下颌骨骨折坚强内固定术后一般可骨性愈合，偶有断端并发感染愈合不良。南昌大学附属口腔医院对1例两次行下颌骨骨折固定术后愈合不良的病例采用了义齿修复治疗，效果良好，现报道如下。
l病例报告
患者，男，46岁，“下颌骨骨折术后9年要求镶牙”就诊。
现病史：患者9年前因外伤致下颌骨右侧粉碎性骨折，在外院行钛板内固定术，同期发生感染，取出钛板。半年后再次行钛板内固定术，仍并发感染，愈合不良。曾多次就诊于外院颌面外科、种植科、修复科，一直未行修复治疗。现张口度小，咀嚼差，要求镶牙。经种植科会诊，不建议种植修复。
检查：面部不对称，舌体偏大居中。下颌牙弓短小内收，后牙区牙槽嵴低平，右侧为甚，表面有肥厚疏松软组织覆盖（图1）。下颌余留牙33、34冠完整，牙周探诊深约2mm，叩（-），无松动，牙龈无红肿。上颌左侧前牙区牙槽骨量少，余留牙16、15、14、13、1l、23、26冠完整，探及2~5mm牙周袋，叩（-），除26为I度松动外，其余牙均无松动。13、ll、23、26可在不涉及牙髓的情况下取得共同就位道。开口度1.3cm，开口型无明显异常。
全景片示：下颌骨右侧有不透光骨固定物，断端结合处有透光影，余留牙处略有骨吸收，根尖周未见明显异常（图2）。
治疗：余留牙经牙周治疗后，行下颌活动修复和上颌固定修复。下颌以33、34为基牙，制作套简冠义齿。上颌以13、1l、23、26为基牙，行13~26瓷冠桥修复。修复时，上颌义齿咬合面偏向腭侧，与下颌余留牙接触区作相应的增大牙抬面面积处理；下颌偏向颊侧，并对33胎面进行改形，使其类似于前磨牙，增大咬合面积。
术后2周和半年进行两次重衬。治疗后半月、3月、6月、1年后复诊，患者的颌面部外貌明显改善，咀嚼功能提高，义齿使用效果良好（图3）。全景片示骨断端有新骨生成（图4）。
2讨论
颌骨骨折后的修复治疗一般在骨愈合之后进行，未愈合或者愈合不良区的义齿修复常难以进行，这主要是因为骨断端承载能力差，可能会导致二次骨折，修复失败。
本报道中的患者是典型的骨愈合不良，其愈合不良的原因可能是：粉碎性骨折后未获得良好的解剖复位和牢固固定，以及术中免疫力低下，从而并发感染。在国外，此类患者常在开口训练后进行种植修复。本例患者因种植修复骨量不足，开口度小，操作困难，不宜种植。因此，下颌选择套筒冠修复，上颌选择复合固定桥修复。
下颌选择套筒冠修复可使颌骨受力减小，且受力大小可以调节闭。由于是粉碎性骨折，骨折固定术是将断端强行拉拢，钛网固定，这就造成了牙弓短小内收，髁突内旋，咀嚼肌也发生复杂的变化，余留牙完全失去咬合关系，下牙仅能咬在上颌腭侧软组织。
针对上述复杂情况，笔者将上颌义齿咬合面偏向腭侧，下颌偏向颊侧，并对下颌余留牙33胎面进行改形，使其类似于前磨牙，增大咬合面积，提高咀嚼效率。由于断端处软组织肥厚疏松易萎缩，义尚的长期稳定性较差，经术后2周、半年两次重衬，侄不给予断端过大胎力的情况下，保证了义齿的稳定性。
上颌选择复合固定桥修复，并在与下颌余留牙接触区进行相应的增大牙骀面面积处理。上颌基牙牙周膜潜力虽与Ante出所提出的牙周膜修复理论有冲突，并且基牙条件欠佳，但下颌义齿咀嚼力小，咀嚼肌群力量较正常弱，余留牙进行了完善的牙周治疗，加之患者依从性好，在一定程度上保证了上颁同定修复的长期效果。另外上颌基牙分散，位置好，无明显悬高，基牙构成面支持式，不易产生杠杆力，有利于其长期稳定性。
从患者修复后1年的效果来看，义齿临床效果良好，X线片示断端骨密度升高。笔者认为对于类似长期骨愈合不良的断端，通过适宜的功能刺激及义齿功能状态下维持骨断端的稳定，可能有利于促进骨的生长和愈合。
来源于石连水南昌大学附属口腔医院口腔修复科
