当儿童从乳牙列发育到恒牙列时，为适应儿童口腔功能和面牙合发育需求，上下牙弓的大小形态随颌骨生长发育均产生变化。上颌窦的扩大、鼻腔的发育及生长、上颌骨腭中缝增生、上颌骨表面的生长改建，以及上牙槽骨的生长，决定了上牙弓的基本形态与大小；下颌骨（下颌支和下颌体）向后“V”形生长、下颌骨表面的增生改建、下牙槽突的生长、下颌正中联合骨缝的生长改建，以及颏的生长改建决定了下牙弓的基本形态与大小。
3.1出生后牙弓大小形态的生长发育
与上下颌骨生长一样，上下牙弓的生长也是按宽度、长度和高度的顺序完成的[6]。上下牙弓宽度的生长在青春发育高峰期（the adolescent growth spurt）前（约12岁前）完成，青春期后宽度发育很少。如果以上下牙弓尖牙间宽度来讲，12岁后尖牙宽度甚至还会有所减小；但由于颌骨在青春期后继续向后生长，上下颌第一磨牙后区（第二磨牙、上颌结节）的生长与前段牙弓不同，其宽度是增加的。也就是说，牙弓前段宽度生长停止较牙弓后段早。当牙弓宽度在青春发育高峰期前停止生长后，牙弓长度和高度在青春发育高峰期中仍有生长。女孩上颌骨长度的生长可持续到14~15岁（月经初潮后2~3年）；上下颌骨高度的生长较长度更持久，其生长主要在下颌，随面部高度的增加，后牙萌出，牙弓高度增加。在一个有关牙弓宽度以及长度的追踪研究中，Bishara等[7-8]发现：1）牙弓宽度及长度在出生后2年内增加明显（男女无差别）；2）随着生长发育，上下牙弓尖牙间/磨牙间宽度增加，在恒牙列初期前（13岁前）生长完成，而当恒牙列形成后，牙弓宽度稍有缩小（尖牙间宽度减小大于磨牙间宽度）；3）下颌尖牙间宽度在下颌4个切牙萌出后（8岁左右），不再增加；4）上颌牙弓长度生长在13岁后停止，而下颌牙弓长度生长在8岁后停止。上下牙弓长度由于乳磨牙替换、恒牙邻面接触面磨耗等原因，磨牙不断前移而减小。这是目前国内外在牙弓形态大小生长发育上的基本看法。
3.2 标准牙弓形态及牙弓形态异常的临床诊断
形态对称协调的上下牙弓形态是良好咬合的基础。正畸学奠基人Angle EH医生用通过上颌后牙中央窝及切牙舌隆突、下颌后牙颊尖及切牙切缘的咬合线来判断上下牙弓形态是否对称和协调（图2），并用悬垂曲线（catenary）描述标准牙弓形态。当悬垂曲线的支点为双侧磨牙时，悬垂曲线和第一磨牙前的标准牙弓形态完美贴合，但在第二、三磨牙后段较自然弓形稍宽。另一个描述标准牙弓形态的方法是Brader提出的Brader弓，它是三焦椭圆的一部分，在前牙段弓形上与悬垂曲线很接近，前磨牙段稍比悬垂曲线宽，但在后牙段更贴近自然弓形。虽然还有其他的数学模拟弓形，但正畸学通用的牙弓形态以悬垂曲线及Brader弓为主[9]。总体来说，自然标准的上下牙弓形态应该是一条光滑、连续、对称的椭圆形曲线，并且上下协调；同时，个体牙弓形态还与个体面部形态结构相关，与个体牙形态大小相关，单纯的数学模拟曲线不能代替个体的标准牙弓曲线，最好的个性化牙弓形态必然是基于个体颅面牙合形态的自然弓形。寻找个性化的标准牙弓形态还有待流行病学对不同颅面结构的儿童牙弓形态资料的累积，以及更先进的数学数据模拟。四川大学华西口腔儿童与正畸科·儿童早期矫治专科对此进行了调查，初步绘制了成都地区儿童在不同生长发育阶段牙弓形态共聚拟合图形（图3）。
牙弓形态的异常可导致上下颌咬合关系异常，例如上牙弓狭窄造成的下颌后缩、前牙深覆盖、磨牙Ⅱ类关系；后牙宽度不调可导致后牙反牙合、咬合干扰、下颌偏斜；牙弓高度发育不足可形成前牙深覆牙合等。影响咬合的上下牙弓形态异常，临床归纳为以下几类：1）牙弓弓形异常（图1），2）牙弓狭窄或过宽，3）牙弓长度不足或过大，4）牙弓高度不足或过大，5）上下牙弓形态不协调（图4、5）。仔细探查牙弓形态异常的形成机制，患者都有牙槽骨弓的形态异常，并可合并牙齿排牙异常。笔者定义“牙弓/牙槽骨弓的塑形矫治”就是要预防、阻断和矫治错牙合畸形中牙弓/牙槽骨弓形态的异常，简化正畸矫治的复杂性，降低矫治难度。
3.3 牙弓大小的临床诊断
正畸临床诊断中通过上下牙弓形态、腭盖深度、上下牙颊舌向的倾斜度，可以判断上下牙弓的大小有无异常。
模型分析可以量化上下牙弓的长宽和高度数值，为临床治疗提供准确的数据。模型测量包括了牙弓和基骨弓的长度与宽度测量：1）当牙弓长度明显大于基骨弓长度时，前牙发生唇倾，否则前牙发生舌倾；2）当牙弓宽度大于基骨弓宽度时，说明牙弓骨性宽度不调，而当基骨弓大于牙弓宽度，且后牙牙轴舌腭向倾斜时，说明牙弓牙性宽度不调[10]。对于牙弓宽度对牙列拥挤的影响，临床上有Howes分析法（Howes analysis）和庞特指数（Pont index）分析法进行判断。Howes分析法用牙量除以基骨弓宽度，计算基骨弓宽度是否足够容纳包括第一恒磨牙在内的恒牙列。庞特指数用上颌4个切牙的牙冠宽度和预测的上颌理想牙弓宽度，判断现有牙弓宽度是否正常[10]。
Andrews在分析异常牙弓形态特征（interim core discrepancy，ICD）时，提出了WALA嵴（WALAridge）的概念，以此用来判断牙弓宽度对咬合异常的影响[4]。WALA嵴是位于下颌健康龈缘下方、膜龈联合上方数毫米的软组织嵴，是指紧贴下颌膜龈联合稍上方的软组织带，基本位于牙齿旋转中心的水平面上。采用WALA嵴分析上下牙弓形态的理论认为：1）WALA嵴能代表下颌骨基骨的形态特征；2）WALA嵴被认为是稳定的下颌基骨上的组织结构；3）WALA嵴代表下颌基骨弓宽度，并可以用来测量分析上颌基骨弓的宽度，以及上下牙弓的正常宽度；4）WALA嵴是现有个体的基骨形态，代表了牙弓的个体形态，比数学模拟曲线更符合个体颅面结构。
采用WALA嵴判断上下牙弓宽度的方法如下：对下牙弓来说，下颌牙唇颊侧的临床牙冠中心（facial axis，FA）点与WALA嵴的距离，应该与无正畸治疗史的理想牙合中的距离一致（图6）。利用WALA嵴与下颌牙冠FA点的距离关系可以判断下颌牙在牙槽骨中的位置是否标准。下颌WALA嵴宽度决定上颌基骨宽度，而理想的下牙弓宽度与上牙弓宽度的关系是：当下颌第一磨牙直立于基骨中央且有理想的颊舌向倾斜度，同时其FA点至WALA嵴在标准距离时，左右第一磨牙中央窝间的距离与同样处于理想位置的上颌第一磨牙近中舌尖距离应相等；或者说，上颌第一磨牙FA点间距离（X'）大于下颌第一磨牙FA点间距离（X）2 mm左右[2,11]。
用WALA嵴作为下颌基骨测量的组织结构标志方便了正畸临床诊断，但临床上发现FA点与WALA嵴之间的关系还需做更多的研究。如：不同错牙合畸形中WALA嵴形态与牙弓的关系，WALA嵴的生长变化及相关因素，不同种族WALA嵴形态差异等。研究[12]表明，在拥挤度或牙列间隙小于2 mm的安氏Ⅰ类患者和安氏Ⅱ类1分类患者中，通过FA点形成的弓形（FA弓形）和WALA弓形在3—3、6—6的宽度呈高度相关，因此可以通过评估WALA弓形来预测最理想的FA弓形，然后以下牙弓为基准，预测与之匹配的上牙弓弓形。另外，WALA嵴作为预测理想的个性化牙弓形态方法，可在临床上帮助正畸医生制作个性化上下颌弓丝，以达到个性化、符合个体颅面美观及功能稳定的牙弓形态，取得最理想的正畸治疗效果[5]。
4 儿童牙弓/牙槽骨弓早期塑形治疗典型病例
病例1，患儿为男性，7岁。主诉：上前牙前突。检查：混合牙列早期，12、22未萌；上牙弓尖，下牙弓卵圆，上下牙弓形态不协调；上中切牙前突，覆盖5 mm（图7上）。诊断：安氏Ⅱ类错牙合，前牙前突，上牙弓尖，上下牙弓形态不协调，下颌功能后缩。治疗：上颌活动扩弓加导下颌向前。治疗结束时，上下牙弓形态协调，前牙覆牙合覆盖正常，上中切牙内收直立（图7下）。治疗对牙弓发育的作用：早期塑形治疗协调了上下牙弓形态，扩大了上颌尖牙间距离（或者说恢复了上牙弓尖牙间距离）。后期治疗计划：行Ⅱ期正畸综合矫治，精细调节上下牙的咬合关系。
病例2，患儿为女性，8岁。主诉：上前牙反牙合。检查：混合牙列早期，上下前牙萌出；前牙反牙合，上下牙列轻度拥挤；前牙反覆盖1 mm。头颅侧位片：上颌轻度发育不足（图8上）。诊断：骨性Ⅲ类错牙合，安氏Ⅲ类错牙合；前牙反牙合（轻度），上下牙列轻度拥挤。治疗：采用FR-Ⅲ功能矫治器矫治，促进上颌骨生长，调整上下牙关系，矫治前牙反牙合。治疗结束时，上下牙弓形态协调，前牙覆牙合覆盖正常，上下前牙轻度拥挤解除（图8下），治疗时间为1年。模型分析：矫治后上牙弓前段长度增加超过5 mm，中段牙弓长度增加超过3 mm；而下牙弓前段长度减小1 mm，中段增加3 mm。治疗对牙弓生长的作用：促进（及恢复）上牙弓长度的生长；抑制下牙弓向前的生长，使下牙弓继续向后生长。后期治疗计划：行Ⅱ期正畸综合治疗，精细调节上下牙的咬合关系。
病例3，患儿为女性，7岁，主诉：下牙列不齐，右下侧切牙未萌。检查：混合牙列早期，上中切牙萌出，42唇侧错位，上下牙列拥挤（拥挤度超过7 mm）；上下牙弓形态发育不良，牙弓宽度不足（图9左）。诊断：骨性Ⅰ类错，安氏Ⅰ类错；上下牙列拥挤，42唇侧错位。治疗：促进牙弓发育，早期扩弓、口周肌功能训练。在治疗结束时，上下牙弓形态协调，前牙覆牙合覆盖正常，42萌出并调整入牙弓，13唇侧萌出，上颌轻度拥挤（图9右）。模型分析：矫治后上下前、中段牙弓宽度均增加（增加量4~5 mm），WALA嵴前、中段宽度增加（4 mm）；下牙列拥挤解除，上牙列轻度拥挤（16近中移动，间隙丧失，13唇侧萌出）。治疗对牙弓生长的作用：恢复了上下牙弓宽度的生长，协调了上下牙弓形态。后期治疗计划：Ⅱ期正畸综合治疗，远中移动16，排齐上下牙列，调整上下牙咬合关系。
牙弓/牙槽骨弓早期塑形治疗，重点在于尽早阻断牙弓形态大小的发育异常，利用矫治器及口周功能训练，恢复和促进牙弓的发育，协调上下牙弓的形态与大小，利用生长潜力，早期矫治由于上下牙弓形态大小异常导致的错牙合畸形。从本文列出的典型病例来看，牙弓/牙槽骨弓的早期塑形治疗更多的是恢复了患儿牙弓的生长，对于治疗的长期效果，还有待临床进一步长期观察及总结。
5 小结
牙弓/牙槽骨的早期塑形治疗，是根据牙弓发育的规律，基于上下牙弓形态的早期矫治。该理论提出，利用儿童生长发育潜力，尽早发现及阻断影响牙弓发育的环境因素，恢复或促进牙弓的正常生长，早期矫治由于牙弓形态大小异常导致的错牙合畸形，达到预防错牙合发生、简化错牙合复杂程度、降低错牙合严重程度的正畸预防阻断矫治的目的。牙弓/牙槽骨弓的早期塑形治疗，能在患儿错牙合开始阶段介入治疗，有利于维护患儿口腔和身心发育的健康。
来源于华西口腔医学杂志
