现代（牙合）学的观点认为，（牙合）不仅指上、下颌牙列之间的静态接触或者动态咬合接触关系，更重要的是指在功能和功能紊乱中控制牙接触的咀嚼系统各组成成分之间的一种动态的生物学关系，主要内容基本上就是咀嚼肌、颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）和牙齿三者的之间相互作用的整合。由于咀嚼系统形态学和生理学的基本特征（颌骨肌特征、颌骨大小与形态、牙齿的萌出顺序）由遗传决定并在生长和发育中其功能关系逐渐成熟，一旦建牙合过程完成后，咀嚼系统会因骨骼系统和咀嚼肌的改建、功能和功能紊乱而不断进行调整。在全口固定义齿修复或者种植义齿进行咬合重建时，有几个非常容易混淆的概念，包括牙合与颌位、牙导、牙合型等，正确理解和区分它们是现代牙合学的重要内容之一，在固定修复中正确应用这些概念对维护口颌系统的健康和治疗口颌系统疾病十分重要。本文就现代牙合学的基本概念与全口固定义齿修复的相互关系进行简要说明，以促进临床工作的开展。
一、现代牙合学中容易混淆的几个基本概念
1．牙尖交错牙合与牙尖交错位
牙间交错接触是指相对牙的牙尖、窝和边缘嵴之间的接触。牙尖交错位（Intercuspal position，ICP）是指牙齿处于交错接触时下颌骨的位置，牙尖交错牙合（Intercuspal occlusion，ICO）指的是在ICP时的牙间交错接触状态。在咀嚼闭合相的末期和开口相的初期，牙接触位是ICP，牙接触特征是ICO。在自然牙列，ICP牙合接触点数目，以磨牙最多，第一前磨牙、第二前磨牙次之，前牙最少。并且，牙接触点的数目在轻咬和重咬之间大致相差两倍。牙接触数目和面积的增加是在牙周间隙内牙齿压缩的结果，在健康牙周组织，对单个牙可以是
100 μm数量级大小的间隙。在牙周疾病和牙槽骨有丧失的情况下，此值会更大。但是，区别ICP和ICO属于学科的范畴而没有太大的临床意义；不过认识到牙接触数目的增加对完成修复体的解剖形态是有意义的，以保证修复体在紧咬时不至于承受过大的载荷。由于ICO是一种上下颌牙达到其最广泛、最紧密接触时的牙合关系，由该咬合关系所确定的牙尖交错位，是许多下颌功能运动的起始点或终止点，在所有下颌位置中该颌位的重复性最好，常被作为对咬合进行检查、诊断和评价的基准。
2．正中牙合的概念
在过去的教科书中，正中牙合（centric occlusion，CO）与ICO的概念指的是同一回事，和ICP的临床评价的目的是一样的。但是由于在临床上发现ICO时的下颌位置不一定在正中，下颌髁状突的位置会发生偏移现象，现在已统一采用ICO的概念来描述上下颌牙列在保持最大牙尖交错时的一种接触状态。
3．援正中关系与正中关系（牙合）
Preston在1999年出版的修复牙科学词汇（glossary of prosthodontic dentistry，GPD）中，将正中关系（centric relation，
CR）定义为髁状突处于生理上可接受的诱导的下颌位置，此时，髁状突位于关节窝的前上位，髁状突的前斜面与关节盘中间带的承载面保持接触，正对关节结节后斜面。该位置独立于牙接触而存在，具有可重复性，这是它不同于其它颌位的地方，也称为下颌后退位或者后退接触位（retruded contact position，RCP）（图1），临床用于转移上下颌关系。但是，从长久来看，由于颞下颌关节软硬组织各组成部分的改建和适应，正中关系并不总是一个恒定的位置。
正中关系牙合（centric relation occlusion，CRO）是指下颌骨处于正中关系时的牙接触位置（图2）。
4． CRO与ICO的关系
CRO与ICO可以是同一种牙合接触关系或者不是。下颌骨处于正中关系时的牙接触（CRO）往往处于比在ICP时更为后退的位置。Posselt在1952年的一项流行病学研究中，确定了在
自然牙列状态下的颌骨关系，发现RCO和ICO大约只有10%是重合的。在临床实践中，对自然牙列、固定义齿（包括种植义齿）的咬合评价通常以ICO的牙合标准进行评价，对总义齿的治疗通常因为要将工作模型按照正中关系转移到咬合架上进行排牙和调整，按照定义，上下义齿牙之间人工牙的排列是按照CRO的牙合标准进行的，此时恢复的下颌位置实际上就是正中关系时的下颌位置，应称为正中关系牙合，与自然牙列所不同的是，总义齿要求具有良好的牙合关系，而大部分自然牙列的正中关系牙合实际上只有部分后牙的牙合保持接触。
5.下颌姿势位
下颌姿势位（postural jaw position，PP）是指当个体站立或者坐直，颌面部肌群处于松弛状态时的下颌位置，此时，在上下牙列或者颌骨之间存在可变的间隙，称为freeway间隙或者息止牙合间隙。姿势位由颌骨的重量和颌骨姿势肌群的粘弹性以及肌牵张反射所决定。由于肌梭受牵张导致支配闭合肌梭外肌纤维的α运动神经元被激活，反射性地引起闭合肌的收缩。PP代表了颌面部姿势肌群的平衡状态，对于评价面下三分之一高度以及为有牙列和无牙颌患者确定牙合的垂直高度是非常重要的，与freeway间隙相结合，构成确定治疗计划和评价语音交流效果的基本要素。
6.援种植义齿牙合与牙合设计
（1）种植义齿牙合的特征：种植义齿牙合兼有自然牙列和修复牙列的特征，但由于种植义齿修复时，支持修复体牙合力
的种植体与骨组织形成完全的骨性结合，即骨整合，这一结构上的差异使种植体支持的义齿所承受的牙合力与天然牙支持
的修复体有很大的差异。种植义齿与自然牙列或其它修复牙列相比，由于解剖因素的限制，种植体的位置尽管理论上可以在最适位置对种植体进行自由定位，但往往选择范围常常是有限的。在上部修复结构和种植体之间需要保持一种最合理的关系，即能使承载力沿种植体长轴传递，使修复体支架的转矩最小化，在同时达到ICP咬合接触的情况下，反复加载会造成种植体牙合的接触频率显著高于自然牙合的接触频率。
（2）种植义齿牙合的设计：由于种植义齿承载下刚度变化的差异与天然牙列不同，具有不可让性而不是天然牙齿和软组织的粘弹性特性，容易因为机械过载导致对牙合牙或者修复体的明显松动。种植体缺乏牙周膜和常规的伤害性反馈机制，是造成骨整合丧失的一个关键因素，特别是在种植体上存在的水平向牙合力对牙种植体具有潜在性破坏作用，由
于破坏力值的大小很难估计，在考虑临床修复时对种植体的位置、载荷的大小、速度与频率以及骨质量、体积和形状、种植体和上部结构设计等这些因素都应充分估计到。比如临床上可以采用可摘的上部结构以减轻转矩效应，同时保持牙合力的广泛均 匀分布并且尽量将悬臂梁的长度控制在10mm以内等。进行单一种植体修复或者小单位的种植桥修复，上部结构上的牙合型应该选择组牙功能牙合
而不是尖牙保护牙合。在全牙列重建时，应尽量达到稳定的”平衡牙合”，采用低平的牙尖角降低种植体在咀嚼中的水平向载荷，减小局部载荷，保持修复体的稳定。牙合面宽度在非美学区域减径，以有利于轴向载荷的传导。如加大下颌后牙区颊侧的覆盖比例，但保持天然牙舌侧的外形，使正中咬合区对应在下颌后牙中央窝区；上颌后牙区颊侧因为考虑美学原因需要加宽，将舌侧减径，使种植体位于牙冠中央窝内，与对牙合天然牙的颊尖保持接触。
（3）种植义齿相互保护牙合的概念：在上下牙列缺失的情况下，从有利于牙合力的轴向传导、减小侧向分力、增强义齿的固位和稳定出发，逐步形成了种植义齿相互保护牙合的概念。包括渐进性骨承载、前后牙相互保护、工作侧与非工作侧相互保护、组牙功能牙合的原则、在非美学区域减小咬合面的宽度、尽量使牙冠的承力区与牙槽嵴的主承力区保持一致等减少对骨整合的损害，维持种植体的负荷在正常的生理范围之内，最终为种植体和种植修复体的长期稳定提供保证。此外，对种植义齿一定要进行长期的随访评价和调整，这是预防种植义齿可能发生过度负荷的重要保证。
7．援最适牙合关系
目前还没有临床对照试验表明协调的自然/修复牙列的最适牙合特征是什么。应当承认，即使在功能和结构特征上具有很大的差异，只要具备稳定的牙合关系，对口颌系统的功能没有影响的牙合就是个体的最适牙合标准。一般认为，在无症状对照组和颞颌关节病患者之间存在的主要牙合异常的特征就是存在显著的水平位置关系的异常，即前后牙覆盖关系与RCP-ICP之间的滑动。比如，大于1.75mm以上的RCP-ICP滑动，过度的前牙覆盖关系，存在单侧后牙反牙合等。可以认为，与那些TMDs不相关的牙合的特征可以作为个体的最适牙合标准，包括：适合个体的牙合垂直距离以实现美观、发音、咀嚼和吞咽功能；使牙合接触与稳定的髁位相协调，即关节的运动要流畅。要保持这种稳定的ICP牙合接触关系，在理想修复的全口牙列，前牙要具备正常的覆牙合覆盖关系，后牙除应具备必要的功能性外侧斜面（即后牙的侧向功能运动储备）外，应达到具有稳定的颊舌向ABC接触点和近远中向的闭合终止点与平衡点接触（如图3和图4），这种接触关系对保持牙合的稳定是必要的。
8．援牙导的问题
（1）前导或后导：牙导的物理特征随牙齿排列和牙弓间关系而不同。前导由前牙垂直（覆牙合）和水平方向（覆盖）的关系所提供。后导由支持尖斜面的关系，特别是对牙合磨牙的关系所确定。在牙缺失的情况下，由于牙齿的倾斜或者移位，以及前后向牙合平面（Spee曲线）和侧向牙合平面曲度（Wilson曲线）的改变，后导可能增加。牙导因个体而不同，直接影响下颌向上颌牙齿的接近角和离开角，即在咀嚼中牙合的功能角度的大小。
（2）尖牙导：上颌尖牙的舌斜面具有理想的导斜面外形，有突出的轴嵴，可以提供近中或者远中的牙导，根据与对牙牙合接触的斜面的不同，上颌尖牙远中斜面上的侧导可以直接将同侧（工作侧）的下颌导向远中，而其近中斜面上的初始牙接触可以将下颌导向近中侧。但尚未有临床研究证实是否会影响髁状突与关节盘的关系。
在口颌系统的功能和功能紊乱中，如果前牙导限制了下颌向前的运动分量（如深覆牙合的情况）或者因为在下颌闭口中限制向前滑动的尖牙远中导的原因，使下颌闭口运动会按照更偏远中的途径达到牙接触。这种更偏远中的达到牙接触的途径使髁状突转动运动占优势，髁状突可以在关节盘后带区的下方产生更多的旋转，并且转向前内方，这种现象容易导致盘突结构失调的情况发生。沿尖牙近中斜面的近中导可以允许髁状突转动和滑动，下颌容易沿更向前的途径闭合，在更向前的位置达到牙齿接触。理论上讲由于这种转动和滑动的结合会促进髁状突、关节盘与关节结节后斜面的紧密贴合，维持这种接触关系对保持牙合的稳定是有益的。但是，在下颌的侧方运动中，近中尖牙导和远中尖牙导的关系以及在髁状突的效应比较复杂，而且与颌骨肌的活动和盘髁关系相关联，目前还没有肯定的临床研究结论。有些报道认为远中尖牙导与同侧（工作侧）髁状突向外向后的运动有弱的相关。近中尖牙导会导致同侧髁状突向外向下的运动。在牙列的临床修复中，选用尖牙导可避免向内侧（非工作侧）和向外侧（工作侧）的牙合干扰的发生，尽管如此，采用组牙功能不容易导致肌疲劳这一点是肯定的。随着牙齿的磨耗，组牙功能成为年长者自然牙列的特征。在其形成过程中，在下颌的侧方运动中可以产生向内运动侧的牙合接触，即非工作侧的牙合干扰。非工作侧牙合干扰的临床意义关键在于是否这种接触方式可以改变颌骨肌、髁状突和关节盘的生物力学关系，并且可以成为TMDs的易感因素或者可能的启动因素，而增加了颌骨肌疼痛和TMDs的发病。从预防角度讲，由于非工作侧牙合干扰会形成以干扰点为支点，导致同侧咀嚼肌为达到磨牙接触发挥更大的收缩力量和同侧颞下颌关节产生可能的压缩和关节盘的旋转情况，在牙列条件许可的情况下，可以选用尖牙导进行修复和牙合的调整，以避免重咬和紧咬时产生的生物力学改变对TMJ造成对颞下颌关节的损害。
二、全口固定义齿修复中现代牙合学理论的应用
研究人员发现了牙龈疾病和严重的呼吸疾病（如慢性支气管炎、肺气肿）之间的联系。现代牙合的概念是指口颌系统各
种组成包括牙齿及其支持组织、颌骨肌、颞下颌关节和中枢类型发生器及其它皮层的相互作用的整合，包括了对不同牙合形
态的适应和没有病理存在。由于固定义齿修复涉及到牙合形态相对瞬间的改变，因此，面临对口颌系统的便利适应能力的挑
战，对治疗的牙合型就需要考虑新组成的咬合是否对口颌系统的健康有益，是否对牙列的后续稳定性有促进作用。固定义齿修复中促进牙合生理的稳定和修复体机械稳定性是两个重要的方面。
在全口固定义齿咬合重建修复中应考虑的与牙合有关的因素有：
1.固定义齿的牙合接触
天然牙上的接触发生在平坦的面、边缘嵴、牙尖顶、牙尖斜面上和牙窝内，可以是面式或者点式接触。但是需要维持个
体牙合稳定的接触的数目和位置一直有争议。由于牙齿之间的接触产生垂直和侧向力，如果牙齿的位置不稳定会发生显著
的倾斜和旋转。保持邻接点接触便利牙弓内的稳定性，而弓间稳定性由ICP所支持。其它因素如从肌群产生的其它力、牙周韧带、牙槽骨横隔纤维也可以影响牙合长期的稳定性而需要引起重视。吮吸是与牙齿无关的先天反射，然而在其生长发育成熟后，吮吸可以成为一个长期存在的副功能行为而影响牙齿的位置和稳定性，比如，吐舌吞咽习惯会造成切牙动度的增加或者移位，甚至开牙合的发生。在前牙固定义齿修复中应该注意。
前牙的排列会影响发音和美观。比如对“c，s，t”的发音，”f，v”的发音等，能影响自我形象和言语功能，超出生理性适应能力，可以导致头痛或者功能紊乱，切牙的长度、覆牙合覆盖的程度、髁道斜度以及牙合平面曲度可以通过固定义齿修复进行修正以恢复最佳的前牙功能。在用固定义齿恢复咀嚼功能的时候，牙合面外形的设计应考虑陡峭的牙尖斜面会增加侧向载荷，随着现代食品处理技术的发展，对咀嚼效率的需要下降，因此，在修复中所设计的牙合面，应保证较低的牙尖高度和浅的窝深度，以对降低侧向载荷是有益的。
2．援副功能
紧咬和磨牙是常见的涉及牙接触的副功能形式，但是，它们的量和频率在个体之间显著不同，所导致适应能力和形态变化包括肌肥大、牙齿动度增加、牙齿磨耗、牙周韧带增厚、牙周骨密度增加和颞下颌关节改建等各自的形式也不同。它们也可能导致病理性的改变包括神经肌和颞下颌关节紊乱、牙齿过敏以及牙髓的炎症。无论紧咬和磨牙的程度如何，是生理性的还是副功能，牙修复体都会受到相对较高的牙合力的作用。所以，应该谨慎设计固定义齿牙合型。
3．援牙磨耗
牙磨耗本身并不一定是副功能活动的病理性结果，只有当磨损率超过了牙髓的反应才能被认为是病理性的。但是，牙磨耗和牙动度增加会增加心理弱势和影响社交。维持牙齿的完整性使牙齿终生维持在青春期形态是固定义齿美学修复的要素之一。对病理性的牙合磨耗采用固定义齿修复应综合考虑多方面的因素。在ICP或其周围的牙初始接触通常限制到一、两个牙上，但当咬合力增加，更多的牙将接受载荷，因此，生理性的牙动度是一种保护机制，有助于保护牙齿和骨的完整性，也有助于保存修复体的机械完整性。在全牙列固定义齿咬合重建修复中应尽量采用单一冠修复体的形式以维持单个牙的动度。采用夹板化牙齿的修复形式在牙列条件不许可的情况下是必要的以辅助维持修复体的机械完整性。由于过度的侧向载荷可导致牙齿的结构断裂（折裂）或者支持结构破坏，在紧咬和磨牙中施加到牙上的力会高于任何其它功能中施加到牙上的力，侧向载荷应该降低到最低程度，以保证牙齿的生物学健康和机械的完整性。在非正中磨牙症，应认识到所有牙齿都在承受潜在的增加的侧向载荷，牙尖斜度和窝越平，在牙接触磨动中形成的侧向载荷就越小。
4．援功能恢复中的侧导问题
尖牙具有很好的适应和接受侧向载荷的能力，它们具有良好的冠根比，颊舌径宽，牙尖倾斜度相对低平。除非尖牙结构比较虚弱，或者尖牙接触在非正中运动中是不可能的（如Angle II类1分类错牙合），修复中将侧向滑动接触集中在尖牙上是比较合理的。如果不行，应尽量将侧向力分配给多数牙承担，充分发挥组牙功能的生物力学作用，以减少修复体的机械失败和颞下颌关节病的发生。
5．固定修复中的利弊权衡问题
固定义齿修复治疗涉及到一定程度的医源性损伤，所以必须权衡引起的这种损害。在缺乏与牙合有关的功能紊乱的症状和体征的情况下，对恢复牙磨耗、处理变色牙列或其它的牙齿缺陷甚至是牙修复体的文化要求都会导致过度治疗。另外，从目前的临床研究报道来看，维持”短牙弓”的概念是可行的。应充分考虑到在修复缺失的后段牙弓与导致的对剩余软硬组织的医源性损害及其功能改善程度之间存在的平衡。
6．援野正中冶治疗位
正确的上下颌关系最初考虑是应用到全口义齿的制作上，因为不存在自然发生的牙间关系。在一定的垂直距离下，围绕颞下颌关节的颌骨闭合是一个可重复性的参考位点，借助于面弓，将患者的上下颌关系转移到口外咬合架上完成修复的制作过程。由于髁状突在关节窝内的真实位置无法确定，记录后退接触位或者正中关系（CR）一直是一个有异议的问题。因为，很难评价对TMJs应该使用多大的诱导力以防止产生关节与韧带的紧张和咀嚼肌的对抗。此外，在不同的操作者之间使用的诱导力不同。获得一种生理性的上下颌关系涉及到许多的临床经验，是比较困难的，进一步讲，在临床上去评价髁状突在关节窝中的理想位置实际上是不可能的。但是不管怎样，面弓转移和应用咬合架对减少临床操作误差方面起到了非常重要的作用。
在有ICP存在的情况下，牙尖交错牙合因其可重复性，可以作为便利的和可接受的参考牙合位，用于单个牙修复、涉及到一个或者单侧后牙的固定局部义齿。但是，在留存的牙齿较少的情况下，在获取上下颌关系时很容易产生下颌偏斜，导致与RCP之间的差异增大（大于2.0mm）。应用暂时性修复体可以预防这种现象的发生并且纠正任何习惯性神经肌类型，对治疗设计进行验证。使预先确定的垂直关系和水平位置关系接近患者的真实情况，牙接触型接近ICO。将侧方滑动接触限制在少数牙单位上、最小化牙尖高度和窝深度以及形成平坦的牙合平面，使用咬合架和沿假想轴定位的面弓转移，在减少前磨牙和磨牙区的牙合误差是一种比较好的方法，修复体只需要很少的口内调整就可以达到适宜的牙合接触关系。尽管没有证据表明在固定修复中使用复杂的记录仪器和全调节式咬合架会提高治疗的远期效果，但是，目前使用的关于固定义齿修复治疗的咬合架和记录仪器对提高固定义齿的临床便利和可操作性非常有用。
7．援牙合平面与牙合曲线
最初对牙合平面的定向、Spee曲线和Wilson曲线的考虑与总义齿稳定性有关。Spee曲线和Wilson曲线是便利平衡牙合的两个因素。在自然牙列和全口固定义齿修复中，定位牙合平面最显著的特征只是与美学效果有关而不是功能因素。如陡峭的牙合平面通常伴有Angle II骨骼类型和钝的下颌角。
8．援固定义齿的长期保持
对全口固定义齿修复的出发点在于，如果不是因为治疗的需要，应使恢复的牙列保持相对稳定，口颌系统各组成部分随
时间而产生的适应和病理的形成最小化。由于前后牙之间承受的牙合力不同，形成咬合接触的修复材料不同，会产生不同牙
磨耗。无论是患者还是医务人员，都应该强调对经过全口固定义齿咬合重建的牙列包括牙齿和牙周组织进行长期的监测和维护，以保持良好的牙合接触类型，获得最大的生物学、生理学和机械力学的稳定性。
转：北京北一
