来源：《华西口腔医学杂志》2016年6月第34卷第3期
作者：李蕙崔军辉刘磊（通讯作者）
作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院创伤整形外科（四川大学），成都 610041
[摘要] 随着坚固内固定技术和新型手术器械的迅速发展，手术治疗逐渐成为下颌骨髁突骨折治疗首选方案之一。适合的手术入路是手术的第一步，也是决定能否顺利手术和避免并发症的关键步骤，已成为口腔颌面创伤外科领域的研究热点。本文就下颌骨髁突骨折手术入路的研究进展进行综述。
[关键词] 下颌骨髁突骨折； 手术治疗； 手术入路
作为颞下颌关节的重要组成部分，下颌骨髁突发生骨折后常引起患者面部畸形、咬合关系紊乱、咀嚼功能失调等，严重影响患者的生活和工作[1]。髁突解剖毗邻关系十分复杂，体积较小，复位和固定难度较高，且常伴有关节盘移位或破损、关节囊撕裂等问题，其处理过程十分复杂，容易发生颞下颌关节强直等并发症[2-3]。下颌骨髁突骨折的治疗迄今为止仍是口腔颌面外科医师所面临的一个挑战。
随着坚固内固定技术和新型手术器械的迅速发展，手术治疗下颌骨髁突骨折的效果不断提升，预后明显改善。手术治疗可以准确地解剖复位骨折断端，保证稳定固位，并可同期处理关节盘移位、断裂等问题，早期进行功能训练[3-5]，已成为多数下颌骨髁突骨折病例的首选治疗方案。适合的手术入路是手术的第一步，也是决定能否顺利手术和避免并发症的关键步骤。根据解剖部位，髁突骨折分为3类：1）高位髁突骨折：通过关节头的囊内骨折；2）中位髁突骨折：髁突颈部骨折；3）低位髁突骨折：髁突基底部骨折。口腔颌面外科医师应根据下颌骨髁突骨折的部位、骨折移位程度等具体情况选择不同的手术入路。下颌骨髁突骨折的手术入路主要有耳前入路、下颌后入路、除皱手术入路、颌下入路、小切口腮腺前入路、口内入路、内窥镜辅助下入路以及对于上述入路的改良术式。本文就下颌骨髁突骨折手术入路的研究进展进行综述。
1 耳前入路
耳前入路由Rowe和Killey最早报道[6]。经典的耳前入路沿整个耳前皱襞做切口，切开皮肤、皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面，向前翻起皮瓣1.5~2cm。在解剖分离过程中，注意保护面神经、耳颞神经、颞浅动静脉。切开颞下颌关节囊和骨膜后，解剖复位髁突骨折。耳前入路适用于高位髁突骨折。He等[7]对术式进行改进，在颞浅动静脉前方进行钝性分离，更好地暴露和保护了颞部血管。Zhou等[8]改良耳屏前角形切口，设计120°长角形切口，从耳屏前向前上方延伸至颞部发际内。切开皮肤、皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面后，在颧弓上2 cm向下继续分离至颞深筋膜浅层及脂肪垫组织以暴露颧弓、颞下颌关节囊，切开颞下颌关节囊、颞下颌下关节腔、骨膜后，解剖复位髁突骨折。耳屏前切口分为垂直形、角形、拐杖形切口，形状、长度视具体情况而定，通常适用于高位髁突骨折。Zhou设计的长角形切口长度较传统角形切口稍长，可以提供良好的术野，避免腮腺分离，便于骨折复位和固定。这些改良的术式可以提供清晰术野，便于对髁突复位固定及关节盘进行复位悬吊，同时可以完成对关节窝的探查，术中保护颞部血管。但这些术式仍存在面神经损伤的可能性，导致面瘫，影响患者的日常生活。因此，笔者提出了颞肌上入路，手术切口设计在耳屏前，向前上延伸至颞部发际内，拐杖形切口长度约4 cm，切开皮肤、皮下结缔组织至颞深筋膜以暴露颞肌，然后向前翻起皮瓣1.5~2 cm，向下继续分离以暴露颧弓、关节囊。皮瓣组织包括皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、脂肪垫组织、颞深筋膜。T形切口切开颞下颌关节囊和骨膜后，暴露骨折断端，解剖复位固定髁突骨折。若有必要，复位固定关节盘。此入路与传统入路不同之处是在颞肌上翻瓣，额外的脂肪垫组织能增加对面神经的保护，同时有效地避免了面神经颧颞支的损伤。
2 下颌后入路
下颌后入路首先由Hinds和Girotti提出。经典的下颌后入路切口自耳垂下0.5~1.0 cm，平行于下颌骨后缘，向下延长3~3.5 cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌后经过浅肌筋膜系统和腮腺筋膜，进入腮腺组织内，仔细辨认分离并保护面神经，向深面分离，直到下颌骨后缘，切开咬肌，剥离咬肌以暴露髁突骨折部位，解剖复位，固定骨折断端。不少学者为减少其手术并发症，不断改良手术入路。Shi等[9]为了降低面神经的损伤，不是在咬肌筋膜平面进行分离，而是切开皮肤、皮下组织、咬肌筋膜直达腮腺，在腮腺上作横行或斜行的小切口，与面神经走形方向平行钝性分离，尽可能避开面神经。Tang等[10]设计手术切口，切开皮肤、皮下组织至浅肌筋膜系统和腮腺筋膜，以暴露腮腺前下缘，保护面神经，并向后牵拉腮腺，暴露咬肌。切开咬肌后暴露骨折断端，复位固定。术中较好地保护了面神经。下颌后入路适用于下颌升支、髁突颈部的骨折，优点在于皮肤切口离下颌骨的距离近，可以实现在骨折断端及下颌升支后缘的直接暴露，术野清晰，便于进行有效的固定，然而以往的临床经验表明，下颌后入路存在面神经损伤、涎瘘、瘢痕明显等并发症。
3 除皱手术入路
除皱手术入路实际上是下颌后入路的改良，由Zide等最早报道[11]。切口设计在耳屏前并向前上至前部发际线1.5~2 cm处，然后沿自然皮纹走行至耳垂水平，绕过耳垂后反转向上，沿乳突-耳垂皱褶上约3 mm处向下弯曲，继而进入发际，走行数厘米。皮下分离的范围和骨折显露步骤与下颌后入路一致。Choi[12]在原有入路上改进，不进入腮腺组织，而是暴露腮腺前下缘，并将其向后牵拉，暴露咬肌，从而复位内固定骨折断端。术中应仔细辨别面神经，减少面神经的损伤，同时获得美观的效果。除皱手术入路的最主要优点在于瘢痕隐蔽，适用于下颌升支、髁突颈部的骨折，不足之处是手术时间较长、可引发涎瘘。
4 颌下入路
颌下入路由Perthes首先采用，之后Malkin详尽描述了经典颌下入路的术式。经典的颌下切口设计在距离下颌下缘2~3 cm下方，长度4~5 cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露附着于下颌下缘的咬肌，切断并分离咬肌后，将其下份向后方翻起，暴露骨折断端，复位固定。Conci等[13]对颌下入路进行改良，切口位于下颌角的下方0.5 cm，向上延长至3 cm。切开皮下组织、颈阔肌，向下分离至腮腺咬肌筋膜以暴露腮腺的前上缘及下份和咬肌。此手术入路增大了分离范围，达到垂直角度下复位固定骨折断端。颌下入路较为简单实用，易于掌握，适用于髁突基底部或髁突颈部的骨折，但存在面神经下颌缘支损伤、瘢痕明显等并发症。
5 小切口腮腺前入路
小切口腮腺前入路由笔者团队于2014年报道[14]，切口位于耳屏前，起始于骨折线上1 cm，平行于下颌骨升支，向下延长2~2.5 cm。切开皮肤、皮下组织 、浅肌筋膜系统，并将其向后牵拉直至暴露腮腺前下缘。分离腮腺和咬肌之间的潜在间隙后，向后上牵拉腮腺，暴露附着于下颌升支的咬肌。纵行切开咬肌后，直视下复位固定骨折断端。微创手术是目前口腔颌面外科手术的趋势，腮腺前小切口遵循微创理念，切口长2~2.5 cm，瘢痕隐蔽。该入路有效地避免了面神经损伤及涎瘘等并发症，并提供了清晰的术野，便于复位固定骨折断端， 对于中、低位髁突骨折治疗效果佳。
6 口内入路
Silverman[15]首次报道了经口内入路的下颌骨髁突骨折复位内固定术。该入路与正颌下颌支垂直骨切开术入路相似。切开下颌升支前缘，延至下颊沟，从升支前缘剥离颞肌，并分离咬肌，暴露乙状切迹以及髁突，复位固定骨折断端。口内切口最大的优点在于术后瘢痕隐蔽，尤其适合瘢痕体质患者，同时避免了面神经的损伤，适用于骨折错位不明显的低位髁突骨折。但是口内入路的适应证严格，对于向内侧明显移位、粉碎性髁突骨折复位困难，使用范围受限。
7 内窥镜辅助下入路
内窥镜辅助治疗髁突骨折技术最早由德国的Mokros和Erle率先报道。对于髁突低位骨折或移位不明显的髁突骨折，内窥镜辅助下入路复位固定骨折断端，效果令人满意。然而内窥镜辅助下入路不足之处在于术野不清，钛板钛钉固定困难。内窥镜辅助技术对术者操作水平要求较高，系统价格较为昂贵。随着内窥镜器械、内固定材料的不断更新，内窥镜辅助下入路的应用会愈加广泛[16]。
综上，不同类型的髁突骨折应选取不同的手术入路，对于高位髁突骨折，耳前入路应作为首选；对于中、低位髁突骨折，小切口腮腺前入路的手术治疗效果较佳；对于移位不明显的低位髁突骨折，应优先考虑口内入路或内窥镜辅助下入路。
