文献优秀正畸病例赏析--正畸牙周联合治疗方法病例介绍

正畸是一种牙周的治疗。 “引导性正畸再生”（GOR）是依靠患者的牙周修复进行正畸运动。GOR技术包括引导性正畸“软组织”再生（GOTR）和引导性正畸“骨”再生（GOBR）。随着正畸运动而增加的软组织量可用于随后的牙周再生术。骨量的增加可以改善种植体稳定性，并最终简化GTR技术以重塑软组织，在美学区恢复具有外部吸收的牙齿或提取牙齿以创建新的硬软组织牙齿。

本文讲述采用GOR技术进行正畸手段的再生和牙周治疗，及在GBR和GTR正畸改善及建立组织形态的情况。

一、组织建模

第一个应用是使用GOR构建组织：可以使用慢速牵引恢复牙齿结构，通过正畸牵引，以便满足相邻牙齿的软硬组织要求。

1.牙齿形态修复（缓慢牵引）

42岁需要牙颈部修复的女性患者（图1）。16岁时上颌侧切牙外伤史，根管治疗时有牙外吸收（图2）。由于其存在充足的牙体组织因此决定使用修复手段而非种植。修复方式取决于暴露的吸收边缘，传统多使用冠延长术，但在微笑美学区较困难。

因此在第一阶段进行正畸缓慢牵引来排齐并增加软组织量，后期结合纤维环切术进行快速牵引牙根，使用舌侧矫治器。

机制

该患者使用舌侧全口间接粘接，部分牵引12，使用0.016TMA铜镍钛丝（图3，4，5）。开始阶段实现缓慢牵引使12颊侧龈缘更接近切端，随后采用纤维环切术进行快速牵引以暴露损害边缘（图6）。

修复阶段

正畸牵引结束（图7）时，皮瓣抬高后使用橡皮障暴露边缘（图8），进行纤维桩修复，堆好核后使用层压瓷贴面修复（图9-11）。

2.牙拔除（正畸拔除）

患者42-43区有复发性脓肿，42为两壁骨袋，远中牙周探诊9mm（图12），43探诊提示有附着丧失但较稳定。患者要求治疗脓肿并排齐下颌牙列，因此决定通过拔除42解决拥挤。方案不采用GTR保留牙齿，通过正畸拔除42改造骨缺损形态，获得软硬组织，避免拔牙区由于组织的萎缩出现不美观的裂口。

通过邻牙的挤压重建生理性邻间解剖结构。患者使用舌侧粘接，初期通过牵引42，43以排齐并修复43近中骨缺损。随后缓慢牵引42，42处加转矩扭转牙以增加颊侧骨量并减少软组织塌陷，避免后期拔牙由于骨皮质薄导致的裂缝，先用0.016TMA后用0.017×0.017带钩TMA完成（图13-16）。

二、组织再生

第二项应用为使用GOR在种植区使用GOTR或GOBR。

1.引导性正畸骨组织再生（GPBR）

患者为一名57岁高加索人，左上中切牙受伤（图17，18），近中唇侧探诊9mm，唇侧探诊5mm。X片提示根折及骨缺损。由于美学效果差因此不采用冠延长术，此外由于其冠根比较差不采用牵引及修复治疗。

正畸阶段

为实现上颌中切牙正畸拔牙，仅在包括第一前磨牙在内的前牙区上舌侧矫治器，切牙冠部使用氢氟酸酸蚀，并进行硅烷预处理，21托槽粘接于根端。舌侧牵引时使用常规弓丝序列（0.016 CuNiTi，0.016 TMA，0.017×0.017 TMA）避免产生牙根唇向转矩以破坏薄的骨皮质板（图19）。

将切牙区托槽重新粘接至更根端，当冠部没有足够空间粘接托槽时采用多学科联合装置即12-11-X-22树脂桥以保证后续美观（图20，21）。

红色点状区可观察到非角化龈沟上皮的外翻。在过矫正及过度牵引效果达成后，在牙拔除使用种植体替代的6个月内使用0.017×0.022不锈钢丝稳定牙齿，减少复发促进软组织成熟(图22，23)。

手术阶段

在稳定阶段后在新鲜拔牙创内植入4.5/15种植体（图24）。6月后进行二期手术（图25），同时进行唇侧组织翻瓣术增加软组织宽度以便后期修复。

修复阶段

4月后在个性化基台上粘临时牙促进组织成熟，8月后修整，最后用全瓷冠修复（图26-29）。

2.引导性正畸组织再生（GOTR）

患者为一名41岁女性，由于创伤及外吸收导致左上中切牙骨缺损（图30-32）。骨缺损使种植修复变得复杂需要GBR技术（图33），因此需要大量的软组织覆盖薄膜，采用正畸牵引实现。

正畸牵引

为保证治疗期间美观效果患者选择舌侧矫治器。上颌全口粘接舌侧托槽，21部分牵引，序列为0.016铜镍钛，0.016TMA，0017×0.017TMA（图34-37）。第一阶段为沿牙齿长轴纯牵引，随后手术需要邻间骨峰的存在以便种植时GBR及侧切牙GTR术的开展，因此首先将侧切牙向远中倾斜过矫正近中峰，随后向近中倾斜提升远中峰，通过GOBR引导骨再生。给予唇向转矩将牙冠舌倾。牵引量不是由最终增加的硬组织决定的，而是由软组织增量决定的。这也是牙周医生的需求：通过引导正畸“软组织”再生术获得大量的软组织允许将来的手术的进行。

种植术前使用0.017×0.022不锈钢丝进行稳定牙齿，每月牵引1mm。前牙唇侧使用活动装置使正畸-牙周联合治疗过程中新生的软组织形成良好的形态有利于后期美学修复。

手术阶段

牙周稳定后（图39），去除残余牙显露巨大的骨缺损区及22根裂（图40）。

唇侧梯形全厚瓣抬高创口（图41），种植体植入后（4.5/15）骨缺损处使用自体颗粒骨（图42），固定钛钉后覆盖不可吸收钛增强e-PTFE膜（图43）。12月后移除膜，行软组织瓣移植术增加唇侧软组织厚度（图47）。

修复阶段

4月后在最终修复前使用临时冠挤压龈乳头（图48，49）。

三、讨论

牙周病患者和种植患者的康复从诊断到后续治疗需要跨学科和多学科的方法。

正畸运动不仅可以增加可用的牙槽骨和软组织的数量以促进种植体部位的发育和膜片的放置，还可以在牵引牙齿的同时修复牙齿或恢复安全的牙齿结构。牙周韧带作为牵张成骨手段，牙周膜纤维插入牙槽骨的骨膜内。

当施加张力时，如果力量，速度和炎症受到严格控制，则会有新骨沉积，因此可以改善牙周形态。包括引导再生技术在内的未来牙周手术的再生潜能可以通过正畸刺激牵引力和挤压力在许多方面正向刺激的牙周膜的生物学潜力：改变骨内缺损的形态，增加垂直缩小的牙槽嵴畸形并增加软组织量。

从这个角度来看，一颗无法保留的牙不必立刻拔除，反而能提供辅助手术，改善与邻牙骨质和软组织解剖结构，从而更好地开展手术并获得更好的美学修复效果。这些具有挑战性的病例可能需要正畸作为团队的一部分。

通过“正畸牵引”的舌侧正畸可以做为构建牙周形态及植入部位的一种美学手段，为治疗过程及最终美学效果作出贡献。舌侧矫治器可以同时解决在牵引第一阶段及正畸的美学需求，当美观受到软组织及缺牙影响时，可以使用辅助活动装置保持和构建微笑的完整性。

当通过GOR获得足量软组织后，如前病例所述，植体GBR及牙GTR术可以无需额外开展。

通过GOR再生软硬组织的方法与其他单纯再生手段相比优点如下：首先可以有效利用无保留价值的牙，此外该过程能同时矫正牙列，采用舌侧矫治器可以允许唇侧同时应用其他辅助装置来避免因牙齿缺失等造成的美观问题，其消除拔牙后的软组织塌陷，能在无需植入的情况下修复折裂及吸收牙，同时简化了后续的治疗流程（图50）而由于不可吸收膜及正畸牵引的缓慢性，治疗时间长是其缺点。