下颌智齿拔除术是口腔外科最常见的手术，由拔除智齿引起的术后并发症也比较多见，其中，下牙槽神经损伤是比较严重的并发症之一。了解下牙槽神经的解剖特点、术前准确的评估以及合适的手术方法可有效预防这一并发症的产生。当发生下牙槽神经损伤时，临床诊断和治疗方法的选择也会影响到后期的恢复。 了解下牙槽神经的解剖特点有助于预防其损伤，下牙槽神经（inferioralveolar nerve）是三叉神经下颌支的终末分支之一。下牙槽神经于下颌支内侧下颌孔进入下颌骨体内的下颌管中走行。下颌管在经过下颌第二前磨牙时分为粗、细两管，细管行向正中线，粗管即为颏管，行向后上外与颏孔相连。 影像学检查中，下颌管（下牙槽神经）与下颌第三磨牙的关系最为复杂,根据下颌阻生第三磨牙和下颌管在X线片上的垂直向关系可将其分成4类：①根尖位于下颌管上缘之上；②根尖位于下颌管上1/2；③根尖位于下颌管下1/2；④根尖超过下颌管下缘。
下颌阻生第三磨牙拔除导致下牙槽神经损伤最为相关的X线平片特征包括以下7种：①根尖影像变暗；②根尖影像偏斜弯曲；③根尖影像狭窄；④根尖分叉呈明暗双影；⑤下颌管影像偏移改道；⑥下颌管影像缩窄；⑦下颌管骨白线影像中断（图1）。
图1 与下牙槽神经损伤风险增高相关的7种影像学表现 根据锥形束CT（CBCT）检查第三磨牙牙根与下颌管之间的关系，可将其分为以下4种。
根据CBCT显示的下颌管形状可将其分为以下3种：（卵）圆形、水滴形和哑铃形，拔牙导致神经损伤的病例多为（卵）圆形或哑铃形。
术前检查和判断
由于下牙槽神经和下颌管独特的解剖结构，术前影像学检查对判断神经位置、制定手术方案、避免神经损伤等具有非常重要的意义。通常根尖片或全景片可解决大部分病例的术前检查和判断问题，具有成本低廉、应用便利等优点，但成像为二维平面，不支持在冠状、矢状和轴向多平面成像，不能三维显示阻生牙和下颌管之间的关系。故建议当根尖片或全景片显示牙根根尖变暗、下颌管骨白线中断、管腔狭窄等情况时，可以采用螺旋CT或CBCT进一步明确牙根与下颌管的关系。
下牙槽神经损伤主要表现为下唇感觉减退或缺失、感觉异常、麻木、异常疼痛和痛觉过敏等。下牙槽神经损伤患者可能出现多种症状，早期主诉常为“又麻又痛”，在感觉恢复过程中可出现感觉过敏现象，多见痛觉过敏，轻触皮肤即有痛感，甚至有烧灼样异常痛觉；由于感觉缺失或减退，可导致不自觉的口角流涎、下唇咬伤等。无论哪种神经损伤症状都会给患者带来很多痛苦，严重影响患者的生活质量。 拔牙后出现下牙槽神经损伤的病例尽管很少，但是一旦出现会给患者带来很大痛苦，是拔除下颌阻生牙最严重的并发症。下牙槽神经损伤的诊断依据主要根据以下几个方面。主观症状：以患者的描述为主，如下唇麻木等；客观检查：临床感觉神经功能检查包括浅表痛觉、触觉、两点辨别觉、深部痛觉、温度觉、实体感觉等，一般需要由神经专科医师进行诊断，必要时做电生理诊断检查。如果神经损伤症状在2年后仍然未改善，被认为是永久性功能丧失。建议按照图2所示流程进行感觉神经功能检查。
图2
拔牙后感觉神经功能检查流程图
牙拔除术手术相关因素
据统计，下牙槽神经损伤90%由下颌阻生第三磨牙拔除手术导致。
常见情况
由于下颌第三磨牙与下颌管的密切关系，手术可能导致下牙槽神经直接或间接损伤，常见以下情况：①采用劈冠方法暴力分牙，导致牙根因锤击移位，压迫下颌管，对下牙槽神经造成间接损伤；②采用锤击牙挺楔入增隙，牙挺楔人过深，挤压下颌管骨壁，导致局部下颌管狭窄，压迫损伤下牙槽神经，甚至可能发生挺刃插入下颌管，切断神经造成直接损伤；③采用高速磨切钻头分切牙齿牙根，钻头进入下颌管，切断或撕裂下牙槽神经血管束，造成直接损伤；④拔牙过程中牙根折断，盲目取根导致根尖进入下颌管，压迫损伤神经；⑤拔牙损伤下颌管内血管束，大量出血和血肿压迫下牙槽神经造成损伤，或使用填塞压迫下牙槽神经出现感觉障碍；⑥牙槽窝与下颌管之间骨壁缺失，牙根与下牙槽神经血管束紧密贴邻，还有极少数情况下神经穿过牙根，牙齿拔出对神经造成压迫或撕裂损伤；⑦慢性炎症导致根骨粘连，拔牙导致下颌管骨壁破坏，神经压迫或撕裂损伤；⑧拔牙过程中破坏了下颌管和牙槽窝之间屏障，拔牙后局部感染等炎症扩散，激惹下牙槽神经；⑨拔除牙齿后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窝底，当神经管骨壁薄或下牙槽神经已暴露时，可能导致下牙槽神经损伤。
客观因素
客观因素包括患者年龄、性别、体重、种族、牙齿阻生类型、阻生深度、阻生齿牙根变异、根尖与下颌管关系等，其中患者年龄、牙齿阻生深度、根尖与下颌管关系是重要客观影响因素。
主观因素
此外，操作医师临床经验不足、使用技术不当等主观因素也是造成下牙槽神经损伤的重要原因。如传统拔牙技术采用锤击劈冠、敲击增隙等方法去除阻生牙牙冠、牙根阻力，不仅令患者感觉痛苦和恐惧，还可因暴力操作难以精确控制，导致牙齿牙根移位、锐利器械插入下颌管等意外，造成严重神经损伤。再如使用外科高速钻磨除骨质、切割分牙过程中，不了解阻生下颌第三磨牙与下颌管和下牙槽神经的解剖关系，钻头磨切过深，导致神经损伤。
局部麻醉因素
局部麻醉或导致穿刺直接损伤神经。
药物因素
拔牙术中或术后使用的药物也可能导致神经损伤。
下牙槽神经损伤的处理
临床上应根据下牙槽神经损伤发生的原因及损伤的程度，采用相应的处理方法。具体分为以下几种情况：
在进行下颌第三磨牙拔除等可能涉及下牙槽神经和下颌管结构的牙拔除术时，术前影像学检查和详细综合评估对于了解神经损伤风险非常重要。
手术技巧主要包括：
①正畸牵引拔牙法：对于下颌第三磨牙和下颌管解剖关系密切的患者，去除冠周骨阻力，在下颌第三磨牙上粘接牵引钩，以对颌牙或种植支抗钉作为支抗，通过正畸牵引的方法使牙齿殆向移动，从而使牙根远离下颌管后再拔除，避免下牙槽神经损伤随。但这种方法时间长，患者需长期佩戴口内矫治器，可能影响正常进食和日常生活。
（本文摘编自《中国实用口腔科杂志》
