作者：刘强，张海东，河北省保定市第二中心医院口腔科
患者男，27岁，主因：右侧鼻腔异味2年余，于2013年7月就诊于我院耳鼻喉科。门诊行鼻内窥镜检查发现右侧鼻道一白色质硬物体，无动度。鼻腔少许脓性分泌物，周围可见少量肉芽组织。初步诊断为鼻腔异物，追问病史，患者予以否认。
表面麻醉后试取出异物，发现白色物质地坚硬，且固定于鼻腔底部，取出困难且患者欠配合。
鼻窦CT（图1）回报：高密度影像，怀疑鼻腔异位牙。
图1 窦CT可见额外牙位于右侧鼻腔
转诊于我院口腔科，患者牙列整齐，无牙齿缺失，曲面断层片（图2）回报：考虑多生牙异位萌出于鼻腔，诊断为：右侧鼻腔额外牙，收治于耳鼻喉科。
图2 曲面断层片示额外牙位于右侧鼻腔
患者在全麻下右侧鼻腔用1%地卡因5mL加0.1%肾上腺素0.5mL棉片麻醉收缩黏膜，在右侧鼻底中段可见一白色牙状物，质硬。以1%盐酸利多卡因行额外牙基底部黏膜浸润麻醉，于额外牙后端鼻腔先填塞纱条，以避免牙齿脱落时坠入更深处。
切开黏膜后以咬钳拔出额外牙，牙根完整，且牙冠已龋坏。创面止血后右侧总鼻道填塞止血海绵，患者安返病房。
讨论
鼻腔异位牙在耳鼻喉科临床诊疗中较少见，易被误诊为鼻腔异物、肿瘤等，因此检查一定要仔细，详细采集病史。
胚胎期牙齿是由上下额突和额鼻突的外胚层及外胚间充质发育而来，鼻腔异位牙多因上述组织胚胎期部分异位所致。鼻腔内有异位牙、额外牙或逆生牙时称为鼻腔牙，患者上颌牙齿不整齐，且数目缺少者为异位牙；牙齿整齐无缺少而额外生长者称为额外牙或逆生牙，可为外伤之后果，但多数属先天性异常，即上颌牙始基挤压于异常位置所致。
额外牙多为孤立牙，且牙根相对较短小。鼻腔牙多发于鼻底，以上颌切牙或尖牙最常见，本例为多生牙。口腔曲面断层片可见鼻底牙齿状高密度阴影，鼻窦CT片鼻底见横置或竖置牙样的高密度影，有时其中还可见牙髓腔低密度影，往往牙根在鼻腔底部骨质内，而牙冠向鼻腔内突出。观察鼻窦CT片时应注意异位牙与上颌骨的关系，牙根位于骨内多少，以评估手术难度。
治疗以手术拔除额外牙为主，成人可用表麻或局部麻醉，儿童也可用全麻。伴有囊肿者，需同时完整切除。如牙齿未萌出且无不适，可随诊观察。本例牙根完全位于上颌骨外，故拔除时相对较容易。
手术时如选择口腔入路，不但需去除较多骨质，增加手术难度及风险，而且术后极易造成鼻腔口腔瘘，影响患者发音及进食，降低患者生存质量。本例患者最初就因经验不足而被误诊为鼻腔异物，因此对于鼻腔底部质硬的块状物，除了详细询问病史、仔细检查鼻腔之外，都应常规拍口腔曲面断层片或鼻窦CT片，仔细研究，明确诊断，减少患者的痛苦。鼻窦CT检查可准确地显示病变的大小、位置、骨深度及其并发症，不仅有助于诊断及鉴别诊断，也可帮助临床选择合适的手术方式。
来源：实用医学杂志2014年第30卷第3期
