牙列拥挤与牙弓狭窄是正畸患者常见的表现症状，对于这两者有多种矫正方式，包括减数、推磨牙向后、片切，慢速扩弓、快速扩弓、正颌等。本文介绍了一个上颌手术辅助快速扩弓的病例。

病史及诊断

患者曾行正畸治疗，现觉笑容不美观前来就诊。患者正面观及侧貌示下颌发育不足，偏高角，唇闭合不全。上下颌中线齐。覆合、覆盖4毫米。磨牙关系及尖牙关系II类。上颌拥挤度4mm，下颌拥挤度6mm。4颗第一前磨牙在第一次正畸治疗时已拔除。上下牙弓呈尖圆型，牙弓狭窄。

头影测量分析，SNA角84°，ANB角6°，高角型，详见下表。

治疗目标：

1、解除上下颌牙列拥挤，改善上下颌牙弓弓型；

2、内收上颌切牙改善前牙覆合、覆盖；

3、纠正磨牙及尖牙关系至I类；

4、缓解唇肌紧张度，改善唇肌关闭不全；

5、获得良好的咬合关系、改善侧貌及微笑美学。

治疗方案：

解除下颌前部的拥挤需要约6mm的间隙。拔除两颗第二前磨牙可以提提供约14mm的空间，足以解决拥挤问题，然而这同时会导致磨牙直接位于尖牙旁边，造成不佳的咬合关系及美学。拔除1颗下颌中切牙可以提供大约5至6mm的间隙，配合IPR可以解决拥挤问题。然而这也存在一个问题，即会导致上下牙bolton指数不调。

解除上颌的牙列拥挤理论上可以用前牙前倾和邻面去釉解决。但更加前倾的上切牙会增加前牙的覆盖以及使得弓形更为锥形。而拔除2颗前磨牙又存在着与下颌一样的问题。

同时，由于患者存在着牙弓狭窄，为了在解决拥挤的同时解决牙弓狭窄问题，手术辅助的快速扩弓是一个较好的选择。手术辅助的上、下颌扩弓，可以同时解决前牙段拥挤，内收上前牙，减小覆盖。

因此最终，我们决定采用手术辅助快速扩弓进行上下颌扩弓，上颌行腭中缝切开术、下颌行正中劈开后使用hyrax扩弓器进行扩弓。扩弓完成后再使用固定矫治器进行矫正。

治疗过程：

由于下颌中切牙间没有间隙行下颌正中切开术，故进行术前正畸扩展间隙。下颌前牙粘托槽，中切牙托槽成交放置，将中切牙牙根分开。使用0.018X0.018镍钛丝及置于下颌左、右中切牙之间的推簧推间隙。3个月后拍摄CBCT示已有足够间隙行下颌正中截骨术。

手术前三周，上、下颌磨牙和前磨牙使用分压圈进行分牙。术前一天，去除下颌切牙托槽，安装hyrax扩弓器。

全麻下进行上颌骨腭中缝骨皮质劈开及下颌正中劈开术。手术后，用X光片检查上颌骨和下颌骨中线切口的位置和方向。

术后第9天开始旋转扩弓器，每天转2次，每次转90度，即扩开0.5mm。每隔1周进行检查，目标上颌扩开9mm，下颌扩开6mm。18天后，上颌中切牙间出现8mm间隙。下颌出现6mm间隙，（于13天出现后，停止旋转扩弓器）。在扩弓器旋转3天后，拍片发现左下颌中切牙远中牙根中段有一条低密度阴影，临床冷热诊反应迟钝，可能为术中损伤所致。牙体牙髓科会诊，建议行根管治疗，故行根管治疗。

扩弓保持8周后，除扩弓器影响牙外粘接托槽，使用0.014镍钛丝进行排齐、整平。旋转停止后3个月拆除扩弓器，全口粘接托槽，使用0.016niti继续排齐整平。佩戴可摘保持器，保持上颌宽度。在使用至0.018x0.018niti7周，彻底排齐整平后，使用大弓型的0.016x0.022不锈钢丝，继续维持原有宽度，同时停止使用可摘保持器。挂II类牵，纠正磨牙关系，使用链圈关闭散在间隙，少量使用IPR去除局部前牙的黑三角。术后9个月拍全景示，牙根平行度可，再无其他牙根出现问题。1年7个月后治疗结束。上下颌3-3舌侧保持器+哈雷氏保持器进行保持。

治疗结果：

患者侧貌改善，下唇唇肌紧张消失，上下唇可自然闭合。磨牙及尖牙关系纠正至I类，覆合覆盖正常。上下颌弓型纠正至卵圆形，牙弓宽度增加。头影测量分析示SNA角81.8°，ANB角3°。头影测量重叠图示下颌骨向后旋转，垂直面高度略有增加。

19个月后复查，情况稳定，牙弓宽度稳定。

来源：U_Dean 浙一口腔正畸林军