摘要：
根管充填是根管治疗中的重点及难点，要求在彻底去除病原刺激物的基础上进行严密的充填。侧支根管为发自主根管通向牙周膜的细小分支，多发生于根尖1/3。由于其高发生率及预备清理的困难性，侧支根管及其他侧副管对于根管治疗疗效的影响一直是临床医生及研究者关注的核心问题。热牙胶充填技术在侧支根管充填的多项研究中均表现出突出优势，但尚未获得充分的临床证据来证实其疗效。文章将就侧支根管的解剖、充填必要性及充填方法等做一简介。
关键词：
侧支根管；根尖分歧；根管充填
根管充填是根管治疗的重要步骤之一，严密的三维根管充填对保证根管封闭性，减少微渗漏及防止根管再感染起到了重要作用。三维根管充填由Schilder于1967年提出，认为根管治疗的最终目的是对根管在全长度上完整并严密地充填，包括主根管、副根管、侧支根管及各种根管不规则区域。对主根管及侧支根管的充填程度是衡量三维根管充填效果的重要指标。但由于侧支根管及根尖分歧等结构细小，分布不规律，给彻底清除根管系统中的感染带来困难。因此，研究侧支根管的充填也就具有重要的临床意义。
1，侧支根管的解剖
根管系统的结构非常复杂，包括主根管、副根管、管间吻合、侧支根管、根管峡部以及根尖三角区等，它们共同形成了一个根管系统。其中侧支根管是牙齿在发育过程中因Hertwgi上皮根鞘断裂或上皮根鞘围绕血管生长而形成的，是发自根管的细小分支，贯穿牙本质和牙骨质，通向牙周膜腔［1］。发生在距根尖0.5 mm的细小分支被定义为根尖分歧，而其他分支称为侧支根管。因本文主要讨论根管系统中的侧支根管及根尖分歧，为叙述方便，以下将其统称为侧支根管。侧支根管在上颌尖牙的发生率较高，而在下颌第二磨牙的远中根管、下颌中切牙和下颌第一磨牙的近中根管以及上颌磨牙的腭侧根管较少见［2］。不同研究所得出的侧支根管发现率差别较大，但总体上发现率较高。1975年，De Deus等通过对1140颗离体牙进行扫描研究发现，其中313颗存在侧副根管，侧支根管的发现率约为10.4%。吴友农等［3］使用透明牙技术对1769颗离体牙的研究中，侧支根管的平均发现率为23.18%。关于侧支根管存在于根管内的位置，Harris等［4］检测的22个下颌第一磨牙显示，侧支根管发生在距根尖3 mm的概率在78.8%以上。而Kim等［5］发现，93%侧支根管位于距根尖3 mm内，表明侧支根管多发生在根尖1/3处。
上述研究表明，侧支根管不但发生率较高，且多位于机械及化学预备难以彻底清理的根尖1/3。虽然侧支根管内含有血管及神经，但并不足以向牙齿提供有效的侧支循环［6］；反而可能为感染的蔓延提供通路，使根管内细菌进入根尖周，导致感染的控制难度增加。因此，临床医生应高度重视侧支根管的清理与充填，并充分认识其必要性。
2，侧支根管充填的必要性
自从1967年，Schilder提出根管的三维充填开始，侧支根管充填的必要性就被学者及临床医生广泛接受。虽然有少数学者质疑目前的充填技术对侧支根管的封闭能力及充填的必要性［7-8］；但多数学者认为，侧支根管是有必要进行充填的，以提高根管治疗的疗效。
关于侧支根管的危害，大量研究显示，未经充填的侧支根管可引起根管治疗术后疼痛及持续性根尖感染等。1984年，Weine等研究发现，侧支根管内定植的细菌及感染源可能引起根管治疗术后疼痛。Nair［9］对持续性根尖周炎病因的研究结果认为，未充填的侧支根管是引起持续X线下根尖周透射影的原因之一。
此外，国内外均有报道由侧支根管充填不完善导致根管治疗失败的病例。Ricucci等［10］报告了1例右上颌侧切牙根管治疗后窦道未愈合、疼痛未缓解的病例，将该牙拔除后对其进行组织细菌学研究，结果显示是由于根尖区侧支根管内定植细菌而导致持续的感染。而马继红［11］报道了1例下颌侧切牙在根管再治疗中充填侧支根管后窦道消失的病例，考虑充填侧支根管可有效控制根尖周感染，促进愈合。
因此，未充填的侧支根管会对根管治疗预后产生不良影响，引起根管治疗术后疼痛及持续性感染，进而导致根管治疗失败。尤其是感染根管，虽经机械预备和化学冲洗，其内感染源仍难以清理干净，即使经过诊间封药也不能完全消除根管系统内的微生物和毒素［12］。因此，侧支根管的处理对于根管治疗的预后至关重要，在临床诊疗过程中应用恰当的方式进行根管充填可有效提高疗效。
3，侧支根管的充填
近年来，有关侧支根管充填的研究逐渐增多，如何获得良好的侧支根管充填效果成为近年来学者研究的焦点问题。虽然侧支根管的解剖十分复杂，但由于充填材料、器材及技术的不断创新与发展，关于侧支根管的充填问题已取得了一定进展。
在根管充填技术方面，临床常用的包括冷牙胶侧压充填法、单尖技术、连续波热牙胶垂直加压充填法、Thermafil根管充填技术、常温流体牙胶Gutta-Flow充填法和Resilon/Epiphany System等。传统的冷牙胶侧方加压充填法由于操作简便易学、容易控制工作长度以及无须仪器设备等优势，仍是目前临床常用的充填方法，但其对于复杂的根管解剖结构，如侧支根管等，充填效果较差。同样，利用锥度匹配的牙胶尖，配合适量的根管封闭剂充填根管的单尖法，虽然操作用时少、效率高，但对于重度弯曲根管和复杂根管系统的充填效果不佳。
热牙胶充填法将牙胶加热，使其可流动和塑形，能很好地与根管形态相适合，尤其是对根管解剖结构复杂的患牙，能获得良好的三维充填效果。Silva等［13］研究认为，与传统的冷牙胶侧方加压法相比，热牙胶充填法可以更好地充填人工制作的模拟侧支根管。Michelotto等［14］对冷牙胶侧压法、机械热牙胶法及连续波热牙胶垂直加压充填法的比较研究发现，后两种充填法对根中及根尖1/3的侧支根管充填效果优于冷牙胶侧压法。而对于热牙胶充填技术的多种分类，包括热牙胶垂直加压充填技术、连续波垂直加压充填技术、固体核心载体充填技术和牙胶热塑注射充填技术等，有研究认为在充填侧支根管的能力上差异无统计学意义［15］。至于其他新兴充填技术，如常温流体牙胶Gutta-Flow充填法及Resilon/Epiphany System等，对于侧支根管的充填效果则有待进一步研究来评估。
另外，充填材料也会影响侧支根管的充填效果。目前多种充填材料用于充填复杂的根管系统，其中牙胶是使用最广泛，也是接受度最高的充填材料。牙胶根据晶体结构不同可以分为α相和β相，两者在特定温度下可以相互转换。Michelotto等［16］在使用相同充填技术的前提下比较两种牙胶的侧支根管充填情况，结果显示α相牙胶因其流动性较好，具有更高的黏附性及更低的黏滞度，使用热牙胶充填法时充填效果要优于β相牙胶。Zhang等［17］的研究也证实了这一观点。而其他根管充填材料，如树脂基充填材料也在不同研究中显示了在充填侧支根管方面的优势。Tanomaru-Filho等先后进行了多项研究，结果显示在使用Obtura Ⅱ系统时，牙胶与树脂充填材料的侧支根管充填率均大于73.0%，表明其具有较好的侧支根管充填能力［18-19］。而Anna-Júnior等［20］使用机械热牙胶充填术的研究显示，树脂充填材料的侧支根管充填效果优于牙胶，尤其是在根中及根尖1/3。但也有研究认为两种充填材料的侧支根管充填能力无显著区别［21］。由于树脂型根管充填材料的优良性能，该类型充填材料显示出了良好的应用前景，有望成为以传统牙胶为基础的充填系统的替代品。
除了充填方法和充填材料，还有许多其他因素可影响侧支根管的充填效果，如冲洗及消毒药物的使用。Goldberg等［22］研究表明，经过氢氧化钙封药的患牙，根管内残留的氢氧化钙可能阻塞开放的侧支根管，减少甚至阻止封闭剂的进入，从而影响侧支根管的充填效果。而Mitchell等［23］在比较不同冲洗方法的研究中认为，超声荡洗相较于只使用次氯酸钠等冲洗液进行的冲洗器冲洗，能更好地去除玷污层与侧支根管内的坏死牙髓组织，提高侧支根管的充填率。
4，结语
侧支根管由于其解剖结构复杂，在某些条件下可能导致根管治疗的失败。因此，将侧支根管彻底清理并严密充填至关重要。近年来，关于充填侧支根管的研究已经取得了很大的进展，体外研究提示了热牙胶充填技术以及使用α相牙胶、超声荡洗等在充填侧支根管方面的优势。但现有技术还不能完全封闭侧支根管，要求临床医生在工作中遵循规范化操作，并选择合适的充填技术及材料，以获得更好的充填效果及疗效。
来源：中国实用口腔科杂志
