作者姓名：吴 迪，胡开进，周宏志，丁宇翔
作者单位：军事口腔医学国家重点实验室；第四军医大学口腔医院口腔外科，西安 710032
通讯作者：丁宇翔，电子信箱：yxding@fmmu.edu.cn
摘要：
舌神经（lingual nerve， LN）损伤是下颌第三磨牙拔除术中常见的神经损伤之一，文献报道其发生率为0.4%～25%。舌神经损伤会导致暂时性或永久性的同侧前2/3的舌体麻木和味觉障碍。因此，需要在临床工作中高度重视，重点预防。
关键词：
牙拔除术；并发症；舌神经损伤
舌神经损伤是下颌第三磨牙拔除术常见并发症之一，文献报道其发生率为0.4％～25％［1-3］。分析舌神经损伤的相关因素，探讨舌神经损伤的防治，有利于降低其对患者造成的损害。
1 舌神经解剖特点
舌神经与下颌第三磨牙关系紧密，大体相当于第三磨牙牙根对应舌侧位置，位置表浅，表面仅有黏膜覆盖。舌神经走行有显著的变异：部分病例舌神经位置较高，近17%的人舌神经平行或高于牙槽嵴，甚至可能位于磨牙后垫内［4］，此部位切开翻瓣时切口偏向舌侧或舌侧黏骨膜过度牵拉，可能损伤神经［5］；还有部分病例舌神经与第三磨牙舌侧骨板直接接触，如发生局部骨折或手术钻头突破舌侧骨板，可能损伤神经［6］。两侧舌神经位置没有统计学相关关系，即一侧舌神经的确切位置并不能根据对侧情况来预测。舌神经难以采用临床常见影像学手段予以准确定位。由于舌神经多变的位置和走行，在下颌第三磨牙拔除术中，即使按照标准的颊侧入路，采用完善的口腔外科医护技术操作，也难以完全避免舌神经意外损伤。
2 舌神经损伤危险因素
舌神经感觉功能障碍一般见于第三磨牙拔除术中，其相关危险因素包括外科因素、解剖因素、和一般性因素。
2. 1 外科相关因素 出现舌神经损伤时，应考虑以下外科相关危险因素。（1）局部麻醉：可因针尖刺伤神经干、针头穿过神经干、注射穿刺导致局部出血压迫神经、局麻药物注射入神经特别是高浓度局麻药物直接注入神经干等引起神经损伤［7］。（2）手术切开位置涉及神经走行区域：应注意磨牙后切口应位于磨牙后垫颊侧，并向外上方延伸。（3）去骨和分牙时外科钻头损伤神经：使用钻头在牙齿远中舌侧增隙或横行截断牙齿时，均需高度谨慎，避免钻头突破舌侧骨板，导致舌神经损伤［8］。（4）过度压迫神经（如牙槽骨复位时过度挤压）。（5）过度牵拉神经（如翻开舌侧黏骨膜瓣时过度牵拉）：采用舌侧翻瓣已被证明与舌神经损伤显著相关［5，8］，绝大多数第三磨牙手术均无需舌侧翻瓣，或仅需要小的舌侧翻瓣。（6）下颌舌侧骨板折裂产生尖锐的骨片或骨尖损伤神经。（7）其他牙科器械损伤神经（如刮匙过度刮治损伤神经）。（8）创口缝合时损伤神经（包括缝针直接损伤、缝线缝扎挤压神经等），应尽量避免对舌侧软组织缝合过多、过紧。（9）手术或术后局部使用药物接触神经并有损伤性（如干槽症处理药物等）。（10）取出下颌舌侧折裂的骨板时损伤神经。（11）取出移位至下颌舌侧间隙的患牙或牙根时损伤神经；
2. 2 解剖相关因素 包括牙齿阻生位置、方向等。低位阻生牙由于需要更多翻瓣、去骨、分牙等外科拔牙操作，损伤舌神经的概率显著高于萌出或部分萌出的第三磨牙。牙齿阻生类型方向也与舌神经损伤相关，其中远中阻生发生概率最高，可能因为去除拔牙阻力需去除较多远中骨质，易累及舌侧组织。其次为水平阻生，近中阻生损伤舌神经概率较小。
2. 3 其他因素 年龄是舌神经损伤的危险因素，因为随着年龄增长，骨弹性降低、根骨粘连增加，拔牙难度增大，拔牙创伤也增加。术者经验资历与舌神经损伤发生也有一定的联系，但由于日常临床工作中，手术经验、技巧常难以准确定义，且高年资医生往往处理更为复杂的病例，所以这种联系往往在研究过程中并无显著的统计学意义。
3 舌神经损伤评估
舌神经损伤评估方法类似下牙槽神经，常用方法包括轻触觉、两点辨别觉、温觉和针刺痛觉。评估应尽可能客观，通过标准化的测试全面反映患者恢复过程和最终进展程度［9］。通常按照改良英国医学研究委员会神经功能障碍标准，S3以上的得分即可定义为有意义的神经感觉功能恢复。
4 舌神经损伤的处理
舌神经损伤具有相当的自行恢复潜力，只要神经没有完全离断，通过功能再生愈合，可以恢复到正常或者接近正常的感觉水平。但恢复所需时间与患者年龄和身体健康状况有关，一般而言，第三磨牙拔除术后舌神经感觉功能障碍可在术后6个月内自然恢复，还有一些病例报道神经功能在手术2年后完全自行恢复。值得注意的是，焦虑患者常可能出现多种术后并发症，术后恢复较为困难［10］。
所以，对于是否以及何时采用显微神经外科技术修复受损神经，并无统一意见。应密切监测和观察术后舌神经功能，当患者报告有感觉功能恢复或感觉功能障碍在可接受范围，不建议采用手术修复。只有达到Sunderland Ⅳ～Ⅴ级损伤时，才考虑显微外科修复。由于临床实际情况中，常常难以获得神经损伤程度的确切证据，一般应在术后出现以下指标时，再考虑手术：（1）神经完全麻痹超过3个月；（2）严重麻痹无明显改善超过4个月；（3）感觉迟钝，且临床观察到神经离断。如有以下表现，则为神经手术重建的禁忌证：（1）感觉逐渐恢复；（2）患者认为感觉障碍可以接受；（3）中枢性神经痛；（4）局部阻滞麻醉不能改变感觉迟钝感受；（5）医学神经病变；（6）免疫缺陷患者；（7）损伤时间过长。
神经重建手术方法包括：自体神经移植、自体静脉移植、骨骼肌包裹移植，异体神经移植等［11］。研究热点是使用人工材料重建神经，包括可吸收性和不可吸收性材料。
5 舌神经损伤的预防
由于舌神经位置走行多变，神经束较粗，与下颌第三磨牙关系紧密，因此临床工作中是难以完全避免舌神经损伤的。一般而言，主要注意以下几点：（1）注意磨牙后垫切口位置，避免偏向舌侧或向舌侧组织延伸。（2）去骨、分牙使用外科钻时，主要在颊侧进行，避免钻头磨穿舌侧骨板，通常牙齿切割时，留下舌侧少许牙体组织，然后用牙挺旋转折裂，使之分开。（3）如果发生舌侧骨板骨折，切勿暴力脱位，应沿骨面仔细剥离附着软组织，去除游离骨片，并使用骨锉等消除遗留尖锐骨尖。（4）如发生牙齿牙根移位进入下颌舌侧间隙，必须翻开下颌磨牙舌侧黏骨膜组织瓣时，需注意沿骨面仔细剥离，避免过度牵拉软组织瓣，并注意使用宽扁器械保护软组织瓣，避免锐利器械意外损伤舌神经。（5）由于舌神经变异较大，有些情况下舌神经会越过舌侧牙槽嵴，位于舌侧的软组织中。因此，在拔除下颌第三磨牙进行远中及舌侧增隙时应使用骨膜分离器宽头保护舌侧软组织，避免车针误切割舌侧软组织而损伤舌神经。
参考文献 略
来源于中国实用口腔科杂志
