一口洁白的牙齿可给人带来一个健康向上的形象，随着社会经济的发展，人们越来越重视社交中的个人形象，而牙齿的颜色也受到了越来越多的关注。

对牙齿颜色的关注度青年人超过老年人，女性超过男性。英国一项发表于2005年的调查显示，17.9%~21.3%的英国人对自己的牙齿颜色不满意，而美国2000 年发表的调查显示，34%的美国人对牙齿颜色不满意；这一比例在我国更甚，我国一项调查显示，52.6%的人对自己的牙齿颜色不满意，故牙齿漂白在我国口腔治疗中占有相当的比例。

本期《今日口腔》将与大家分享北京大学口腔医院综合科潘洁主任医师关于“牙齿漂白在口腔综合治疗中的应用”讲座的精彩内容。牙齿颜色的形成

对牙齿颜色不满意的人群可分为两类，第一类是由于牙齿有病理性着色如氟斑牙、四环素牙等，第二类是对相对健康的天然牙齿颜色不满意者。随着医疗水平的进步与预防意识的提高，无论是氟斑牙或四环素牙等病理性着色在人群中发生比率已越来越低，故第二类人群已逐渐成为牙齿漂白治疗的主要患者群。

牙齿的颜色包括牙齿本身的颜色与牙齿表面外源性着色，其中牙齿本身的颜色与牙本质的特点及牙釉质、牙本质对光线的散射和吸收相关；而牙齿表面外源性着色与釉质表面吸附的有色物质如咖啡、红酒、茶等深色饮食相关，其中以红酒为甚。牙齿本身的因素如牙齿表面形状、半透明性、表面粗糙度及唾液成分等都可以影响牙齿的颜色。

美白牙膏

目前，市面上常见的“ 多效美白”牙膏实际上成分是有所不同的，有的是通过调整填料的比例（如增加摩擦剂比例）来改变牙齿表面大块色素附着的情况，有的是通过增加过氧化氢成分，其“ 美白”效果也具有一定的差别，口腔医师们也可以尝试了解一下市面上美白牙膏的主要成分，以便更好地解答患者的疑惑。

专业洁治与喷砂

烟斑与茶渍等大块色素是患者通过刷牙也无法清除的，此类色素须通过洁治与喷砂等机械手段辅助清除。值得注意的是，在进行喷砂后仍然需要抛光，因为有相应的文献证明，在喷砂后牙齿表面的粗糙度有所增加，这使得牙齿表面更易吸附色素，故在喷砂后，应对牙齿表面进行抛光，将牙齿表面的光滑度恢复至喷砂前。

牙齿漂白

在我国，人们曾一度追求采取牙冠或贴面修复等对健康牙会造成一定损伤的方法来改善健康牙的牙齿颜色。随着大众慢慢了解到冠修复及贴面修复是具有创伤性的治疗后，人们逐渐倾向于寻找一种较为“ 温和”的治疗方法以改善健康牙的颜色，故大众对牙齿漂白治疗意愿也逐渐“回潮”。

牙齿表面着色的物质为有机化合物，有较长的、单双键交互在一起的共轭链，包括杂环原子、碳酰基和苯基环等被认为是发色团的结构。漂白治疗实际上是通过破坏共轭链中的双键，使其断裂或氧化其中的化学成分，从而达到使发色团脱色的效果，即通过过氧化氢的氧化还原反应，将有色的长链分子结构变为无色的短链结构，使最后牙齿呈现的颜色变浅。从上述机制可推测，漂白并非改变牙齿自身的颜色，而是改变附着色素的颜色。

牙齿漂白并非口腔治疗中的新技术，自18世纪末期，过氧化氢已被用于牙齿漂白（最早用于死髓牙的漂白）。近年因材料、药物的变化，漂白治疗的效果更加稳定，且副作用更小，故其成为美学牙科中一种常规、快速、保守的治疗方法，进而医师们将各种漂白方法运用于美学牙科整体治疗计划中，满足了患者的多方面需求。

患者与医师选择漂白治疗主要出于其以下优点：① 与冠修复、贴面修复相比，漂白治疗费用相对较低；② 漂白治疗不损伤正常牙体组织；③ 不存在更换修复体的问题；④ 漂白牙齿不会出现碎裂或折断等问题；⑤ 诊室治疗时间短。同时，漂白治疗也具有一定的局限性，如①自然牙的漂白效果不是永久的，②不是对所有变色牙都有效，③漂白治疗效果具有一定的不可预测性。

对于口腔医师来说，在临床中要做的有时是单纯的漂白治疗，有时也要将牙齿漂白与其他治疗方法相结合，将其作为整个美学治疗计划的一部分。口腔医师应意识到，牙齿漂白并不能解决患者的所有口腔问题，但将其与其他技术结合，将更好地达到患者对牙齿美学的要求。无论是单纯的牙齿漂白还是将其与其他治疗相结合，在牙齿漂白的临床操作中，基本步骤都是一样的。

与患者的沟通

在了解患者对美白效果的要求和期望时，首先应与患者就如下问题进行沟通与交流：① 对目前牙齿不满意的是什么？②希望改善到什么程度？③对治疗所花费的时间与费用的接受程度如何？④对治疗过程中牙齿受损的接受程度如何？

美学效果与普通治疗的区别在于其并没有一个客观的标准来衡量，效果好坏常常依靠患者是否满意来评价，较为主观，故了解患者的期望值是非常重要的。在沟通时，应将牙齿漂白的优点与局限性与患者进行充分地交流，使其在了解后再进行选择，这样不仅符合“以患者为中心”的诊疗思维，也可一定程度上避免纠纷的产生。

漂白剂对效果的影响

毫无疑问的是，漂白剂浓度的增加会使漂白效果更好，故为达到一定漂白效果，相比于诊室内漂白，家用漂白所需时间更长。漂白剂作用于发色团分子的能力不同，其效果也有所差异，有效成分浓度越高其效果越快，但其副作用也相对增加（安全性有所下降）。目前常用的两种漂白剂为过氧化氢与过氧化脲，后者较前者更温和与稳定，浓度10%的过氧化脲其有效成分相当于浓度3%的过氧化氢。漂白剂接触发色团的持续时间和次数亦对漂白效果有一定的影响。

对漂白效果的评价

分为即刻效果与远期效果，即刻效果受着色类型、牙齿条件、患者依从性等因素影响；对于漂白的远期效果，口腔医师应了解并告知患者在治疗后1~2 周内颜色有轻微回退，且三年内需进行再治疗。

成功决定因素牙齿

漂白成功的决定因素有：① 对牙齿变色原因的诊断；② 患者牙齿和口腔的条件；③ 患者个人的主观因素（美观期望值、对治疗费用与时间的接受程度、对改变影响牙齿颜色行为的接受程度）。

视诊

通过观察，初步判断牙齿变色的程度、范围和深度，以判断其牙齿着色的原因可能有哪些。

问诊

包括对患者行为习惯（食用深色饮食及咬物习惯等）、既往病史（先天性疾病、婴儿期疾病、儿童或青少年期疾病及用药史）、生活史（儿童或青少年时期生活地区是否为高氟地区）等。

口腔检查

首先应对口腔软硬组织进行全面的检查（釉质厚度、牙龈退缩、牙齿敏感、牙齿的半透明性、白斑或不透明表现），必要时可拍摄X线片；其次评估牙齿的完整性，包括釉质表面是否完整，是否存在龋病及根尖病变，是否存在不良修复体，髓腔是否过大，最近是否刚完成正畸治疗等；最后还要通过温度测试、电活力测试等方法证实牙齿的活力。

值得注意的是，在进行牙齿漂白的过程中，口腔医师要始终贯彻对患者进行口腔卫生指导，以帮助其建立口腔健康的概念。同时，牙齿漂白治疗应在口腔两大感染性疾病——龋病与牙周病得到完全控制之后再进行，否则将出现“灾难性”远期效果。

牙齿的外源性着色如①深色饮食、烟草，牙龈出血，②局部使用药物（氟化亚锡、氯己定），③全身用药（红霉素、铁补充剂）等，仅影响牙釉质的颜色。在牙齿萌出后，创伤、米诺四环素（常用于治疗青春期痤疮）、牙齿修复材料及治疗（失活剂及银汞充填物）、年龄、牙齿功能性和非功能性变化（如酸蚀、磨损、磨耗等）都或为牙齿变色的原因，口腔医师应仔细辨别，探究牙齿变色的真正病因，更好地向患者阐述漂白治疗的疗效。

关于治疗效果

在对患者进行口腔检查后，对于治疗效果要与患者就如下问题进行告知与沟通：① 漂白最差的效果为颜色无改变；② 深色牙齿需要更多漂白时间；③ 暴露的根面无法漂白；④半透明牙齿和白斑的漂白效果不理想；⑤ 无法准确预测牙齿颜色改变的程度；⑥ 漂白不一定能满足患者所有的美学要求。

成功率与副作用

对于漂白治疗的成功率与副作用也应让患者了解到：①并不是所有的牙齿会对治疗有反应，不同牙齿反应的程度也不完全一样；② 在部分病例中，治疗中和治疗后24小时可能有牙齿敏感现象；③ 漂白治疗的利弊与其他治疗选择。

费用

漂白治疗的费用常与疗程长短及漂白方式有关，这一点也十分有必要让患者了解。

根据患者诉求不同，漂白方案也应有相应的调整。对于不需要牙齿漂白即可满足患者对牙齿颜色的要求如喷砂、更换有色充填体的情况，在与患者进行沟通后，或可无需实施漂白治疗就能解决患者的问题。对于符合牙齿漂白适应证的患者，单纯的牙齿漂白即可获得良好的效果，包括诊室内漂白、家庭漂白与联合漂白。对于美学诉求较高的患者，结合其具体情况，可将牙齿漂白与其他治疗手段相结合：如打磨技术、树脂充填、冠修复、贴面修复、牙周手术、正畸治疗等。

常用的牙齿漂白方法有诊室漂白、家用漂白及OTC美白产品。诊室漂白使用的是25%~35%过氧化氢在有（或无）辅助光源的条件下对患者进行漂白治疗；家用漂白使用6%过氧化氢或5%~25%过氧化脲，嘱患者在家中按说明自行使用；OTC 美白产品一般含3%~4%过氧化氢成分。

牙齿漂白的禁忌证包括：①髓腔过大；②其他原因导致的牙齿敏感（根面暴露、牙髓充血等）；③ 牙釉质严重缺损；④ 大面积修复体；⑤ 患者在孕期或哺乳期；⑥ 过氧化物过敏；⑦ 使用家庭漂白的患者缺乏依从性；⑧“完美主义”的患者。