摘要

目的：对高龋风险儿童乳磨牙金属预成冠（stainless steel crowns，SSCs）修复后1年、3年和5年进行质量评估。

材料与方法：在评估前1年，3年与5年的时间内，对 德国的558位儿童进行了预成冠修复，总数量为 1149枚。对其中171名（30.6%）年龄介于1.1到8.6岁之间的儿童所戴用的428枚（37.2%）修复体进行了术后1,3,5年的临床评估。评估内容包括SSCs的边缘密合性、伸展范围、邻接触，以及SSC处的牙菌斑和牙龈出血情况。按WHO标准记录龋敏感性。

结果：治疗前龋敏感性为7.8dmft/18.4dmft。不论龋损的范围多大或者牙髓治疗状况如何，SSCs的总成功率达到了97.2%。失败的情况包括SSCs丢失（占1.9%），病理性牙松动（占0.7%）和冠穿孔（占0.2%）。本研究中观察到大多数的SSCs边缘密合，边缘位于龈下。近中面和远中面邻接触点无接触的比例分别为21.7%和20%。随着SSCs使用时间的增加，其质量缺陷也增加。无继发龋（secondary caries）发生。在所有的SSCs中，有46.4%的SSCs检查无牙菌斑（dental plaque）而72.1%的SSCs在探诊后出现牙龈出血。牙龈炎与升高的乳牙龋失补牙数值（OR=1.108，95%CI：1.03-1.19）和SSCs表面牙菌斑（OR=0.29，95%CI：0.18-0.47）有显著相关性。另外，相对于德国本土儿童，有移民背景的儿童口腔卫生状况更差一些，牙龈出血比例以及龋敏感性也更高。

结论：对于存在高龋风险的儿童乳磨牙而言，SSCs是一种比较成功的临床修复体。高龋患病率和不良的口腔卫生，而非SSCs的质量，是牙龈炎更主要的决定性因素。

关键词：金属预成冠；患龋风险；龋坏乳磨牙；龋敏感性；牙龈炎

NO.1

未经治疗的乳磨牙龋坏已成为一重要的公共健康问题，影响着47.4%的6岁德国儿童。修复性的治疗包括采用多种牙科材料进行充填，或者戴用金属预成冠（SSC）。1992年，德国联邦卫生部建议仅在慎重考虑后对6周岁以下儿童选用汞合金充填材料。在德国，复合体（65.5%），玻璃离子水门汀（glass（10.3%）以及复合树脂（10.3%）是最常用于乳牙修复的充填材料。对于德国的儿牙专科医生而言，SSCs是一种的常规治疗方式，但并没有代表性的数据来让我们了解SSCs在口腔全科医师中的接受程度以及使用情况。已有报道显示英国的口腔全科医生并不愿意使用SSCs。仅有7%的英国口腔全科医师会采用SSCs来修复乳磨牙，他们不愿意使用SSCs的原因包括有SSCs并不适合许多儿童患者，费时，操作困难，价格昂贵但颜色不美观。

很多指导机构都推荐使用SSCs。德国齿科和口腔医学协会建议采用SSCs来修复那些存在多个面缺损而不能通过塑料充填材料进行修复的乳磨牙。在选择修复方式时，SSCs应优先于汞合金，同时，在全麻下进行修复时，也应当优先考虑使用SSCs。AAPD建议SSCs作为高龋风险儿童前牙龋和/或者磨牙龋的修复体使用，从而保护有龋风险的牙面的剩余牙体组织。AAPD同时建议SSCs应用于存在广泛龋坏，大量病变，或者多个表面病变的乳磨牙。AAPD还推荐需要在全麻下进行牙科治疗的儿童使用SSCs。至于英国的儿牙国家临床指南则指出，SSCs可用于龋损牙面数多于2个的乳磨牙，或者用于有1个牙面或2个牙面的龋损范围广泛，以及进行了活髓切断术或者根管治疗术的患牙。SSCs也可以用来修复因发育缺陷，折断以及磨耗磨损或者酸蚀引起的广泛的牙表面缺失的乳磨牙。SSCs还可以用作间隙保持器的基牙。但SSCs不能用于即将脱落的乳牙或者对镍过敏的患者。

尽管InnesNPT等在综述中并未提到任何随机对照试验来比较SSCs与塑料材料修复体，但我们并不能因此而错误的认为SSCs缺乏有效性。所有提及到的研究均证实了在修复多面龋损乳磨牙时，SSCs优于塑料材料。Robert以及Atieh等人报道SSCs获得了很高的临床成功率（7年成功率为97%，2年成功率为95%）。多个回顾性研究也揭示了SSCs的成功率（80-98%）比多面的汞合金充填修复的成功率（29-82%）高。

尽管SSCs已被推荐作为高龋风险患者的修复方法使用，但还没有数据报道SSCs临床成功率高的儿童其龋敏感性情况。本研究的目的在于评估存在高龋风险的儿童乳磨牙戴用SSCs 1,3,5年后SSCs的质量和临床成功率。对患者的种族背景作为一种治疗成功与否的风险因素进行评估。

NO.2

材料与方法

本研究将2007年9月至2008年3月期间，进行牙科治疗的患者所戴用时间为1年，3年和5年的SSCs作为研究对象。所有的牙科预约就诊原因均为其他，而非为了评估SSCs。本研究期间，进行评估前1年，3年，5年，总共有3553名患者进行了牙科治疗，其中有558名患者戴用了共1149枚SSCs。在这些符合条件的人群中，将戴用了至少1枚SSC的171人（其中58.5%为男性）纳入研究中，SSCs数量为474枚，SSCs戴用的时间为1年，3年，或者5年。患者初次就诊的平均年龄为4.5岁（SD=1.5），评估时的平均年龄为7.6岁(SD = 1.7)。

在戴用SSCs（3 MTM ESPETM Stainless Steel Primary Molar Crowns, Seefeld, Germany）前，有368（86.0%）个磨牙进行了牙髓治疗（其中活髓切断术数量：84.1%，n=360；根管治疗术数量：1.9%，n=8）。至于龋损的程度，56.3%(n=241)的磨牙存在多个牙表面的龋损，且至少涉及一个邻面。28.7%(n=123)的磨牙为单纯的合面龋损，而不涉及邻接面的多面龋损数量占15.0% (n=64)。所有的乳磨牙治疗及牙体预备均由同一位儿牙专科医生（T.R.）进行。由一名牙医按照Sharaf和Farsi在文献中提到的的临床标准对474枚SSCs中的428枚进行乐评价（表1）。有36枚SSCs没能进行追踪评价，主要原因是评价前牙齿发生了生理性脱落或者在其他牙科诊所拔除了患牙。另外，由于患者的依从性差也导致了共10枚SSCs无法进行追踪评价。

研究采用简化的口腔卫生指数（Oral Hygiene Index，OHI-S）对牙菌斑进行评分。通过使用标准化的WHO探针对参考牙齿55,51,65,75,71和85的龈沟和戴用预成冠的牙齿进行探诊，对龈沟出血情况进行评分。牙齿的龋敏感性则采用WHO标准化的标准进行评估。以德国青少年牙科保健工作委员会的标准评估患龋风险。如下情况定义为高患龋风险：3岁以下儿童乳牙龋失补牙数dmft > 0，3-4岁dmft> 2，5岁dmft > 4，6-7岁dmft > 5或者DT > 0，8-9岁dmft > 7 或DT > 2，而11-12岁则是存在至少1个邻面龋损或者平滑面龋损。当患者的父母中至少有1位出生于德国以外的地区或者有外国血统时，被认定为具有移民背景。患者的父母签署关于随访研究的书面知情同意书，本研究得到了耶拿大学医院伦理委员会的允许和批准。根据推荐的适用于口腔研究的统计研究方法，采用SPSS 20对结果进行描述性统计分析、皮尔森卡方检验和二元逻辑回归分析。p < 0.05为差异有显著性。

NO.3

结果

本研究对1.1-8.8岁的171名儿童的428枚SSCs进行了分析评价。每位患者平均戴用2.4(±1.6)枚SSCs。41.1%的患者父母有移民背景。至于SSCs，有91.6% (n = 391)是在全麻下制作戴用，8.2% (n = 35)在镇静后局麻下进行，0.5% (n = 2)则在局麻下进行。戴用1年后保存215枚SSCs可以用于分析评估，3年后为157枚，5年则为56枚。

3.1 SSCs的质量

在随访检查中，有416枚SSCs存留（表2）。SSCs的总成功率为97.2%。成功率最低的为5年使用期的SSCs（97.2%），成功率最高的为使用1年的SSCs (98.6%)。移民背景对SSCs的临床成功率没有影响。有2.8% (n = 12)的SSCs失败，其中有8枚是因为丢失，3枚由于病理性牙松动，1枚因SSCs穿孔而失败。无继发龋发生。

活髓切断术后进行修复的乳磨牙上有349(96.9%)枚SSCs获得成功，而牙髓摘除术后临床成功率为100.0%(n=8)(表3)。没有进行过牙髓处理的磨牙，其临床成功率为98.3% (n = 59)。统计分析显示，SSCs的临床成功率与牙髓治疗( p = 0.741)或者龋损的程度( p = 0.794)均无显著相关性。

在边缘适合性方面，大多数的SSCs边缘密合（表4）。尽管几乎所有的冠边缘舌侧和腭侧位点均密合（96.0%），但颊侧的密合性就要差一些（65.4%）。70.0%的病例其冠边缘位于龈下。分别有21.7%的近中邻接触与20.0%的远中邻接触消失。远中邻接触存在的SSCs数量随着预成冠使用时间的增加而显著增加。尽管随着预成冠使用时间增加，与其质量相关的缺陷（边缘适合性变差，边缘延展至龈下，无邻接触）也增多，但这并无临床意义或者统计相关性。

结果显示，超过半数(53.5%)的预成冠有菌斑形成。72.1%的SSCs探诊后出血，并且数量随着使用时间的增加而增加。SSCs处的龈沟出血情况（1.0 ± 0.8)）较对照牙（0.8 ± 0.6)）更加严重。SSCs的边缘适合性，延展水平，邻接触和患龋风险性对龈沟探诊出血没有显著影响（表5）。在没有菌斑的SSCs以及德国本土患者口内，龈沟出血情况较有菌斑的SSCs以及有移民背景的患者显著减少( p = 0.000; 0.038)。

二元逻辑回归分析显示无菌斑的预成冠其牙龈炎的风险显著降低，OR系数为0.29 (95%CI: 0.18–0.47)，而dmft值每增加1则患牙龈炎的风险增加将近10% (OR 1.108； 95%CI: 1.03–1.19)（表6）。

3.2 治疗前初诊时的龋易感性与患龋风险

初诊时患者的龋易感性为7.8 (±3.5) dmft/18.4 (±12.3) dmfs。龋坏的乳牙齿数和乳牙面数的比例为龋齿指数（(7.5 dt/ 17.7 ds)。父母是德国人的患者 龋易感性为6.9 dmft/16.2 dmfs，而父母有移民背景的患者龋易感性更高(8.9 dmft/21.5 dmfs; p = 0.006)，在所有患者中龋风险高达89.9%。

3.3 随访检查中的龋易感性，口腔卫生状态和牙龈炎风险

乳牙列的龋易感性为6.7 (±3.1) dmft/23.9 (±12.5) dmfs，恒牙列则为0.4 (±1.1) DMFT/0.7 (±1.9) DMFS，主要由已充填的牙齿和牙面构成（5.4 ft/18.6 fs; 0.3 FT/0.5 FS）。超过一半的患者卫生状态良好（56.7%），37.2%为中等，6.1%的患者口腔卫生状态不良。有移民背景的患者(13.4%, p = 0.003)口腔卫生状态较德国(1.0%)患者明显差一些。有移民背景的患者其SSCs的龈沟出血情况也显著增加（( p = 0.038）。仅有14% (n = 24)的患者在探诊后没有任何出血迹象。

本回顾性研究认为对于高龋易感性和龋风险的患者而言，SSCs是一种成功的治疗方法。关于SSCs的成功率或者保存率的文献并没有报告过研究群体的龋易感性。因SSCs是广泛性的龋损的治疗方法，由此可以推测，纳入这些研究中的儿童患者均为高龋易感性患者。有研究报道按传统方法戴用SSCs两年后其保存率介于90%-100之间，而采用Hall-Technique技术粘接SSCs48月后的保存率达到92%。本研究中SSCs的高临床成功率(97.2%)证实了之前的研究。在比较了SSCs与其他充填材料尤其是汞合金后，可以明确的是SSCs是一种保存广泛龋损牙齿的优良方法。改良的玻璃离子水门汀7年保存率为98.3% ( I类洞)和97.3% (II类洞)，复合树脂2年保存率为92.5%。两者均被推荐为乳磨牙I类洞和II类洞的充填材料。但传统的GIC不能用于乳磨牙II类洞的充填。目前还没有标准化的修复材料推荐指南问世。单纯一篇综述文献不太可能提供足够高质量的证据用于推荐修复材料。因此，牙科医生的临床经验是龋坏乳磨牙修复治疗时选择合适材料的主要标准。

有研究证实汞合金充填修复后牙髓切断术的临床成功率为60.0–75.0%，与汞合金或者树脂材料相比，采用SSCs修复牙齿可以获得更高的牙髓切断术临床成功率(79.9–82.0%)。但是，目前并没有数据可以提示牙髓治疗对SSCs临床成功率的影响有多大。本研究中，不论牙髓治疗状态或者龋损的范围如何，SSCs都获得了很高的临床成功率。Innes等在一份随机临床试验中，采用Hall-technique技术制作SSCs，对戴用SSCs的牙龋损程度和位置进行了记录。平均68%的龋损位于邻面。由于使用2年后SSCs的临床失败数量少（n = 3; 2.4%），所以无法在统计学上分析龋损程度和失败率之间的关系。但是研究表明与传统的充填方式相比较，采用Hall-technique技术制作SSCs修复牙齿后，临床失败或者产生疼痛的相对危险系数要小一些。在高龋风险人群中，不去除龋坏的情况下戴用SSCs也能获得高的临床成功率。龋损的程度，牙髓治疗状态和去除龋坏组织似乎对SSCs的临床成功仅有非常小的影响，因此，不管采用传统的方式还是Hall-technique技术来制作戴用SSCs都能获得相似的临床效果。

按照临床的标准对SSCs进行分析可以知道，不论其使用时间长短，SSCs的质量都是很高的。大多数病例的SSCs边缘密合，有2/3的SSCs获得了良好的边缘延展性。早前多个研究都强调了将冠边缘放置到适合的位置的重要性，因为不良的SSCs边缘适合性会成为影响牙龈完整性的危险因素。因此戴用SSCs前要注意预成冠的外形并抛光冠边缘。尽管出现边缘微渗漏的SSCs牙龈出血的情况稍微高一些，冠边缘的延展性以及适合性却对牙龈出血以及牙龈炎风险的出现均没有显著影响。患牙龈炎的高风险性与初诊时的高龋敏感性和菌斑值相关，与其他参数例如患者年龄、SSCs使用时间或者质量无关

本研究还提示有移民背景的患者属于高患龋风险人群。来自于移民家庭的儿童其龋流行性和风险性较德国同龄儿童更高。

在本研究中让我们很意外的发现是患者的龋易感性与龈沟探诊出血显著相关，而龈沟探诊出血是牙龈炎的临床指标。。乳牙龋失补牙数（dmft）值每增高1都会使得患牙龈炎的风险增加将近10%。这一乳牙列的观察结果可能与已发现的恒牙牙龈指数和恒牙龋失补牙数之间的重要关系相类似，尤其是与D 组人群，也就是 13-15周岁青少年人群的牙龈指数和恒牙龋失补牙数的关系相类似。一项成人后牙修复体和牙龈健康相关性的多水平分析结果揭示，修复牙面数量越多，牙龈出血的发病率越高。我们还没有在文献中发现其他关于dmft/DMFT与牙龈炎之间的正相关性的报道。

在随访研究病例中，并未检查到继发龋的发生。尽管并非所有的预成冠边缘都密合，但用冠来覆盖住整个牙齿防止了新的龋损出现。

SSCs舌侧边缘和腭侧边缘密合的比例比颊侧几乎高了1/3，这可能是由传统的戴牙技术造成的：预成冠从口内侧向颊侧方向就位于预备好的乳牙上方，使冠边缘越过颊侧边缘嵴进入龈沟。

邻接点完整性的分析（近中为78.3%；远中为80.0%）结果与以往文献报道类似。Atieh等报道预成冠戴用1年后有87.8%保持邻接点完整，而戴用2年后邻接点完整数为88.2%。Sharaf和Farsi则观察到有81.2%的邻接点保持完整。在我们的随访研究中远中邻接点完整性显著增加可能与第一恒磨牙萌出从而使牙齿间距离缩短有关。

虽然SSCs含有会增加过敏可能性的镍元素，它仍然展示出了良好的兼容性。本研究中，没有患者在戴用SSCs后出现过敏反应。但是，对于镍元素过敏史的患者，SSCs是禁用的。

SSCs还具有持久耐用，价格相对低廉，技术敏感性低的优势，主要的缺点在于它们的美观性。对于SSCs的接受程度，父母及儿童患者似乎比全科口腔医生还要高。

尽管SSCs成功率高，很多牙医仍然不愿采用SSCs。英国一项对全科口腔医师关于SSCs使用情况的调查显示，低于10%的医生会在临床中使用SSC。仅有18%的医生曾经使用过SSC。由于德国的专科儿童牙医数量减少，口腔全科医生也应该为儿童提供优良的牙科治疗服务，例如为患者戴用SSCs。不管是用Hall-technique技术粘接SSCs还是用传统的方法制作SSCs，两者均获得了高的临床成功率，因此Hall-technique技术可以作为传统SSCs冠修复的替代方法。在苏格兰，大多数患者，患者家属和医生更喜欢采用Hall-technique技术制作SSCs而不是常规的充填体来修复患牙。为了提高牙医对SSCs的接受程度，还需要通过培训和进修的方式来传授这一技术以促进其在临床中开展。

如果使用得当，对于龋损广泛，涉及多个表面的乳磨牙患牙而言，SSCs将会比汞合金充填体或者牙色充填材料更具优越性。

NO.5

总结

本研究结果证明推荐SSCs用于修复有高龋风险患者的龋坏乳磨牙，能保证长期的临床成功效果。不论患龋风险，父母的移民背景，冠边缘适合性，邻接触点，龋损程度或牙髓治疗情况如何，对使用5年后的预成冠检查结果显示，SSCs是一种临床成功率高的修复体。而高的龋敏感性和不良的口腔卫生，而不是SSCs的质量，才是龈沟出血更主要的决定性因素，最终会导致牙龈炎。

NO.6

伦理批准

研究得到了耶拿大学医院伦理委员会批准： 3725 – 03/13。

编者按儿童乳牙龋中最常见的是乳磨牙龋，常常导致乳磨牙大面积牙体缺损。以往多采用传统的银汞合金和树脂修复治疗，虽然两种方法简便易行，但对于缺损面积大的情况，难以获得良好的乳磨牙解剖外形及邻接关系，且咀嚼功能的恢复欠佳，加上固位差，充填物容易脱落，治疗效果大打折扣，甚至会导致乳磨牙早失

相较于上述两种方法，尽管存在美观欠佳，耗时长，相对昂贵等缺点，儿童不锈钢预成冠能有效地恢复乳磨牙解剖外形及邻接关系，且能建立良好的咬合关系，从而能提高咀嚼效率。预成冠的使用还能较好地保护剩余牙体组织，有利于维持儿童乳牙列期及混合牙列期的间隙，防止恒牙萌出异常。预成冠的推广使用对高龋敏感性儿童的健康发育有较重要的意义。

文中提到的Hall-technique技术是一种微创性的管理早期儿童龋的新方法，是指在不切削牙齿，不去除龋坏，不进行局部麻醉的情况下封闭乳磨牙早期龋损，也就是“无针，无钻”。 采用Hall-technique技术制作预成冠是指当放射学显示龋损延展程度未超过牙本质层的中间1/3时，在不去龋，不备牙的情况下直接覆盖龋损粘接金属预成冠。直接戴用预成冠覆盖龋损从而密封牙齿后，可以隔绝致龋菌，使其缺乏氧气，二氧化碳以及酸性环境，而这些是致龋菌增殖和龋损继续进展所必须的。（Hanny Calache and Rachel Martin）。这一方法被这样描述：Hall-technique是一给人印象极深的研究，它一开始就将儿童就诊时变得焦虑的可能性降到最低，并且能维持（乳）牙的状态稳定（Hosey, 2015）；Hall-technique是儿童口腔学科过去十年最大的突破("Chris Deery: 'The Hall Technique will revolutionise children's dentistry'," 2014)。Hall-technique技术粘接SSCs可获得高临床成功率，也因此近年来在世界范围内广受关注。

来源：儿牙俱乐部