患者，女性，50岁

主诉：左下后牙自发痛两周

现病史：患者两周前左下后牙自发痛，曾于我院急诊科就诊，诊断为”慢性牙髓炎”，给予开髓封药处置，现封药部分脱落，要求进一步治疗。

既往史：否认全身系统性疾病，否认药物过敏史。

检查：34远中邻合面可见白色暂封物，叩痛±，不松，牙龈略红肿。35近中邻面龋坏，及牙本质中层，叩痛-，冷测同对照，不松，牙龈未见异常。36、37缺失。

诊断：34慢性牙髓炎；35MO中龋

图1：术前X线片：34远中高密度影及髓，疑似双根管

图2：术前CBCT：在根管中下段分叉为双根管，颊侧为”C”型根管

治疗计划：34RCT后高嵌体修复；35充填治疗；建议择期修复缺失牙；

处置：34局麻下，上橡皮障，显微镜下去净腐，仅探及一根管，偏颊，赛特力超声ET18工作尖清理钙化牙本质，定位舌侧根管口，舌侧根管钙化严重，8#-15#先锋锉预弯后疏通，wave-one预备至08,25#，1%次氯酸钠及生理盐水交替冲洗，超声荡洗，纸尖吸干，AH-plus+热牙胶垂直加压充填，GIC暂封，拍片示：34恰填。约日复诊。

图3：术后X线片

2016-10-11复诊

复诊：上次治疗无不适，今日继续治疗

检查：34暂封在，叩痛-，不松，牙龈未见异常。35检查同前。

处置：35去腐净及牙本质浅层，邻面成型，自酸蚀粘接，3M-Z350树脂充填，调整咬合，修型，抛光。34橡皮障隔湿下，显微镜下去暂封，自酸蚀粘接，科尔声波树脂覆盖根管口，牙体预备，抛光，远中平龈处排龈，取聚醚硅橡胶印模，比色，约日戴牙。

图4：牙体预备术前照

图5：显微镜下34牙体预备，抛光，35近中树脂直接充填，选色偏白

2016-10-20复诊

复诊：上次治疗后无不适，今日戴牙

检查：34暂封完好，叩痛-，不松，牙龈未见异常。

处置：34橡皮障隔湿下，嵌体试戴，就位良好，边缘密合，预备牙体37%磷酸全酸蚀，嵌体氢氟酸处理，涂布硅烷偶联剂，Bisco Duo-Link树脂水门汀粘接，调整咬合，抛光。建议择期修复36、37。不适随诊。

图6：橡皮障隔湿

图7：嵌体试戴

图8：嵌体涂布粘接剂

图9：34粘接嵌体，35树脂充填物染色后

图10：调整咬合，抛光

讨论：

1、以单根管为主的下颌第一前磨牙，由于发育上的特点，根管系统存在较大变异，可能是最难以进行根管清洁和成型的一组牙齿，常因为忽略了双根管及多根管的存在，造成遗漏根管发生。本病例中，34的术前X线片可见，主根管影像突然消失，提示我们可能存在多根管，CBCT的有助于我们了解根管分叉位置和根管的弯曲情况，全程显微镜下治疗有助于我们进行髓底探查及进行有效预备根充。

2、本病例后期修复采用高嵌体的设计可以减少牙体组织的磨除，保存更多的颈周牙本质，全程显微镜下预备有助于我们精修预备体的各部位及制备出清晰的边缘。嵌体的粘接过程中使用橡皮障隔湿，可避免唾液污染，增强粘接力。

来源：省口牙体牙髓科 梁敏露博士