摘要：一位56岁男性患有严重的牙周炎。请就他的情况给出诊断和治疗计划。[本文案例仅适合口腔医生查看]
病史
主诉
患者诉后牙松动，特别是右下颌最后一颗牙齿。
现病史
他是一名定期就诊的患者，近期又来到你的诊所。他以前的牙科医师在几年前就诊断其为“牙周病”，并且进行了反复的口腔卫生指导和洁治、刮治。虽然这样，尽管没疼痛，有几颗牙齿还是松动了。
3年前剩余的右上后牙变得很松动，并且因为脓肿形成而被拔除。因为他不能忍受局部活动义齿，随后在缺牙区植入了两颗种植固定义齿。计划做一个种植体桥，但种植体一直没有使用。
既往史
患者身体健康，在他的病史问卷中未发现任何疾病。
应该询问患者哪些问题？解释为什么。
询问其牙齿清洁的生活规律，因为很明显他的清洁很失败。患者告诉你他每天用改良巴氏刷牙法刷三次，并且每月换一次牙刷。他每天前牙使用牙线，偶尔在磨牙和前磨牙上使用，因为那里使用牙线较困难。
是否吸烟。吸烟是牙周炎的一个危险因素。
是否有糖尿病或导致感染的其他易感因素。这位患者明显患有严重的牙周炎，并且有多发性脓肿的病史。这些特征并不能表明一个潜在的状况，但是对于排除糖尿病是有价值的。其他特征可能提示糖尿病的是在其中年时有快速的牙齿破坏，提示迟发性糖尿病。
检查
口外检查
未触及颈部淋巴结，颞下颌关节和下颌运动正常。
口内检查
口腔内黏膜和软组织正常。口内剩余牙齿有：
多数磨牙有小至中等大小面积的银汞充填物，未探及龋坏。
患者口腔卫生情况良好，但是下颌第二磨牙及左上颌磨牙松动。前牙菌斑控制良好，只有少量菌斑或牙石。多数后牙探诊出血且探诊深度加深，多为7～8mm，无牙龈退缩。
你会怎样评估患者的牙周健康状况和口腔卫生状况？
通过测量和指数相结合来综合评估。
这些测量指标有：
1．牙龈退缩
2．探诊深度
3．附着丧失
分别在每颗牙齿颊、腭侧的近中、正中、远中共6个点来进行牙龈退缩和探诊深度的测量，釉牙骨质界到龈缘的距离为牙龈退缩量，从龈缘到袋底的深度是牙周探诊深度。牙龈退缩值和探诊深度之和是附着丧失的量。
指数( indices)描述见表38.1。
表38.1 口腔健康和牙周卫生指数
图38.1 6个点的探诊深度(mm)，出血位置（环状）以及松动度（等级），每个牙齿都记录。没有出现牙龈退缩
这些检查结果如图38.1所示。右下颌第二磨牙3度松动，其他磨牙2度松动，并且许多牙周袋探诊出血，前牙探诊深度只有2～3mm，并且无探诊出血或附着丧失。
辅助检查
还要进行哪些进一步的检查和辅助检查？
所有有明显附着丧失或根分叉病变的患牙都要行牙髓活力测试。该病例要包括所有磨牙。
你将要拍摄什么X线片？为什么？
见表38.2
表38.2 X线片图片
图38.2 患者牙齿的全口牙位曲面体层X线片
图38.3 牙齿全口牙位曲面体层X线片显示的治疗结果
牙齿全口牙位曲面体层X线片如图38.2所示，你看到了什么？
答：全口牙位曲面体层X线片不是很清晰。患者头位没摆正，使图像产生很大扭曲。下颌骨下缘呈弯曲图像，且下前牙被缩短了。因为体位不正，脊柱阴影也被增强了。因为影像重叠，中线处的牙齿没在中点。头偏向一边，一侧影像被放大。这在后牙牙冠上很容易看出来，因为右侧比左侧的牙冠大。患者的术后片如图38.3，它显示了正常片子应显示的样子。
X线片显示，了右下及左下第二磨牙周围广泛的骨质破坏。左下第二磨牙有骨丧失并有根分叉处龋坏。下颌两个第一磨牙有明显的根分叉病变，但却不松动。
种植体在哪里？你怎样更准确的确定它们的位置？
全口牙位曲面体层X线片不足以准确定位种植体的位置。它们出现在焦点上，因为磨牙区的焦槽非常宽，以至于并不能为其颊舌向位置提供线索。它们的位置和角度对于决定这些种植体能否支持修复体有重要作用。
如果种植体的末端不能在口内确定，那么就只能通过CT扫描或多向体层摄影术等体层摄影术来进行准确定位。常规的CT扫描费用高，并且要求特殊软件来预防伪影。利用设备Scanora或Tomax采用多向体层摄影术（螺旋或外摆线）非常容易得到颌骨任何部位的断层影像，并且这一技术和锥形束CT技术是最好的方法。如果种植体位置不当，可以在牙槽嵴上放置不透射的标记物帮助定位后，再行拍摄X线片，或者假设种植体处于恰当的位置，就可以翻开瓣膜了。
还需要其他辅助检查吗？
是的，通过尿糖检测以排除糖尿病是一个很谨慎的做法。此病例为阴性。
诊断
你的诊断是什么？
慢性成人牙周炎，处于相对进展期伴有磨牙区相当大的骨质破坏。所有下颌磨牙Ⅲ度根分叉病变，上颌磨牙Ⅱ度根分叉病变。
患者有根分叉病变，最可能的结局是什么？
1.牙髓失活
2.进一步的快速的牙周组织破坏
3.牙周脓肿
4.根面龋
这位患者已经进行了一系列牙周治疗，为什么失败了？
保守的牙周治疗包括口腔卫生指导、刮治（根面平整）。这些在早期有效，但在后期，有加深的牙周袋以及难以达到的根分叉处，所以进一步地干预以阻止病变的发展是必要的。后牙区的口腔卫生必须改善，特别是牙间隙的清洁。这位患者很少使用牙线，对于增宽的牙间隙应使用牙线、牙间隙刷或微型洗瓶刷会更有效。
治疗
对于那些无保留价值的牙齿需要立刻拔除。最终的治疗计划制订之前进一步的改善口腔卫生和评估是必须的。根分叉上有根面龋，所以防龋也是必须的。
哪些牙会被立刻拔除？
双侧下颌第二磨牙需要拔除。右下颌磨牙已经没有骨质支持，并且牙髓几乎可以确定没有活力。近中根的骨质丧失正在危害第一磨牙。左侧磨牙骨质破坏没有右侧严重，但是在根分叉处有广泛性龋坏，致使其不可修复。
所有剩余磨牙预后欠佳，所以必须考虑拔除。上颌磨牙有根分叉病变并且因为融合根使保守治疗变得困难。下颌第一磨牙同样预后不好，也需要拔除。然而，所有这些磨牙最多只有Ⅱ度松动且有功能和咬合，所以可以短期或中期保留。患者能够控制前牙的病情，最终是否拔牙可在牙周炎稳定之后决定。如果拔除这些磨牙，患者要么用前磨牙咬合，要么行义齿修复。
除非是必须的，否则患者不想失去更多牙齿，如果可能的话，他愿意接受了一个长远保留天然牙列的治疗计划。剩余的磨牙会暂时保留。如果有脓肿形成或牙周炎进一步发展，就会有过多的骨质丧失的风险，经常复诊将是必须的。
从长远来看，有哪些更宽泛的治疗方案？
更宽泛的治疗方案见表38.3。
表38.3 宽泛的治疗方案
对患者而言最适当的解决方法是什么？
这主要取决于患者，他希望能尽量保留天然牙，则计划C和D是较好的选择。其他的建议：
保留种植体以备今后使用。这些已经产生了一些花费并且为今后提供了一份保单。如果能够保留磨牙的咬合关系，则短期内它们不需要。
虽然外观可能难以接受，这取决于可见磨牙区空间的大小，但前磨牙对前磨牙的这种咬合关系提供了可接受的功能。
上颌磨牙虽然受累，但是提供了有用的咬合功能，在保守治疗下仍可保留几年。如果保留上颌磨牙，则尽一切可能地保留下颌第一磨牙。
从长远来看，保留右下颌第一磨牙将和上颌第二前磨牙有咬合，并且可能和上颌种植修复体有咬合。然而，保留该牙需要复杂的治疗并且不是整个治疗的重要部分。保留该牙最重要的原因是所有的左侧磨牙可能最终被拔除，而它在种植体的对侧。
保守治疗需花费很长时间，成功与否主要与患者自我清洁能力有关。
对于下颌第一磨牙有哪些治疗方案选择？在什么情况下这些方法可行？
见表38.4。
患者很快养成了有效的口腔清洁卫生习惯，并且进行了根面平整。经过3个月后，牙龈不出血了，后牙松动情况得到改善。下颌第一磨牙根分叉处仍有少量出血，但是牙龈情况很好。表明保守治疗很成功，更加复杂的治疗方案能够考虑了。
患者接受了一系列治疗，疗效如图38.3。左下颌第一磨牙进行了截根术，右下颌第一磨牙进行了半切术。这样就消除了根分叉使患者能够清洁。牙根周围的炎症得到解决。
进行了半切术或截根术的患牙需要进行修复吗？
是的，理想情况下是需要的。截根术后的牙冠变成悬冠，有牙折的风险，且暴露大量牙本质，这确实需要行全覆盖修复。然而，由于行半切术和截根术后的牙体也有受累，很多患者拒绝这一复杂而又昂贵的治疗。
半切术或截根术后的牙齿如果能在以后几月甚至几年时间中仍保持稳定的话则最好将其修复。在这个病例中，行半切术后的磨牙牙根和前磨牙间进行固定活动桥修复。必须注意的是这种桥体的设计不能对牙根的牙周支持组织超负荷。这样两颗牙齿都保留了功能，并且非常好的暂时解决了患者的问题。
就这颗受累严重的患牙牙根，需要花大量的时间和昂贵的费用来进行修复、牙根治疗和外科手术。如果一开始就确定是需要进行桥体或假牙的修复，种植体可以提供支持，并且花费较低而且远期预后较好。
怎样评估种植体的潜在使用价值？
种植体的位置不是很好，即使在全口牙位曲面体层X线片上就能看到种植体间不平行，从而不利于固定修复。种植体很小，类型不同、已有部分骨整合。近中的种植体支持骨较少，是否能承担较大[he]力不清楚。
来源于口腔精英
