文献优秀正畸病例赏析--颞下颌关节紊乱和骨关节炎期间发生的开合的处理

颞下颌关节内紊乱和骨关节炎患者主要采用非手术疗法，包括物理疗法、合垫治疗和药物治疗，以缓解关节疼痛症状。然而，在非手术疗法无法缓解症状和/或症状是由髁突退行性病变引起的情况下，需要采用手术治疗。

然而，即使症状缓解，髁突的形态改变仍然存在。这些退行性变偶尔会引起严重的错颌畸形如开合和面部畸形。尽管正畸和正颌治疗在矫正这些患者的畸形问题中是必要的，其治疗方法仍有争议。

患者，女，31岁

主诉：要求矫治开合

检查诊断

患者在9-15岁间接受过拔除双侧上颌第一前磨牙的正畸治疗。在此期间，患者有双侧颞下颌关节弹响症状。在28岁时，发展出牙关紧闭和关节区疼痛，并于本院的口腔颌面外科求治。口腔外科医生诊断颞下颌关节内紊乱和骨关节炎并进行物理治疗和合垫治疗以缓解疼痛。在此期间未发现髁突形态改变(Figure 1A)。

然而，患者的关节症状没有改善甚至有恶化。并且，在左侧髁突出现了骨刺样退行性改变(Figure 2)。因此，进行了视觉引导下的颞下颌关节冲洗和开放手术，此后患者症状有改善。然而，双侧髁突的退行性变导致了开合和下颌顺时针旋转。对开合和髁突情况观察一年以排除有害改变(Figure 1B)。而后，患者被介绍到正畸科纠正开合。

面部照片显示，患者为凸面型，鼻唇时颏肌紧张(Figure 3)。口内检查显示双侧第二前磨牙间开合(Figures3 and 4)。覆合覆盖分别为-3.5mm和+1.2mm。正面观，上下牙列中线与面部中线一致。双侧磨牙II类关系，下前牙区中度拥挤。

全景片显示四颗智齿都存在，上颌切牙有牙根吸收，并且在双侧髁突都有相当大的吸收(Figures 1B and 5A)。头测分析显示：ANB angle, 4.5°; FMA, 46.7°; U1-SN, 95.8°; L1-MP, 83.7°(Table 1, Figure 5B)。

基于上述检查结果，患者被诊断为双侧髁突形态改变引起的开合畸形。

治疗目标

纠正开合畸形，接触下前牙区拥挤，建立双侧I类磨牙关系，改善面型。

治疗方案选择

有两种供选方案。方案1：Le Fort I 型截骨手术，上颌后牙段上移，以实现下颌逆时针旋转；方案2：用支抗钉压低上、下颌磨牙，以实现下颌逆时针旋转。方案1需要进行全麻下手术，对患者的心理和生理压力较大，而方案2通过最小的创伤达到治疗目标，尽管压低牙齿的治疗稳定性不确定。两种方案都需要拔除下颌第二前磨牙和所有第三磨牙拔除。、

在与患者商量后，选择方案2。

治疗过程

在上下颌安装横腭杆和舌弓以准备磨牙压低。在上下颌双侧安装第二前磨牙到第二磨牙片断弓。

局麻下于植入支抗钉，上颌植入部位在双侧第二前磨牙和第一磨牙间以及双侧第一磨牙和第二磨牙间颊侧牙槽骨，下颌植入部位在双侧第二前磨牙和第一磨牙间间颊侧牙槽骨。植入四周后，用链圈连接支抗钉和片断弓进行磨牙压低。11个月后，覆合从-3.5mm增大到0.5mm (Figure 6)。在此期间没有出现颞下颌关节症状。覆合覆盖分别为0.5mm和3.5mm。头测分析显示有下颌骨旋转(FMA, 46.7°to 44.0°)。移除下颌支抗钉和舌弓。

然后拔除下颌第二前磨牙，开始综合正畸治疗，解除前牙拥挤，并通过远中移动上牙列获得I类磨牙关系(Figure 7)。

在患者36岁时治疗结束，在上颌用Begg保持器，下颌用Hawley保持器。

治疗结果

治疗后面部和口内照片显示治疗结果很成功(Figure 8)。患者的面型获得了非常显著的改善，尤其是在唇部区域。覆合从-3.5mm增大到3.5mm，覆盖从1.2mm增大到2.0mm。获得了I类磨牙关系，没有拥挤(Figures8 and 9)。

全景片显示上前牙区未发生进行性牙根吸收。然而，在下磨牙区有轻度牙根吸收，并且牙根平行性有改善空间(Figure 10A)。

头测显示：下颌平面角从46.7°减小到44.0°。上颌第一磨牙高度减小1.2mm。面高有减小(N-Me: 133.2 mm to 127.7 mm, Ans-Me: 78.5 mm to 72.6 mm; Table 1,Figures 10B and 11)。上下颌切牙显示腭侧和舌侧倾斜(U1-SN: 95.8°to 91.8°, IMPA: 83.7°to 77.7°)。

治疗前后头影叠加图清楚地显示，下颌发生逆时针旋转，上下切牙舌侧移动(Figure 11)。CT显示髁突未发生形态改变，而磁共振T2影像显示有形态改善（未提供图像）。在治疗期间没有出现颞下颌关节症状。