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感谢朋友们的喜欢，现将十一期文章汇总，方便伙伴们阅读。
[浅谈口腔固定修复流程]第一期：决定固定修复成败的要素
大家好，我是辽宁大连的牙医黄叶君。很早就开始登录口腔医学网，从很多前辈和同道的分享中学习到了很多知识。参加了不少口腔医学网的培训班，特别是参加了周锐王义勇老师的牙体预备培训班获益匪浅。很想做一些事情能帮助到对固定修复感兴趣的口腔同行，近期想和大家分享固定修复牙体制备、排龈、取模、比色、粘接以及口腔摄影方面的一些内容。
能力水平都很有限，但求能在某一个微小的知识点上对大家有所帮助。很多不足之处还请大家多多批评指正。
在临床工作中，很多牙医同行都遇到过固定修复失败的问题。比如崩瓷，假牙脱落，颜色不协调甚至制作好的义齿难以就位。遇到这些情况很难让患者满意，往大了说容易引起医患纠纷影响社会和谐，往小了说也会影响工作时的心情。换位思考，如果我们花费不菲制作的烤瓷牙或者全瓷牙戴了一两年就崩瓷或者脱落我们也会不满意。如果医师满头大汗的和你说这颗假牙有问题，需要重新排龈（什么？又要往牙龈里压绳子？）重新取模型（那一坨让我恶心的东西！）并且再等一周（哥明天要相亲呢！）大部分人都会不理解。而当出现这些问题时很多医生都会埋怨义齿加工所制作方面出现了问题，更有甚者当着患者面打电话质问技师为什么会出问题。这样做其实除了能把患者的不满情绪转移给技师没有任何实际意义。（技师：我好冤枉啊！）
其实固定修复失败95%的原因都是医师这边出现了问题，很多时候我觉得固定修复很像是量体裁衣。好的医师会提供给技师一个精确的尺码和衣料材质还有颜色（硅橡胶印模，高透铸瓷冠和2M2）。技师严格按照尺码制作并在细节上适当加以发挥。这样制作出来的衣服贴合身体线条，穿着舒适美观。就像这样
而如果医师传递给技师的数据本身就存在误差，那结果很可能是这样的
真的很想问一下，这是为什么呢!?
很多修复病例的失败其实在模型送到工厂之前就已经注定。崩瓷，假牙脱落，颜色不协调，就位困难这些问题也都可以在医师备牙方面找到蛛丝马迹。
实际上技师只能对模型负责，如果一颗义齿在模型上就位良好，但是在口内不能就位。这样的时候我们与其一味去指责技师推卸责任莫不如多反思自己的问题（技师：我真的好冤枉啊！）。
首先来分析一下为什么会崩瓷，目前制作工艺下瓷层能承受强大的压力，出现崩瓷很多时候是因为制备量不够，留给技师上瓷空间不足，局部受力不均匀造成的。下图中左侧图片箭头指示区域没有制备功能尖斜面，这样修复体在该区域形成应力集中区，受到外力时容易崩瓷。
脱位的原因大多在于医师制备基牙不规范，会聚角度过大，没有抵抗脱位的力量。下图中ABC三个不同会聚角的预备体抵抗脱位力的区域（图中红色区域）面积区别很大，会聚角越
大，抵抗脱位力的面积越小。
颜色不协调很多时候是由于制备量不够，没给技师提供理想的上瓷空间，下图中A是唇侧切端标准预备量，B切端没有足够内收，这样制作出来的修复体容易透出底色，颜色不协调。C切端虽然内收足够，但是这种把唇面制备成一个平面的方式很容易损伤牙齿活力中心。
很多时候备牙量不是太少就是太多，少则颜色不美易崩瓷，多则损伤牙髓易折断。
很多时候会聚角不是太大就是太小，大则固位不佳易脱落，小则戴牙痛苦难就位。
很多时候我们很想用尺子去精确到0.1毫米磨除量。但是苦于寻找不到合适的工具。
下一期我们将一起探讨的就是怎样能让我们的预备做到精确可控，“导板和车针”——备牙时的两把尺子。
参考文献
周锐 牙体预备智慧培训
《牙体预备基本原则（铸造金属和瓷修复体）》
[浅谈口腔固定修复流程]第二期：牙体预备的尺子－导板和车针
上一期和大家分享了固定义齿修复失败的常见原因，其中备牙量过多和过少会影响修复体使用寿命和颜色层次，预备体会聚角的大小对义齿的稳定起决定作用。而在控制预备量和会聚角方面最准确的，就是我们这期的两个主角——导板和车针。
导板，通常是由硅橡胶重体（初印材料）制作，是在备牙之前口内取模，或者在诊断蜡型上取模，备牙过程中带入口内复位，通过测量导板和基牙之间缝隙精确控制备牙量的一种工具。
首先从两盒初印材料里面取出适量硅橡胶，将两份材料快速混合。混合时为了防止温度影响硅橡胶凝固时间，不能用温度较高的手心部分混合材料，只能用第一指节。混合到两种颜色均匀一致后用手心加压排出气泡待用。
将硅橡胶材料铺放在需要制备的牙齿周边。最少要覆盖预备体旁边的两颗牙齿。铺放时要防止加压过度造成硅胶材料过薄，太薄的导板容易变形而失去了尺子的意义。
等待3—5分钟材料凝固后，取下硅胶导板。用手术刀修整妨碍就位的部分（请一定小心，向身体外侧方向施力以免伤到自己）（伤到别人也是不好的）。反复在口内试戴，确定可以完全贴合牙齿。
以前牙区举例，一般需要制作三个硅胶导板。唇侧和舌侧各一个独立的导板，还有一个包含一颗牙齿唇面切端和舌侧的导板。
制作好了导板，在预备的过程中我们可以随时将导板复位到口内，对比间隙来判断预备量是否合适。下面的图片里左边图唇面切端回收不够，用导板发现之后再次预备后内收效果良好（右图）。
预备之后的效果，均匀缩小版本的牙齿。颊舌侧和邻面都有均匀的预备量。
很多时候我们为了节省时间，简化了很多临床的步骤。怕麻烦不用橡皮障，嫌费劲不做导板。最后因为简化的步骤出现的问题需要医生和患者共同去承担。做了导板之后会发现，以往按经验确定制备量是有多不靠谱。很多时候觉得预备的很漂亮，导板上去之后才现舌侧备的太少或者切端预备的过多。
上面图片里的牙齿最终预备效果
除了导板，牙体预备过程中我们还可以借助的一个测量工具就是车针。
车针的品牌有很多，每个人可能都有自己喜欢的品牌。每支车针都有不同的形状，颗粒粗细，长度和直径。颇有乱花渐欲迷人眼之势。
不同厂家给车针起的名字也不相同。在选择的时候我们需要了解车针的ISO编号（国际通用编码），这样就能了解车针的各方面信息。从而方便我们选择合适的备牙车针。
上面图片里的车针ISO编码为806 314 289 524 010 8.0
806代表车针工作端的材质为金刚砂。
314代表车针柄部为标准长度。
289代表车针尖端是斜面。
524代表金刚砂的颗粒密度为标准颗粒。
010代表车针的最大直径。
8.0代表车针的工作端长度。
以上的ISO编码表示车针是柱状的，直径为1.0mm尖端为斜面的标准颗粒工作端8mm长度的金刚砂车针。
了解车针的详细信息是为了使用车针时有的放矢物尽其用。
1 假设用这根车针制备，当车针的一半没入牙体时，制备的引导沟深度为0.5mm。当车针整体没入牙体时，得到的引导沟深度为1.0mm。
2 用该车针备牙，得到的肩台是斜面肩台。
3 车针为柱状，有利于控制预备体会聚角。
这根车针会出现于下一期前牙牙体预备的内容里，作为分离邻面的主车针。
举一个实例，下面图片中使用的备牙车针最大直径为1.8mm。当车针完全没入牙体切端时，预备量为1.8mm。
熟练掌握了硅橡胶导板和车针这两把尺子后，大家的预备量可以做到精确可控。更多的精力可以放在控制牙体的预备形态方面。下一期要和大家分享的是前牙区牙齿的制备流程和方法。
参考文献：
周锐 牙体预备智慧培训
《牙体预备基本原则（铸造金属和瓷修复体）》
[浅谈口腔固定修复流程]第三期：前牙的预备流程
上一期和大家分享了如何利用两把尺子---"导板和车针"来精确控制备牙量，这一期主要分享一下前牙区牙齿的制备方法，前牙区是美学修复中最多涉及的区域，也是最能体现美学修复效果的区域。
不论是做前牙还是后牙的牙体制备，最重要的是什么呢？
是肩台？
是会聚角？
还是排龈取模？
其实最重要的是对预备体整体形态的把握。只有心中已经有了正确的形态，才能预备出正确形态的预备体。
宋·苏轼《文与可画筼筜谷偃竹记》：“故画竹，必先得成竹于胸中”。这是成语胸有成竹的来历。“故备牙，必先得成牙于胸中”。。。。。心中有形态，下钻如有神。。。。。。
预备体正确的形态就是一个均匀缩小的牙齿。所谓的均匀缩小，就是原来高的地方备完牙还应该是高的（颊尖），原来低的地方备完牙还应该是低的（窝沟以及舌面窝）。不制备窝沟的he面和不制备舌面窝的舌侧都大大降低了修复体的抗脱位力，也是造成修复体厚度不均匀强度下降，修复体过厚患者难以适应的主要原因。
牙齿预备的最终目的是给修复体提供空间，如果空间不够，再好的技师也做不出合格的修复体。医师如果把牙齿均匀的缩小，最终形成的修复体就是一个厚度均匀一致的修复体，也是最能抵御强大咬合力的修复体。
现在大家心目中已经有了牙齿预备后正确的形态，下面我们就把前牙的预备分解开来，一个步骤一个步骤的详细讲解。
第一步预备邻面
为什么是邻面？
在临床工作中，有的医师是先预备切端，有的先预备邻面。正确的选择是先预备邻面，最大的益处是保护邻牙。如果先备切端，会加大不小心损伤邻牙邻面的可能性。
选用很细的柱状车针来制备邻面，一定要让车针完全运行在预备的牙齿内部，在制备的牙齿和邻牙之间留下一个小的薄片，完全不会损伤邻牙。邻面预备的第二个要点就是车针一定要和牙齿长轴平行来预备，这样才能控制牙齿的会聚角。
第二步预备切端
切端预备量2mm，我们选择一根末端尺寸为1.8mm的车针（尺子的作用），在牙齿的中间制备引导沟。
车针末端完全没入牙体，向舌侧倾斜45度。向左推进，然后向右推进。切端基本成型。是不是很快？牙体预备过程中，通过导板和车针来精确预备量，能避免一个部位反复磨削，极大地提高工作效率。
第三步肩台预备
肩台位置是大家最关心的也是我们最需要加强的。最终肩台的形态应该是圆缓连续的360度肩台。肩台的水平位置究竟是龈上平龈还是龈下需要按照基牙牙周情况和美观要求以及修复体种类来综合考虑。一般来说前牙制备龈下0.5mm肩台比较合适，既不影响牙龈的健康又能得到良好的美学效果。
首先要定位肩台的位置，排龈之后牙龈向水平方向和垂直方向退缩，一般会退缩0.5mm左右。
接下来是用球钻制备，因为球钻工作面积小，平稳易控，不容易形成飞边。我们选择直径为1.6mm的球钻，当一半没入牙体内，预备量为0.8mm。向龈下方向制备0.5mm，沿着牙龈缘的弧度缓慢推进（牙龈：我很娇嫩，不要磨到我啊）。
第四步唇面和舌侧颈袖（包含舌侧肩台）的预备
唇面和舌侧颈袖使用柱状有锥度圆头车针预备，先在唇侧中央平行牙体长轴方向制备引导沟，颈部2/3平行于牙体长轴，切端1/3要回收。然后向左右两侧推进。
舌侧颈袖是很重要的一个位置，但是因为很难直视下预备，一直是我们的薄弱环节。舌侧颈袖在对抗前牙修复体脱位力方面提供了最大的支持力。不预备舌侧颈袖就完全放弃了这个防止脱位的利器。预备舌侧颈袖时要注意车针的角度，与唇面形成良好会聚角度。
预备舌侧颈袖时车针的尖端直接将舌侧肩台成型，舌侧肩台因为不影响美观效果，建议（墙裂的建议）做龈上肩台。
第五步舌面窝的成形
舌面窝的预备是大家很容易忽略的地方。很多时候备完之后是一个平面（舌面窝：大家好我是舌面窝，别忘了我是一个窝哦。来来，我是一个窝窝，窝窝窝窝窝窝）。这一步骤建议大家使用轮钻制备，均匀制备1mm。预备时注意要从舌隆突向切端方向预备，如果从切端向舌隆突预备会加大磨损到已经成型的舌侧颈袖的可能性，影响到舌侧颈袖的高度。
第六步 精修
前面五步做好了之后，会发现每一个面都是独立的，需要把各个面还有肩台区域形成的交角圆缓。预备体所有的点线角都要圆缓平滑。这里说一下究竟为什么要圆缓光滑。
1很多尖锐的线角是计算机车针无法达到的细度。（计算机：既然我没有那么细的车针，我只有在软件里面把数据修改一下，把你预备的的边缘变成圆缓边缘再去制作，也就是高科技的填倒凹）。这样做好之后线角的区域和牙齿之间会有不均匀的间隙，容易崩瓷。
2太锐的边角容易在技师制作中反复试戴时被磨损，会影响最终修复体的顺利就位。
3光滑的基牙表面方便制取印模，不会因为表面粗糙的纹理与印膜材之间牵拉作用造成印模的微小变形。
肩台和各个面的精细修整建议使用加粗的车针，这样不容易出现飞边。
如果有更高的追求还可以使用德国固美的钨钢抛光车针。这个车针十分好用，但是最好把手机转数调低，理想转数30000转。。但是我们使用的手机可以达到300000转（电动马达：快来把我买回家）。
经过上面的努力，预备出来的基牙形态就像一个缩小版的牙齿。肩台光滑连续，会聚角度良好，各个轴面交角光滑圆缓。
整个预备流程中每做一步都要停下来用硅橡胶导板比对测量预备量是否合适。真正做到牙齿的均匀缩小，不多也不少正正好。下面的图片里面左侧的基牙唇侧制备的不够，用导板比对后重新制备，右侧是修改之后的。
大家只要按照上面的流程，配合使用导板，经过练习一定可以制备出合格的前牙预备体。下一期要和大家一起分享的是一个一直被大家忽视的区域---后牙区的牙齿预备流程与方法。
参考文献：
周锐 牙体预备智慧培训
《牙体预备基本原则（铸造金属和瓷修复体）》
[浅谈口腔固定修复流程]第四期：后牙的预备流程
上一期和大家分享了前牙区的制备流程，这一期和大家交流一下后牙区的牙体预备流程。不知不觉每周一期的更新已经进行到第四期了。很高兴看到大家的回复，期待和大家更多的交流。
后牙区因为视角不好操作相对困难，并且美学效果不如前牙明显，在很多牙医的心里常常被忽视。
后牙区牙齿的预备难度明显高于前牙区。除了视角不好操作上的难度还因为后牙区牙尖和窝沟的形态较之前牙复杂很多。以上颌第一磨牙为例，就有近中颊尖，远中颊尖，近中腭尖，远中腭尖偶尔还有第五牙尖，一个个牙尖仿佛是层峦叠嶂的山川（哦 我看见一座座山 一座座山川 一座座山川相连 呀啦索 那可是青藏高原）(你有没有在心里跟着唱呢？)
后牙做为咀嚼功能的主力军，临床医生应当拿出比预备前牙更多的精力去专心的预备。下面我们就来一起交流后牙的预备流程。
第一步 邻面分离
和前牙区一样先分离邻面，使用柱状尖端变细的车针分离邻面。柱状车针有利于控制角度，尖端变细降低了损伤牙龈的可能性。预备时有两点需要注意：
一是车针走行于牙体内部，最好能保留一薄层牙体以避免损伤邻牙。
二是要注意邻面的会聚角度，预备时车针要基本平行于牙体长轴。
第二步 肩台成型
后牙区因为对美观影响较小，在牙齿临床冠高度足够的情况下建议制备龈上肩台或者是平龈肩台。因为牙齿冠部粗大，向根部逐渐缩小。制备的肩台越向根部延伸就会造成牙体组织更多的磨除。并且龈下肩台会加大模型制取,临时冠制作和粘接剂去除的难度，也就会相应增加牙龈出现炎症的几率。所以不影响整体美学效果的区域都建议制备龈上肩台或平龈肩台。大家会发现备牙简单，取模简单，戴牙也简单。（So easy，妈妈再也不用担心我的固定修复。）
排龈之后（视情况选用，大部分龈上肩台可以不必排龈）使用直径1.6mm的金刚砂球钻，倾斜于牙体长轴，球钻的一半没入牙体内部，预备量为0.8mm。沿着牙龈缘的弧度缓慢推进，一定要避免损伤牙龈。
第三步 （牙合）面预备
（牙合）面是后牙区牙齿预备的难点所在，在加工厂参观时发现，90%的后牙（牙合）面都被预备成了一马平川的大平面。完全忽视了后牙区的窝沟尖嵴所形成的凹凸有致的形态。
牙区也要做到按照牙体形态的均匀缩小。首先在（牙合）面窝沟区域制备定深沟，使用长度为2mm的车针定深，定深时车针要垂直于所预备的斜面。
接下来在四个尖嵴上做定深沟，仍然是2mm的深度。制备定深沟要严格按照尖嵴的走向制备。
然后将（牙合）面定深沟之间的牙体磨除，建议从高（嵴上的定深沟）向低（窝沟区的定深沟）预备，预备之后要保留原有的he面形态。
第四步 颊舌侧的预备
使用定深车针在颊舌侧各制备定深沟，然后按定深沟的深度制备颊舌侧牙体。在预备时不要损伤已经成型的肩台区域。
第五步 功能尖斜面的预备。忽略功能尖斜面的制备会造成修复体凸度加大并且容易在功能尖区域崩瓷。功能尖斜面的角度要按照原来牙体功能尖斜面的角度去制备。
第六步 精修抛光 使用较粗的红标车针和钨钢车针抛光。较粗的车针不容易形成飞边，并且将各个独立的牙面交汇的区域变得圆缓平滑。抛光时建议调低手机的转速，能更精确的抛光肩台，颊舌面，（牙合）面和功能尖斜面。
下面是按照流程预备的一颗上颌第一磨牙。尖嵴和窝沟形成了错落有致的（牙合）面形态。各个牙尖鲜明却不突兀。
下面是患者的石膏模型。
和前牙一样，在预备的过程中要反复使用导板去精确预备量。后牙区建议制作两块导板，一块颊舌方向可以观测颊舌和咬合面，另一块主要观测颊侧预备量。
最终的目的仍然是要得到一个均匀缩小的预备体。
有时候临床工作中下了很大功夫在牙体预备上，但是最终的石膏模型却差强人意，直接影响了修复体的精确度甚至导致了修复的失败。这时就要在排龈和取模方面寻找原因。下一期我们一起来交流怎样通过排龈取模把基牙的形态更好的复制在模型上。
参考文献
周锐 牙体预备智慧培训
《牙体预备基本原则（铸造金属和瓷修复体）》
[浅谈口腔固定修复流程]第五期：排龈
经过了前面几期的交流，小伙伴们是不是对自己的预备水平更有信心了呢？但是预备出合格的基牙只是固定修复很多步骤中的一步，我们还需要将患者口内情况复制到石膏模型上以便于技师的制作。
其中肩台区域因为和牙龈距离很近，当制备龈下肩台时，需要印模材料进入到龈沟内才能准确复制出边缘的形态。但是牙体预备后牙龈会覆盖肩台的边缘，龈沟内部会有血液和龈沟液的渗出，这些都影响印膜材的进入。此时就需要排开牙龈才能将肩台区域的细节复制的更细致入微（牙医就是一个纠结于细节的职业）。这一期我们一起交流排龈方面的知识。
修复体的边缘可以位于3个区域：龈上、齐龈和龈下。其中龈上边缘之所以被视为最有利于口腔健康的形式，是因为在牙体预备、抛光、取模、试戴和粘固等治疗的各个阶段都更容易操作并减小了损伤牙龈的风险。但是由于龈上边缘美观性能不好，常常被用在预备体的舌侧。
齐龈边缘美观性能较好，常用于下颌磨牙及前磨牙的颊面。
龈下边缘适合于对美观性要求较高的病例、以及需要增加修复体高度和表面积以获得更好的固位和抗力、边缘有龋坏或旧充填物需要将肩台根向移位以达到健康牙体组织的，还有预备牙有严重的根面牙本质过敏的情况。
排龈的目的在于为印模材料提供充分的水平间隙。当排龈方法得当时，印模上会留有印模材料进入牙体和牙龈之间的水平间隙内形成的飞边。这样的印模灌注石膏之后，牙体和牙龈之间会有明显间隙，方便了技师识别肩台的止点。
排龈技术分为机械排龈，机械化学排龈和手术三种形式。机械排龈一般使用丝线棉线金属圈，机械化学排龈一般使用浸入药物的排龈线以止血或收缩血管。例如肾上腺素，硫酸铝，硫酸亚铁等。手术排龈包括旋转刮除或电刀切龈。
临床常用的是机械排龈，建议使用双线排龈技术。在制备肩台前用小号排龈线垂直排龈，预备结束之后用大号排龈线水平排龈一分钟，在即将取模之前，将大号排龈线取出。小号排龈线保持在龈沟内不必取出。
小号排龈线端端相接不能重叠。放入时不要置入过深，以刚刚完全没入龈沟为宜。大号排龈线没入龈沟一半即可，不必端端相接，舌侧可以预留一段在龈沟外，方便取模前取出。
不管任何方式的排龈都可能对牙龈造成不可逆的损伤。有报道指出排龈时间超过15分钟既有可能造成牙龈的永久性退缩。大家应该尽量缩短排龈线在龈沟内的时间。多颗牙齿预备时，可以先排一颗预备一颗，在预备下一颗时取出上一颗的排龈线。最后所有牙齿预备结束取模前再统一排龈。即便预备单颗牙齿时，也应该尽量缩短排龈时间。应该在分离邻面和切端预备之后再行排龈。
排龈时要从邻面开始，因为邻面有更多的牙龈组织有利于置入排龈线。邻面置入之后，用排龈器以邻面为起点向颊侧或舌侧压入排龈线。不管向颊侧还是舌侧都要一直按照一个方向排龈，如果排入一段之后向反方向排龈，则已经压入的排龈线有可能脱出。
排龈时器械的用力方向为向外及向下。可以理解为先将牙龈水平向拉开然后就势将排龈线轻压入龈沟内。不可以强行向下压入。
排龈应该是基本无痛的，统计表明正常的排龈力度成年女性应该只有轻微不适感。如果患者表情痛苦的看着医生，医生应该考虑是不是自己操作上存在问题（而不是考虑是不是今天的头型不帅气）。
经过良好的备牙和排龈，我们还需要用印模材料复制牙齿和软组织的细节。并且灌注石膏模型以提供给技师去制作义齿。下一期我们将要一起研究模型制取方面的一些细节。
参考文献：
周锐 牙体预备智慧培训
《口腔精密美学修复 临床与工艺制作》
[浅谈口腔固定修复流程]第六期：模型制取
经过良好的备牙和排龈，我们还需要用印模材料复制牙齿和软组织的细节，并灌注石膏模型以提供给技师制作义齿。这一期我们将要一起研究模型制取方面的一些细节。
印模材料可以粗略分为弹性和非弹性两大类。弹性材料包括可逆性水胶体（琼脂），不可逆性水胶体（藻酸盐），以及诸如聚硫化物，缩合型硅橡胶，聚乙烯硅氧烷和聚醚等合成材料。非弹性材料包括石膏，丁香油氧化锌糊剂和蜡等。各种印模材料的流动性，粘滞性，湿润性，弹性记忆，触变性，空间稳定性，抗撕裂强度，亲水性，热扩展性和空间范围等特征都不相同，各有优缺点。
1）藻酸盐类：印模表面清晰度和尺寸稳定性较差，质量不佳。一般只能用于对颌模型和研究模型印模的制取。
2）琼脂类：室温状态下以凝胶形式存在，水浴加热到70℃由凝胶转变为溶胶，温度在40～70℃保持溶胶状态，此时具有良好的流动性，可进入口内制取印模。该材料表面清晰度好、亲水、价格低廉。但尺寸稳定性差、组成成分80%以上为水，在空气下很快脱水变形；强度差。临床常采用琼脂和藻酸盐联合印模法。
3）硅橡胶类
缩合型硅橡胶，又称C型硅橡胶。优点：表面清晰度良好，尺寸稳定性一般，凝固后较软，脱模较易。缺点：疏水，取印模时需严格吹干；聚合时有副产物乙醇产生导致变形，需尽快灌制模型。
加成型硅橡胶，又称A型硅橡胶，是目前临床使用最广泛的一种橡胶类印模材。优点：表面清晰度及尺寸稳定性优异。缺点：疏水（新的产品增加了亲水性），聚合后硬度较高，有的商品聚合后表面释放氢气，取印模后即刻灌注模型会在模型表面处产生蜂窝状气泡，需放置一段时间后再灌注模型。
聚醚橡胶类。优点：表面清晰度和尺寸稳定性均优异；亲水。缺点：味苦；聚合后硬度高，脱模不易；易吸水变形。由于聚合后硬度高，特别适用于种植义齿、套筒冠、精密附着体的转移印模制取。
临床最常用的是加成型硅橡胶印模，当然还有高大上的计算机扫描数字印模，说肉眼扫描形成3D脑图印模的肯定是科幻电影看多了。
只用一种材料取模时（比如只用藻酸盐印膜材），很难精确的复制出边缘完成线的细节，龈沟内总是很难清晰精确。使用两种不同黏滞度的材料在同一可塑期內共同完成印模比较科学，其中低流动性高硬度的putty材料制取整个牙弓的模型作为个别托盘，当putty硬化后从口腔取出，用技工钻或刀磨切印模。然后用高流动性的材料去复制牙齿细节。由于不同流动性的材料会有不同的收缩比，通过减少高流动性的材料的厚度来降低模型的细微变形。相同的材料在不同的厚度下的收缩比也是不同的，所以最好能使硅橡胶轻体部分的厚度均匀一些，避免过厚的区域和过薄的区域的收缩比不同造成的细微变形。
取模的时机也很重要，强烈建议硅橡胶初印在牙体预备之前制取，因为牙体预备完成后会将牙体均匀的缩小，和初印上面没预备的牙体外形形成了均匀的间隙，当细印取模后细印的厚度也是均匀一致的。而且基牙区域就不用费时费力去修整。另外牙体预备之后再取初印也会加长排龈线在龈沟内的时间而增加牙龈受损的几率（因为初印的凝固和修整都需要时间）。
用pvc薄膜覆盖在初印上取模的方法因为可以省略修整印模制备排溢道的时间而受到很多医生的喜爱，但是因为薄膜受力后会产生很多皱褶，当细印材料进入皱褶后细印材料的厚度不均匀，而且脱模时牵拉容易导致皱褶区域的变形。所以还是使用修整印模的二次法比较科学。
首先制取牙体预备之前的初印，如果使用手调的初印材料护士需要洗净双手裸手或者戴PVC手套操作，但是不可以使用乳胶手套。（好啊，为了省手套让我裸手调材料。下次递器械小心会扎手哦！）因为乳胶手套会影响硅橡胶的内聚，导致硅橡胶材料凝固迟缓甚至不凝固。
首先取出两份相同体积的初印材料混合。混合时尽量使用第一指节，避免温度高的区域接触材料造成材料过快凝固。完全混合后用手心快速挤压成一个粗条状备用。
将托盘在患者口内缓慢就位，就位时不要过度加压造成初印材料的厚度过低。太薄的初印修整之后容易暴漏钢托。暴漏托盘钢托的初印，和细印上暴漏初印都是不合格的印模。
从口内取出初印，使用手术刀片或者硅橡胶修整器进行初印的修整。将初印的颊侧和舌侧用刀片修整掉均匀的一层，合面不需要调整，以提供给制取细印时稳定的支持和就位时的手感。
修整之后的初印应该保留牙齿合面，颊舌侧光滑平缓没有倒凹。
修整好初印之后进行细印的制取。完成了备牙和第一层 排龈之后进行第二层排龈，第二层较粗的排龈线一半没入牙龈即可。粗线排龈一分钟之后制取细印。
首先再在托盘内注射，注射头要没入在材料内部。
托盘上注射完毕后，注射口内部位。医生和护士配合，一个人负责缓慢取出排龈线，另一个人注射硅橡胶细印。取出一点排龈线马上注射在龈沟内。注射时注射头要一直没入在细印材料内部以免形成气泡。
注射完毕之后缓慢在口内就位，速度过快的就位会导致印模上形成气泡。
细印的凝固需要五分钟的时间，提前取下会因为牵拉导致未完全凝固的材料变形。取出之后检查印模是否透出初印的颜色以及基牙周边是否有气泡和不清晰的地方。
局部放大
合格的硅胶印模应该清晰复制肩台，龈沟。整体光滑，无气泡，无变形。
检查合格的硅橡胶印模需要放置一小时才能灌注石膏。因为有的硅橡胶聚合后表面释放氢气，取印模后即刻灌注会在模型表面处产生蜂窝状气泡。
经过备牙排龈和取模的仔细操作，灌注的石膏模型边缘清晰锐利，基牙的肩台区域和牙龈有明显的分界线，良好的复制了基牙的形态。极大地方便了技师修整代型制作出精确的修复体。
但是，修复体除了形态逼真还需要有协调一致以假乱真的颜色，下一期我们一起研究修复过程中的比色。
参考文献：
周锐 牙体预备智慧培训
《口腔精密美学修复 临床与工艺制作》
[浅谈口腔固定修复流程]第七期：比色
经过了牙体预备排龈取模一系列工作，经过了五到七天的等待之后，我们终于将修复体戴入患者口内。这个时候患者的第一印象就是修复体颜色和周边牙齿是否匹配。这个第一印象决定了患者的满意度。很多时候患者是满意的，但是医生会觉得稍有遗憾（理想很丰满 现实太骨感）。想要预备出自己满意的基牙真心的不容易啊！需要付出大量的时间和精力，也需要患者的大力配合。经过了医生护士患者技师共同努力才完成的修复流程，很多时候却因为修复体的颜色留下缺憾（真心伤不起）。这一期我们一起来寻找精确比色的途径。
首先来分析一下会影响到比色精确度的各种原因
主观因素
1 色盲
2 年龄 眼睛中的角膜和晶状体随着年龄的增长而变黄，会造成比色时棕黄色误差（30岁开始出现）。
3 视觉疲劳
4 营养 黄斑变性被证实与摄入过高饱和脂肪食物有关。
5 情绪 情绪可以导致睫状体收缩或扩张从而影响瞳孔的直径，会直接影响色彩的辨别。
6 药物 酒精和咖啡因会影响对颜色的判断能力。
7 两眼差异 两只眼睛视力不一样的时候，这种差异会比较明显。
客观因素
1 照明情况
2 比色时机
3 对修复体材料的选择
为了应对以上三种客观原因造成的颜色误差，我们需要这样做：
1 口腔科比色的最佳色温是5500k，接近于晴天的早上10点或下午两点时的阳光。
所以比色时最好选择在这两个时间段左右。当自然光不准确时，需要使用5500k的颜色校正灯管。并定期用色温表测试灯管色温。
2 一定要在备牙之前比色，因为牙体在预备和取模后会脱水，与治疗之前湿润状态的牙齿产生色差。并且在备牙之后眼睛处于疲劳状态，影响颜色的感知能力。
3 不同材料的光学特性不同。同样是全瓷材料，氧化锆的遮色能力较强，适合基牙颜色较深的情况。而铸瓷的通透性更好，适合于活髓基牙需要体现牙齿通透美感的情况。
牙齿比色的常规步骤如下
1 自然光下病人擦去口红或者其他影响比色的化妆，如病人穿着明亮的衣服，应该用中性色的治疗巾覆盖。
2 评估将要制作修复体的尚存天然牙结构（是活髓牙还是死髓牙或其他方式引起的变色牙）。这会影响到备牙的量和材料的选择。
3 确定病人健康天然邻牙的透明情况，以便修复体材料的选择。
4 病人刚开始就诊就开始比色，比色时间要短，最好不超过7s，同时比色时要在牙齿湿润的状态下进行。
5 使用多个比色板色型分析邻牙或对颌牙的牙颈部、体部和切端的明度，先分析明度，其次是饱和度，最后是色相。
6 选中理想颜色后，将所选颜色明度最高和最低的色型置于比色天然牙旁边用数码单反相机拍照，传递给技师。
大家临床常用的是Vita 3D比色板，很多医生使用的方法是直接选择看起来最接近的颜色，比如2R2.5或者2M2。其实这样的顺序容易产生很大的误差。
每一块比色板的盒子里厂家都装有说明书（很多医生从不看说明书，不管是树脂材料还是比色板），如果你的比色板的放置是没有顺序或者拆成零件的，那么你肯定没有阅读过说明书。
首先确定明度（明度 色彩相对明亮或暗的程度，反光越多，明度值越高。明度分级从纯黑色最低值“0”到纯白色最高值“10”。），比色板分为12345，五个区域，每个区域一个明度，比如2L 2R 2M都是明度为2的区域，选择一个接近比色牙齿明度的级别，然后选择该级别中间的色型（M）
然后确定饱和度（色彩的强度或饱和程度和纯度。某种特定色彩波长的光反射越多，这种色彩饱和度越高即色彩更深更纯。）在M组中选择接近比色牙饱和度的色型（1到3）。
最后确定色相（用于表述牙齿或修复体的颜色，比如R偏红 L偏黄）观察第二步选出的色型与天然牙相比是否需要调整，比如偏黄或者偏红。
用以上方法先确定明度和饱和度最后确定色相，在大多数病例中如果明度饱和度正确即使色相有误差也可以达到基本满意的效果。如果直接选择2M2 3R2.5就可能在明度上出现错误影响修复效果。
传递给技师的比色照片要包含基牙的邻牙和所选色块邻近的色块，并且要能看见比色板色块上颜色的代码。
有条件的也可以使用电子比色仪器作为比色的校对。
临时牙，虽然只是临时佩戴，但是功能不容小觑，是决定修复是否成功的重要一步。下一期我们一起研究临时牙的用途以及如何做好临时牙。
参考文献《口腔美学比色》
[浅谈口腔固定修复流程]第八期：临时冠
在完成了牙体预备之后患者通常需要等待一周左右才能戴用义齿，在这段时间内需要戴用临时修复体。一个合格的临时修复体应该满足以下要求：
1保护牙髓 临时修复体边缘要高度密合，避免冷热对牙髓的刺激。
2维持基牙位置 保持基牙的位置，避免基牙出现小的位置变化。否则在复诊时需要对最终修复体进行修改或者返工重做。
3咬合关系正确 咬合关系正确的临时修复体可以使患者感觉舒适，减少基牙位移，防止颞下颌关节或神经肌肉功能失调。
4易于清洁 临时修复体的材料和外形必须方便患者保持清洁。避免出现牙龈或者牙周方面的问题。
5边缘合适 临时修复体的边缘不能刺激到牙龈组织。避免引起牙龈增生或者退缩。
6有足够的强度和固位力 临时修复体的强度要能承受正常的咬合力，在戴用最终修复体之前行使咀嚼功能。
7美观 在有些病例特别是前牙区，临时修复体必须有良好的美学效果。
临床上常使用印模法制作临时冠，这个方法操作简单，相比传统的使用自凝树脂在口内直接堆塑或者口外取模制作都会节省很多工作时间，同时临时修复体的形态会更逼真。
临时冠常使用丙烯酸树脂临时冠材料制作，优点是聚合过程产热很少对牙髓刺激小并且没有异味，聚合之后易于抛光强度良好。大家都有过把自凝放到患者嘴里后患者表情痛苦的问是不是用了“哥俩好”的经历吧？自凝树脂如果口内直接制作操作不当会应为过高的温度损伤牙髓和牙龈组织。（温度有多高？摸起来都烫手啊！）
印模法的印模一般使用硅橡胶重体制作，也可以使用藻酸盐印模材料（成本低但是稳定性差容易变形）。印模法适合于患者需要预备的基牙比较完整的情况，未经预备的基牙或者制作的诊断蜡型都满足以上条件。如果基牙有大的缺损则需要制取印模后灌注石膏模型，在模型上恢复缺损之后以模型为基础制取临时冠的印模。
制取印模之后进行常规的牙体预备程序，然后修整硅胶印模，使印模可以在口内顺利复位。用调刀按比例调合树脂材料并放入专用的大口注射器内。
将树脂材料缓慢注射到硅橡胶印模的基牙区域，从切端开始注射，注射头一直没入在树脂材料内以免产生气泡。
将托盘缓慢的在口内复位。然后计时四分钟。
到时间后轻轻取下托盘，大部分情况下树脂临时冠会留在基牙上，如果留在硅橡胶托盘内部，需要轻轻取出后放入口内基牙上。
多余的树脂材料需要去除干净，尤其是进入到邻牙的牙龈乳头区域的树脂材料容易被忽略。
临时冠的边缘要和肩台高度密合，并且要高度抛光以免刺激牙龈。边缘和表面的抛光时会发现刚制作好的临时冠表面有一层油状物质很滑，可以用酒精棉擦拭去除油状物质。如果临时冠有气泡，可以再调一份树脂材料将缺损处修补，也可以直接用光固化树脂修补。
制作完成的临时冠需要检查邻接和咬合，如果有问题及时调磨。
制作完成的临时冠在口内使用临时粘接剂粘接。如果最终修复体准备使用树脂类粘接剂的话，在粘接临时冠时就不能使用含有丁香油成分的临时粘接剂。
经过了牙体预备,比色，取模，临时冠制作之后，只待最终修复体完成后粘接固位。下一期我们将要一起研究最终修复体的粘接。
参考文献《固定义齿修复学精要》
[浅谈口腔固定修复流程]第九期：修复体的粘接
修复体制作完成后，经过口内试戴调改，进行必要的抛光上釉等处理。接下来就需要使用不同的粘接材料将修复体粘接在基牙上。
常见的粘接材料包括磷酸锌水门汀、玻璃离子水门汀、聚羧酸锌水门汀和树脂水门汀。磷酸锌水门汀、玻璃离子水门汀、聚羧酸锌水门汀对牙釉质的粘接强度为9MPa左右，对牙本质的粘接强度为3MPa左右，适合于粘接一般的全冠、冠桥和铸造桩核等具有良好机械固位力的修复体。对于全瓷贴面、瓷嵌体、纤维桩等机械固位力弱的修复体，需要有更强粘接力的粘接剂。树脂水门汀的粘接力明显高于传统的水门汀粘接剂，硬固后的抗压缩强度接近300MPa与牙本质的抗压缩强度接近，粘接后对强度较低的全瓷修复体能够给予加强，减少折裂几率，并且有不溶于唾液的优点，因此适合于粘接自身机械固位力弱和强度较低的修复体。
树脂水门汀从固化形式上分为化学固化、光固化、双重固化三大类。化学固化树脂水门汀两组分混合后自行固化，适合不透光的金属修复体；光固化的树脂水门汀只有单一组分经过光激活发生固化，适用于透光性好的瓷贴面瓷嵌体等；双重固化的树脂水门汀两组分为基质和催化剂，混合后在光的激发下快速的光固化，在催化剂的作用下光照不到或光照不足的位置继续发生化学固化，适合于部分透光的全瓷修复体和纤维桩等。
修复体在使用树脂粘接剂粘接之前，需要进行排龈。
排龈的作用：
1 使牙龈轻微退缩，暴漏基牙肩台边缘，有利于清洁和抛光。
2 阻挡粘接剂过多进入龈沟内。
3 减少龈沟液对粘接的影响。
基牙的酸蚀处理、粘接剂涂抹和瓷修复体的氢氟酸酸蚀、硅烷藕联剂处理以及瓷粘接剂的处理都能极大的增强粘接力。需要严格按照所用粘接剂品牌的说明书进行处理。
树脂粘接剂完全不溶于唾液，必须将多余的粘接剂处理干净以免对牙周组织产生刺激。
在基牙和邻牙之间放置牙线
修复体就位后在各粘接面和边缘光照3秒，树脂初步硬固后就开始清洁。如果完全硬固之后树脂粘接剂很难完全清除。
取出牙线和排龈线，可以带出一部分粘接剂，降低清理的难度。
彻底清理修复体的边缘，去除所有粘接剂。
然后进行长时间光照，令粘接树脂彻底固化。
从最初的设计、导板制作、车针的选择、到牙体的标准预备、修复体颜色的比对、临时牙的制作、直到最后的粘接固位，每个步骤都倾注了医生和技师的心思。一丝一毫的雕琢，细致入微的堆砌。一丝不苟，是对专业的信仰；兢兢业业，是对患者的尊重。
牙科是专业知识指引下的手艺活儿，需要用心去做。
很多时候我们不该满足于仅仅恢复患者的口腔功能，还要恢复或优化美学效果。患者牙齿的颜色和细节如何传递给技师？患者术前术后的对比效果如何实现？同行之间交流时信息的传递如何更明了？患者术前的交流沟通如何更高效？这些问题都可以通过口腔数码摄影来解决。
结束了整个修复流程的交流，我们下一期一起关注口腔数码摄影的知识。
参考文献《口腔美学修复临床实战 刘峰》。
本文使用粘接流程照片来至德艺口腔曹永翠医师。
[浅谈口腔固定修复流程]第十期：口腔数码摄影
结束了整个固定修复流程的分享，不知道大家有收获吗？
感谢大家的阅读和关注。有不少同道加了我的微信号，很高兴和大家一起研究，共同进步。
这一期主要是分享一些口腔摄影方面的内容。会以大量图片为主。那么问题来了，口腔摄影究竟有哪些作用呢？
首先是病例资料的保存，每个牙医都像下面图片里的小花儿，从含苞待放到蓓蕾初放到花团锦簇。
我有两大箱子的石膏模型，里面有我的第一颗全瓷冠备牙模型，有第一颗嵌体第一颗瓷贴面，也有一些做的满意或者不满意的病例的模型。通过观察每一个阶段的模型能看到我缓慢成长的过程。
但是确实占用很大空间，在搬运过程中难免出现磕碰损坏。我也有很多的病例图片，因为图片不占用空间，不易损坏可以长期大量保存。完整的术前照片、术中治疗步骤、术后远期效果照片方便我们回顾分析病例，使专业水平快速提高。加上图片的放大功能，一些小的细节比石膏模型更容易发现。下面图片是蜻蜓的复眼，微距镜头可以捕捉到人眼无法发现的细节。
口腔摄影另一个作用是交流沟通。包括了医患之间的沟通，比如让患者观看你之前做的和患者疾病情况类似的病例图片。还有医技之间的沟通，牙齿上一些纹理石膏模型可以传达，但是白垩色以及透明区的传达还是照片更靠谱。
口腔摄影也是重要的法律依据，由于患者忘了治疗之前牙齿的情况所产生的纠纷，最有力的保护自己的武器就是术前的图片。
接下来的问题是我们如何取得高质量的口腔摄影图片。首先来了解一些口腔数码摄影的术语。
口腔数码摄影不同于创意摄影，创意摄影可以大量应用背景的虚化以突出主体。
口腔摄影主要目的是真实准确的记录患者口内的情况，各项数值的设定也很单一。光圈基本设定位小光圈大景深。光圈在F22、F25、F29。感光度设定为200。如果微距镜头是百微（尼康105微），快门速度设为1/100秒。面部肖像照的设定一般是光圈F8、感光度200、快门速度1/100秒。
至于口腔摄影的器材，单反相机机身加上微距镜头和环形闪光灯是必不可少的。下面图片四套相机是单位四个医生自费购买的，牙医需要舍得对自己投资。
摄影界有句名言，“最重要的不是相机前面的镜头而是相机后面那个头”。我们应该充分肯定高档器材的优越性能，但是口腔摄影更重要的是摄影者对于摄影方法的掌握和图片的标准拍摄。器材方面量力而行就好。目前入门级的单反机身加上微距镜头（佳能百微，尼康105微）加上专业的环形闪光灯完全可以满足口腔摄影的要求。当然，土豪随意。
还有一些口腔摄影专用的配件，比如拉勾、反光板和黑背景也是必不可少的。
口腔摄影拍摄者站立在患者12点位置，这个方法比站在九点位置拍摄更不容易出现画面的偏斜。
握持相机的姿势也需要注意，避免握持不稳带来的机身抖动画面模糊。
口角拉钩放置时如果直接用手指分开口唇来放置患者通常会有不适感。可以在下唇区域放置，然后旋转到口角。放置阻力小，患者舒适度高。
掌握了以上的知识，我们一起进入基本口内照片和面部照片拍摄方法的学习。
首先是全牙弓咬合影像，需要注意的是he平面和照片水平面的吻合。
然后是侧位咬合影像，注意角度，尖牙位置放置在图片中心。
咬合面影像要注意的是第一磨牙咬合平面与焦点吻合，另外尽量避免拉钩和口唇对照片的影响。拍摄下颌时要让患者将舌体缩到反光板后方。
局部纹理牙齿颜色的细节需要靠1：1局部图片来传递。将黑背景板放置在牙齿后方，调整镜头比例1:1。
面部肖像照片包括正面自然放松照、正面微笑和大笑照片、侧面照片和两侧的45度照片。需要注意的是患者需要保持头、背、肩的直立。拍摄时以患者瞳孔连线确定照片的平面。
结束了这一期的分享，下一期是整个系列文章的总结。感谢每一位阅读者，请继续关注。
参考文献《口腔美学修复临床实战 刘峰》。
从第一期[浅谈口腔固定修复流程]开始分享，70天左右的时间里，我收获了很多。为了不辜负各位阅读者我查阅了很多专业书籍，有些以前看过却没有精读的书籍也找了出来。我从中收获了很多很多，会做、会说出来、能写出来三者之间有很大的距离。在写作的过程中也发现了很多自己的不足，这些都让我成长。这段时间经常会熬夜到两三点钟，经常对着电脑因为一句话该怎么表达而苦苦思索，也因为一个图片如何更清晰的体现观点而绞尽脑汁。但是兴趣所在，累也不觉得累，但愿大家能通过阅读有所收获。
感谢每一个阅读者，你们给我的意见和建议帮助我成长，你们给我的鼓励和赞许激励我前进。我们都是热爱技术的同道。我们都是专业道路上的同路人。
以下是对我帮助很大的一位老师，牙医周锐给我的寄语。和大家共勉。
赠叶君：用心践行使命，用力担负责任，用爱播洒灵魂，做一个有结果的传播者！－－周锐医生寄语
感谢德艺口腔的同事们的大力协助，他们有张昕、苗铭、曹永翠、辛荷、潘晶、高越、巩文慧、刘鑫，整个写作过程中离不开大家的大力帮助和配合。
还要感谢树脂模型，每一期都做出了贡献。
最后，学一下武侠片里的对白：青山常在，绿水长流。后会有期。
本文由牙医黄叶君原创，欢迎原文转载。
