前言：
本病例为2016年11月重庆口腔医学会年会牙体牙髓病例比赛冠军作品，本病例也同时获得2016年登士柏全国牙体牙髓病例比赛西部地区专业组一等奖。
显微根管治疗与嵌体修复治疗左下第二磨牙牛牙症慢性根尖周炎急性发作的病例报道
1. 姓名：罗艺
2. 性别：女
3. 年龄：18
4. 联系方式：15823161100
5. 提交X胶片：7
6. 提交数码照片： 49
7. 提交CBCT： 1
摘要：患者3年前因左下后牙虫牙不适在外院治疗后，症状消失，2天前左下后牙开始出现咬合时剧烈疼痛，1天前出现剧烈自发痛，于我院就诊，口内检查37合面旧充填物，未探及继发龋及裂纹，叩痛明显，影像学检查显示37根尖周透射影明显，进一步测量显示：髓室顶最低点到髓底的距离a，与髓室顶最低点到根尖孔的距离b，两者关系为a/b>0.2。因此37诊断为慢性根尖周炎急性发作（牛牙症）。随后与患者商定采取根管治疗+嵌体修复对37实施治疗，治疗完成后症状消失。术后半年回访口内检查见37牙体及合面嵌体未见缺损及裂纹，边缘密合，未探及继发龋，探痛-，叩痛-，松动-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附着丧失，牙龈无红肿，X线片检查示根尖周膜连续性恢复，根尖周透射影消失。
一诊（2015.01.25）： 主诉：左下后牙咬食疼痛约2天 既往史：无特殊 3年前因左下后牙虫牙不适，已在外院治疗，治疗后症状消失，约2天前，左下后牙开始出现咬合时剧烈疼痛，无冷热刺激痛，无夜间痛，否认咀嚼硬物史，约1天前，开始出现自发性跳痛，咬合可适当缓解疼痛，未自行服用药物，未在外院治疗，症状持续为缓解，遂于我院就诊。 口外检查：面部对称，无肿胀 口内检查： 36合面树脂样材料充填，边缘密合，牙体及修复材料表面均未见明显缺损及裂纹，未探及继发龋，探痛-，叩痛-，松动-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附着丧失，牙龈无红肿，电活力测试平均值为15；37合面树脂样材料充填，边缘密合，牙体及修复材料表面均未见明显裂纹，未探及继发龋，探痛-，叩痛+++，松动-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附着丧失，牙龈无红肿，电活力测试无反应；38埋伏阻生，可探及龈下牙冠，探痛-，牙龈无红肿。 26、27牙体未见明显充填物、缺损、龋坏及裂纹，探痛-，叩痛-，松动-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附着丧失，牙龈无红肿； 影像学检查： 全景片及X线根尖片显示36合面充填物影像，靠近髓腔，未见根折影像，未见牙槽骨吸收，未见根分叉透射影，未见根尖周暗影；37合面充填物影像，靠近髓腔，未见根折影像，未见牙槽骨吸收，未见根分叉透射影，根管影像清晰，根中上三分之二粗大，根尖三分一分为近远中两根管，形态均呈弧形，根尖周膜连续性中断，根尖周透射影明显，进一步测量显示：髓室顶最低点到髓底的距离a，与髓室顶最低点到根尖孔的距离b，两者关系为a/b>0.2；38近中阻生，牙根尚未发育完全，未见冠周明显透射影像；。CBCT片显示：在水平断层上，可见37根管在根尖三分之一为弯曲偏向颊侧的C型，存在近远中两个主根管，中间峡部相连；在矢状断层上，可见37根管远中根尖孔扩大，远中根尖狭窄处位于离解剖根尖约1mm处 37慢性根尖周炎急性发作(牛牙症) 37拟行根管治疗+嵌体间接修复或根管治疗+直接树脂充填，告知患者嵌体间接修复及树脂直接充填两种方法的优缺点、诊疗过程及费用，患者知情，同意选择根管治疗+嵌体间接修复方案，签署术前知情同意书。 37无局部麻醉下，橡皮障放置，涂布边缘封闭剂，显微镜下，合面开髓，死髓，无恶臭，无渗出液，Endo-Z开髓钻揭全髓顶，探及髓腔内坏死牙髓组织，3%次氯酸钠浸泡髓腔5min，超声清理髓腔，显微镜下探及近远中主根管，及根管间峡部。通过放入初尖锉及电子根管根管长度测量仪确定根管长度为18mm，利用手用K锉将根管预备至15#，再利用Waveone 25#预备根管至工作长度，之后，10ml 3%次氯酸钠冲洗根管，超声无菌水荡洗，选取25#06锥度牙胶为主牙胶，拍摄示尖片，显示到达根管长度。然后，17% EDTA凝胶处理根管壁，5ml 2%氯己定溶液完成终末冲洗，螺旋输送器导入氢氧化钙，放置棉球1，ZOE暂封。
1.术前全景片
可见37根尖周有明显透射影像（患者当日怀疑第三磨牙阻生问题，初诊科室为外科，拟行双侧阻生齿拔除术，故已向行全景片拍摄）
2. 术前X片
可见37根管影像清晰，根中上三分之二粗大，根尖三分一分为近远中两根管，形态均呈弧形，根尖周膜连续性中断，根尖周透射影明显
3. 术前CBCT片：
在水平断层上，可见37根管在根尖三分之一为弯曲偏向颊侧的C型，存在近远中两个主根管，中间峡部相连；在矢状断层上，可见37根管远中根尖孔扩大，远中根尖狭窄处位于离解剖根尖约1mm处
4. 初步开髓
5. Endo-Z揭全髓室顶
6. 可见髓腔内坏死牙髓组织，无渗出
7. 3%次氯酸钠浸泡髓腔5min
8. 浸泡后超声清理髓腔，去除髓腔内残留牙髓组织
9. 预弯初尖锉探入根管
10. X线根尖片示尖 （近中及峡部）
11. 探入近中跟及峡部
12. 电子根长测试仪器测量近远中主根管最终工作长度
13. 近远中主根管分别扩至K锉15#，之后Waveone单支锉预备
14. 达到工作长度后，立即退出，可见锉尖有碎屑带出，说明预备完成
15. 10ml 3%次氯酸钠 约0.25ml/S 冲洗根管
16. 超声荡洗30s
17. X线主尖片
18. 17% EDTA凝胶导入根管内，并用主尖号数牙胶搅拌1min
19. 5ml 2%氯己定 完成终末冲洗
20. 纸尖吸干
21. 预备后根管内影像
22. 螺旋输送器导入氢氧化钙封药
二诊（2015.02.02）： 主诉：复诊，症状消失，无不适。 检查：37暂封无缺损，探痛-，叩痛-，松动-，牙龈无红肿。 治疗过程：37橡皮障放置，显微镜下，去尽暂封，5ml 2%氯己定溶液冲洗，超声荡洗，清理，干燥，Iroot SP糊剂+牙胶热压充填根管，拍摄x线片显示根充密实，恰填。回切牙胶至保留根尖5mm，SDR流动树脂充填根中上三分之二及髓腔，光固化20s，玻璃离子暂封。
检查暂封尚
2. 放置主牙胶和Iroot SP糊剂
3. 热压充填根管
4. 术后根充X线片
5. 回切牙胶至根尖5mm
6. 涂布粘结剂
7. 吹干
8. 光照固化
9. SDR流动树脂充填剩余空间至髓腔
10. 玻璃离子暂封
三诊（2015.03.03）： 主诉：复诊，症状消失，无不适。 检查：37暂封无缺损，探痛-，叩痛-，松动-，牙龈无红肿。 治疗过程：37去尽暂封及原充填物，去尽无基釉，制备嵌体洞型，流动树脂完成即可牙本质封闭，钨钢真抛光釉质边缘，利用硅橡胶印模材料制取印模，ZOE暂封洞形。
1. 暂封保存完好
2. 去尽暂封及原充填物，发现近中颊侧壁较薄，有无基釉残余
3. 制备嵌体洞型，去尽无基釉
4. 精细修整洞型
5. 涂布粘结剂
6. 流体树脂完成牙本质即可封闭，光照固化
7. 精细抛光粘结面釉质
8. 利用硅橡胶印模材料，采用二次印模法，取制印模
四诊（2015.03.10）： 主诉：复诊，症状消失，无不适。 检查：37暂封无缺损，探痛-，叩痛-，松动-，牙龈无红肿。 治疗过程： 37橡皮障放置，去尽暂封，超声清理洞形，试戴嵌体就位，分别处理嵌体及牙体粘结面，粘固，光照固化，调整咬合，修整抛光。 
1. 暂时充填物完好
2. 超声清理去除暂时充填物
3. 试戴嵌体就位良好
4. 30%磷酸算蚀牙体粘接面
5. 涂布Bisco All Bond 粘结剂 20s
6. 光照固化20s
7. 氢氟酸酸蚀修复体粘接面15s
8. Bisco Dual link 瓷处理剂涂布修复体粘接面
9. Bisco Dual link 树脂水门汀 完成嵌体粘固
10. 术后即刻口内照片
检查：术后半年回访，37牙体及合面嵌体未见缺损及裂纹，边缘密合，未探及继发龋，探痛-，叩痛-，松动-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附着丧失，牙龈无红肿，X线片检查示根尖周膜连续性恢复，根尖周透射影消失。 
1. 术后半年口内照片
2. 术后半年X线检查，可见根尖周膜连续性恢复，根尖周透射影消失
疗效评价
疗效评价：37慢性根尖周炎治愈 讨论 讨论（病例特点及难度分析）： 特点：牛牙症，根尖三分之一根管形态特殊 难点： 根管预备：37根中上三分之二粗大，单用机械预备无法清理干净，本病例采用了机械预备+化学预备的方法，机械预备使用的是Waveone单支锉系统，因为在此病例中由于髓室底较深（牛牙症），靠近根尖侧，操作无法得到充足的光源，医生往往需要更多的凭借自身手感探查确认根管口，将扩锉针放入根管内，而使用手动器械虽然能提供较好手感，但效率低下，又费时费力；而使用传统镍钛机动器械时，初始锉一般为较短的扩大根管口的专用锉，或者为硬度较低的小号锉，再或者是G钻，这三者均无法为术者提供良好的手感。根管口扩大针一般工作长度较短，可能无法达到根管口，而小号机动镍钛锉（10#、15#）硬度较低，在插入根管口过程中，若用力过大触碰到髓室底，很可能造成器械尖端受损，而使用G钻，虽然是对根管口进行预备，但此类病例根管口的位置相当于正常牙齿的根中三分之一，因此用G钻预备，很可能会造成该部位牙体组织切屑较多。所以，选择Waveone单支锉，从一开始就能确保操作手感。化学预备采用的策略是3%的次氯酸钠溶液，17% EDTA凝胶，2%的氯己定溶液。 根管充填：该病例髓腔及根中上三分之一粗大，牙本质壁相对较薄，若单纯牙胶充填，抗折性能无法保证。因此为了增强牙体抗折性能，本病例为采用传统牙胶回填，而是利用SDR流动树脂回填，这样可以保证和提升牙齿的抗折性能。 冠方修复：患者冠方虽然洞形较大，但四壁均完整保留且厚度足够，因此选择玻璃陶瓷嵌体修复，尽量保存健康牙体组织，同时相比于树脂，材料聚合收缩只发生在树脂水门汀薄层内，边缘密合效果更加。
作者简介：
陈亮博士，四川大学华西口腔医学院口腔医学博士，导师李继遥教授；
荷兰阿姆斯特丹大学牙科学院留学经历，导师Cornelis J. Kleverlaan 教授，第四军医大学嵌体修复进修经历；
重庆医科大学附属口腔医院牙体牙髓科主治医师，讲师。
现为中华口腔医学会牙体牙髓专委青年委员，重庆市口腔医学会牙体牙髓专委会委员。
临床擅长显微根管治疗技术，前牙美容修复技术，以及嵌体修复技术。
曾获得第六届全国根管治疗技术竞赛西南分赛区1等奖，2016重庆市口腔学术年会口腔内科病例展评1等奖。
主要研究方向为口腔材料科学，现已在发表SCI文章三篇，其中包括口腔龋病学领域著名杂志Caries Research的当期封面文章一篇。
来源于齿道
