摘要：
目前，口腔种植已经成为临床常用的修复方式，但在有种植要求的人群中会有许多复杂情况，如伴有不同程度的咬合问题，单纯的种植修复难以达到理想治疗目的，需要正畸等专科医生的参与等。反之，正畸治疗中常遇到的磨牙早失、恒牙先天缺失等难题，也需要通过种植获得满意的治疗效果。口腔多专业联合治疗目前已成为一种发展趋势。对某些牙列缺损患者进行以后期种植修复为导向的正畸治疗正在成为共识，而正畸治疗中应用种植技术辅助完成矫治的情况也不罕见。本文将就种植-正畸联合治疗的特点和优越性等方面进行阐述，为部分复杂病例的临床治疗提供参考经验。
关键词：
种植；正畸治疗；牙列缺损；错牙合畸形
随着人们保健意识和生活品质的提高，口腔种植已越来越被大众所接受，并以其独特的优势得到迅速发展，成为各种牙列缺损、缺失的理想修复方式。但在临床实践中，许多种植患者因伴有不同程度的咬合问题而影响到种植修复效果。根据我国2008年全国第3次流行病学调查统计，全国35 ~ 44岁年龄段人群有牙齿缺失者为37.0%，义齿修复率仅为11.6%。长期的牙齿缺失会导致邻牙移位造成咬合障碍。缺牙患者可能还伴有近远中错牙合、反牙合、前牙中线偏斜、深覆牙合、深覆盖等情况，另外，先天缺牙也会造成散在间隙和Bolton指数不调。通常情况下这些患者需要在治疗前制定系统完善的综合治疗方案，先期进行适当的正畸治疗，再行种植手术。另一方面来看，现在因正畸需求就诊的成人越来越多。成人错牙合畸形患者常伴有较复杂的口腔疾患，对正畸治疗影响较大，如牙列缺损导致支抗牙丧失、牙周病、恒牙先天缺失等。临床上灵活应用种植治疗的优势，不但可以解决支抗牙缺失等矫治难题，且对正畸治疗的间隙调整，咬合关系恢复均有满意效果。因此，种植-正畸联合治疗显得尤为重要［1］。
1,种植体与矫治难点
1.1种植支抗研究
目前，多数种植体是以永久植入为目的，用于支持和固位人造冠、桥、义齿等，修复各种类型的牙列缺损，还可以为全口义齿修复提供支持与固位。以种植体表面处理方式的不同一般分为骨结合种植体和非骨结合种植体。骨结合种植体是常用的修复植入体，表面处理经常采用物理学、化学以及电化学等方法粗化钛种植体表面，如喷砂、酸蚀、阳极氧化等以利于形成良好的骨整合，其表面处理技术是目前的研究热点。非骨结合种植体是以正畸微螺钉为代表的一类依靠机械力固位的植入体。Melsen等［2］建议微螺钉表面不做特殊处理，以此来限制骨的附着与生长，以利于结束治疗后拆除。对于多数正畸患者，骨结合种植体受到植入部位、术式、费用等方面限制，以往临床使用并不多见。近年来，专门为正畸治疗设计的种植体（钉）作为暂时的骨性支抗装置开始普及应用，临床上微型种植钉正畸支抗系统较多见，种植钉的出现解决了正畸支抗的问题。关于正畸微种植体的研究正为学者所关注。
1.2 正畸治疗临床难点
从固定矫治器的研发到错牙合畸形的诊断与矫治设计，不同的历史阶段正畸领域都不乏研究热点。直接黏结技术、钛合金矫治弓丝、直丝弓矫治器、外科与正畸联合矫治牙颌面畸形成为口腔正畸领域最具代表性的成就。目前，正畸在矫治器改进和新材料开发方面已有了重大进展；对正畸治疗中牙体、牙周组织和颞下颌关节健康也投入更多的关注；计算机技术和三维影像的应用，使包括生长预测在内的错牙合畸形诊断与矫治设计更为精确和规范。技术和材料的进步使正畸医生的工作效率和质量大大提高，但有些矫治中的难题始终困扰着正畸医生。如支抗牙缺失、恒牙先天缺失、设计失误导致的剩余间隙无法关闭等情况，靠单纯的正畸矫治很难取得满意的治疗效果。
2，种植技术的临床应用
2. 1 种植治疗适用范围
牙列缺损、缺失是种植修复的主要适应证。这种同时有效恢复牙列完整性和生理功能的修复方式已被越来越多的患者接受，成为临床常见的修复方式，其美观、舒适度和功能上的优势突出。许多以往行其他修复的情况都可以用种植修复替代，尤其在前牙、游离端牙齿缺失和固位不良的全口义齿修复上，种植修复成为首选的治疗手段。牙周病患者的牙槽骨不断发生垂直吸收和水平吸收，给传统修复带来很大困难［3］。种植修复，不但有助于牙列缺损者减少牙槽骨吸收，有效保存牙槽嵴形态，也能对口内余留牙起到稳固作用。
2. 2 微种植体支抗
目前，微种植钉作为正畸支抗已被广泛应用于临床，可提供可靠的支抗［4］。微螺钉可以用于前牙内收，关闭间隙，远中移动上颌磨牙，矫治Ⅱ类磨牙关系，压低磨牙改善垂直向关系，压低上颌前牙矫治开唇露齿。这种未经表面处理的种植体可根据要求植入颌骨内，种植适用范围较广，可随时取出。修复功能的种植体一般不在未成年人或简单正畸治疗中作为种植支抗使用，当遇到单纯依靠正畸手段无法完成的复杂病例时应考虑种植-正畸联合治疗方案。
3，种植修复在正畸治疗中的作用
3. 1支抗牙缺失
在错牙合畸形的正畸治疗中常遇到磨牙缺失的情况，支抗丧失会影响正畸治疗效果甚至导致治疗失败，故稳定、有效的支抗是正畸治疗成功的基础。正畸治疗大多以后磨牙作为支抗，而在成人错牙合患者中特别是合并Kendy'sⅡ类牙列缺失的病例，没有作为支抗的后磨牙，此情况下一般采用颅面骨骼或口外支抗，但临床常会存在患者的配合问题而影响治疗。骨性结合种植体受力后通过骨小管和陷窝分散到周围的骨组织，或是由于刺激没有直接作用于骨细胞或刺激不足以引起骨吸收和沉积，因而能够长期承受几十甚至几百克的矫治力而保持稳固［5］。因此，种植体良好的稳定性能够起到替代支抗磨牙的作用。进而在正畸治疗结束后，可利用种植体修复牙齿缺损。但要注意的是，为了保持治疗效果和种植体的稳定，正畸结束后应使用保持器进行保持。
3. 2 矫治间隙不能关闭
正畸治疗中，由于错牙合畸形病因错综复杂，生长发育的影响，医生矫治设计经验不足，患者在治疗过程中依从性差等原因，往往会导致正畸失败，使拔牙或缺失牙间隙不能关闭［6］。正畸治疗中，由于外伤等意外导致牙齿脱落。以上情况以往均是非常棘手的问题，但通过种植手术进行修复可以取得满意的治疗效果。
3. 3唇腭裂术后正畸患者的种植治疗
唇腭裂是一种较为常见的口腔颌面部先天发育畸形，唇腭裂的多学科治疗已经广泛开展。这部分患者手术后，需要经过长期系统的正畸治疗［7］。有许多唇腭裂患者因颌骨和牙齿缺损无法恢复正常的外貌和生理功能，通过植骨及种植手术在颌骨相应位置植入种植体，可使唇腭裂患者获得良好的组织形态和咬合功能。
4，种植修复的前期正畸治疗
4. 1深覆牙合/闭锁牙合
有些牙列缺损患者常伴有不同程度的深覆牙合/闭锁牙合错牙合畸形，这种情况往往因为咬合过紧，种植体不能获得足够的修复空间或存在咬合问题，如多数深覆牙合/闭锁牙合前牙种植修复患者需使用角度基台，后牙修复出现侧向受力过大。此类种植患者应进行前期的正畸治疗，整平牙列，打开咬合，从而获得正常的覆牙合、覆盖关系和修复空间，同时还能消除牙合干扰，避免异常咬合力，有利于种植体的长期稳定性［8］。
4. 2对颌牙伸长
一些牙列缺损患者由于未及时修复引发相邻牙齿移位，如对颌牙的明显伸长萌出及牙槽骨垂直伸长，而导致垂直向间隙过小，若对伸长的对颌牙不处理直接进行种植修复，会造成在接受种植修复后，由于咬合力过大或不平衡而引起种植体周围骨组织创伤性吸收，导致种植失败［9］。临床虽可通过调磨伸长的对颌牙来改善颌间距离，但常会破坏牙体组织的完整性，甚至不得不进行牙髓失活。通过正畸将伸长的对颌牙压低，增加上下颌间的垂直距离，是理想的修复方案［10］。临床常采用正畸固定矫治器配合使用微种植体，植入微种植体后可以即刻加力从而缩短疗程［11］，在压低伸长对颌牙的同时排齐牙列，恢复正常颌间高度及正确咬合关系，使种植修复成为可能。但在矫治时需考虑伸长对颌牙压低过程是否会对牙髓、牙根、牙周组织造成不良影响，以及压低后牙根对上颌窦的影响等，这样才能保证微种植体压低伸长磨牙的有效性和安全性［12-13］。
4. 3种植区间隙异常
正畸治疗亦可为种植修复开辟和调整间隙。先天个别牙缺失多发生于上颌侧切牙，从而使前牙区出现不对称的散在间隙，可致中线偏斜［14］。同时，有的患者缺牙间隙久未修复导致邻牙向缺隙倾斜，造成缺隙区变窄，严重影响种植及修复质量，若勉强进行种植，会造成义齿与倾斜牙之间龈外展隙加大，种植冠与自然牙邻接关系难以恢复，易造成食物嵌塞，咬合功能不佳。而前牙种植区的对称性和间隙宽度对美观的影响极为重要。种植前矫正倾斜邻牙，集中或重新分配牙弓内的散在间隙，调整中线，使种植方案的设计更灵活合理，确保修复后的咬合功能和美观效果。临床中应该注意，种植间隙调整不仅包括上部结构所需的龈牙合向和近远中向间隙，也包括缺隙近远中邻牙牙根的位置。正畸治疗应同时纠正种植体两侧邻牙牙根方向，使其相互平行或稍呈分散角度，使种植体顺利植入［15］。有些患者正畸治疗后，种植区可能出现牙槽嵴骨量不足，尤其是在先天缺牙的上颌前牙区，患者牙槽嵴的宽度较窄，给种植手术操作带来一定的难度，种植时可根据骨质情况选择骨增量技术以保证足够的骨量，利于种植体植入。
总之，种植-正畸联合治疗的相关研究已经日益受到临床医生的重视。对于牙列缺损和错牙合畸形的某些复杂病例，单独依靠一种专科技术往往不能获得满意的结果。种植修复前的正畸治疗可以调整种植区间隙、矫正前牙覆牙合覆盖关系，为种植修复创造有利条件。同时，正畸治疗中也可以合理利用种植体的特点，作为矫正治疗的重要辅助手段，从而最终达到理想的治疗效果。未来口腔疾病联合治疗研究将会越来越多地见诸于报道，也必将有新的方法和实践经验介绍给大家。
来源：原创 彭诚 中国实用口腔科杂志
