摘要目的评价微螺钉支抗闭合式牵引压低下颌切牙矫治成人深覆颌的有效性。方法选择20例符合纳入标准的成人深覆颌患者，在下颌中切牙间切开黏膜，于下颌骨正中联合部位植入微螺钉一枚，并以结扎丝连接穿出黏膜形成牵引钩，加力进行下前牙压低治疗。正畸治疗前后分别拍摄头颅侧位片，并进行头影测量的分析比较。结果20例患者矫治后覆颌均达正常范围，平均减小4.0 mm(P<0.001)。下切牙抗力中心的垂直向变化值平均2.8 mm，具有显著性意义(P<0.001)。同时，下切牙显著性唇向倾斜，L1/MP和L1/NB平均增加5.8°和2.3°，上下颌中切牙角显著性减小(P<0.01)。伴随切牙的压低和唇倾，颌平面发生顺时针变化，治疗后MP/OP显著性减小3.5°(P<0.001)。而下颌磨牙在轴倾度和垂直向上均无显著性变化，下颌切牙压低治疗后未见显著根吸收现象。结论应用微螺钉支抗取得压低下切牙的良好效果，是矫治成人深覆颌的有效手段。
前牙深覆颌是正畸临床常见的错颌畸形。深覆颌的矫治通常以压低前牙、升高后牙或两者相结合来实现。由于下切牙过度萌出形成的深覆颌，适用于通过压低下切牙的治疗，整平过深的Spee曲线，改善前牙覆颌关系。在固定矫治器治疗中，使用压低辅弓、摇椅弓等技术手段，可以实现下颌切牙的有效压低。这些治疗方法用于矫治轻中度的深覆和颌可以取得较好的效果，但是临床上对于下颌Spee曲线过深、重度深覆颌的成人患者，压低下切牙仍是较为困难的正畸治疗，有必要探索更好支抗手段的切牙压低治疗方法。
近年来，种植支抗技术的发展使得矫治设计和治疗的策略发生了重大变化。微螺钉种植体支抗术式简单、应用灵活，可即刻加力，对牙齿直接施以持续轻力，没有支抗牙不利运动的问题。因此，微螺钉支抗用于压低牙齿治疗尤其受到推崇。但是微螺钉用作直接支抗进行开放式牵引压低下颌切牙时，存在较多的问题，例如支抗钉松动率高、软组织刺激大等。本研究目的拟探索应用微螺钉直接支抗进行闭合式牵引压低下切牙，矫治成人重度深覆颌的效果。
1，资料和方法
一、研究对象
本研究样本人群选取2008年9月至2010年12月于北京大学口腔医院正畸科就诊的成年患者20例，男性6例，女性14例，年龄20.4～38.3岁。患者入选标准：① 磨牙关系中性或远中；② 下前牙轻度拥挤；③ 下颌平面角适中或低角；④ 前牙Ⅲ度深覆颌。
二、研究方法
1．矫治设计和治疗过程
20例成人深覆颌患者均接受了直丝弓矫治器治疗(ROTH数据，杭州新亚医疗器械公司)，设计微螺钉支抗闭合式牵引压低下前牙，改善深覆颌。下颌前牙经过排齐阶段，更换至0.018英寸(1英寸＝25.4 mm)镍钛丝。在下颌中切牙之间前庭沟处，局麻下切开黏膜，下颌骨正中联合部位植入一颗微螺钉(1.6 mm×9 mm，慈北医疗器械有限公司)。以直径0.30 mm结扎丝连接微螺钉头部，并穿出黏膜形成牵引钩形状(图1)。缝合黏膜切口后，微螺钉结扎丝牵引钩和下前牙弓丝之间以链状皮圈加力，进行下前牙压低治疗(图2)。深覆颌矫治后，局麻下去除微螺钉植体。
图1下颌骨正中联合部位植入微螺钉示意图
图2应用微螺钉闭合牵引压低下前牙示意图
2．X线头影测量分析
所有患者正畸治疗前后分别拍摄头颅侧位定位片。头颅侧位片由同一测量者在不同的时间测量两次，并取平均值。
分别测量角度项目10项和线距项目4项，测量项目见图3。下切牙抗力中心点(L1CR)定义为牙槽嵴顶至根尖长度的1/3处，用以评价下切牙垂直向变化量。颌平面(OP)定义使用解剖颌平面。下颌平面(MP)定义为经过颏下点向下颌下缘的切线。
图3头影测量项目 角度测量项目：1：SNA，2：SNB，3：ANB，4：SN/MP，
5：U1/SN，6：MP/OP，7：L1/MP，8：L1/NB，
9：L6/MP，10：U1/L1；
线距测量项目：11：OB，12：OJ，13：L1CR-MP，14：L6-MP
3．统计学分析
采用SPSS13.0统计软件，对深覆颌矫治前后的测量项目结果进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2，结果
20例成人深覆颌患者临床治疗效果满意，矫治后前牙覆颌均达到正常覆颌。所有进行闭合式牵引的微螺钉种植体稳定性良好，牵引钩穿出黏膜处有轻度水肿，患者无明显不适感。对比患者治疗前后曲面断层片，未发现下颌切牙压低治疗后存在显著根吸收现象。
为深覆颌患者治疗前后的X线头影测量变化以及配对t检验结果。前牙覆颌有显著性变化，平均减小4.2 mm(P<0.001)。同时可见下切牙显著性唇向倾斜，L1/MP和L1/NB平均增加5.2°和2.5°，相应的上下颌中切牙角显著性减小(P<0.01)。下切牙抗力中心的垂直向变化为平均2.8 mm，有显著性改变(P<0.01)，反映应用微螺钉支抗真正压低切牙的良好效果，而下颌磨牙在轴倾度和垂直向上均无显著性变化。伴随切牙的压低和唇倾，颌平面发生顺时针变化，MP/OP治疗后呈显著性减小3.7°的变化(P<0.001)。
3，经典病例
病例1
30岁男性患者，由于下前牙经常咬伤上牙腭侧牙龈，要求矫正调整咬合关系。上颌粘接直丝弓矫治器2个月后，下颌开始固定矫治，排齐牙列。4个月后下颌更换至0.018英寸镍钛丝，在下颌中切牙之间前庭沟处，局麻下切开黏膜，正中联合部位植入一颗微螺钉(1.6 mm×9 mm，慈北医疗器械有限公司)。以直径0.30 mm结扎丝连接微螺钉头部，并穿出黏膜形成牵引钩形状。一周后开始加力，以微螺钉种植体支抗行闭合式牵引压低下颌切牙。10个月后下切牙压低良好，前牙覆颌正常，去除支抗螺钉。固定矫治20个月后，进入保持阶段。患者面颌像、X线片及头影测量重叠图见图4,图5,图6,图7,图8,图9，治疗前后头影测量结果见表2。
图4病例1治疗前面像及X线片
图5病例1治疗中像，以微螺钉支抗闭合式牵引开始压低下切牙
图6病例1治疗中像，前牙覆正常
图7病例1治疗后面像及X线片
图8病例1保持半年后像
图9病例1治疗前后头影测量重叠
病例2
36岁男性患者，因前牙咬合过深影响上前牙种植修复，寻求正畸治疗改善咬合关系。直丝弓矫治器固定矫治半年后，双侧前磨牙锁颌解除，下牙列排齐，更换至0.017英寸×0.025英寸镍钛丝。在下颌中切牙间前庭沟处，局麻下切开黏膜，正中联合部位植入一枚微螺钉(1.6 mm×9 mm，慈北医疗器械有限公司)。通过直径0.30 mm结扎丝连接微螺钉头部，形成牵引钩形状，以微螺钉种植体支抗行闭合式牵引压低下颌切牙。8个月后前牙覆颌正常。固定矫治19个月，右上中切牙种植修复完成，去除固定矫治器，进入保持阶段。患者面颌像及X线片见图10，图11，图12，图13，图14，治疗前后头影测量结果见表3。
图10病例2治疗前面像及X线片
图11病例2治疗中像，以微螺钉支抗闭合式牵引压低切牙改善深覆
图12病例2治疗后面像及X线片
图13病例2保持半年后像
图14病例2治疗前后头影测量重叠
4，讨论
严重的前牙深覆和颌可能会影响患者的颞下颌关节、下颌运动功能、牙周组织健康和前牙美观，正畸医师经常会面对深覆颌矫治的挑战。深覆颌的矫治主要通过前牙的压低，磨牙的升高或两者联合的方法。治疗方案的选择要综合考虑诸多因素，包括患者的唇齿关系、唇闭合功能、垂直骨面型、矢向骨面型、生长潜力、治疗后和的稳定性和软组织美观。
升高磨牙会继发产生下颌的顺时针旋转，对于患者的面型产生影响。因此无论有无生长潜力，升高后牙矫治深覆颌的方法不适用于正常面型或高角长面型患者。相反，对于有生长潜力的低角短面型患者，升高磨牙的方法不仅改善深覆颌关系，也能够促进下颌的垂直向发育，增大患者的前下面高，改善面型。但是，对于没有生长潜力的低角短面型成年患者，升高后牙的方法不能作为首选考虑的方案，因为其强大的咀嚼肌群功能严重影响治疗后的稳定性。
综合考虑所有因素，对于唇齿关系和笑线正常的高角和均角患者，或者成年低角患者，压低下颌切牙是矫治深覆颌的最佳选择。同时需要考虑患者下切牙的唇倾度和牙弓突度。下颌切牙过度唇倾的患者，不适宜通过压低切牙改善覆颌关系。
在正畸临床对于下颌前部牙齿槽过度萌长，重度深覆颌的成人患者，压低下切牙整平过深的Spee曲线仍是具有挑战性的的正畸治疗。传统上，在固定矫治中片段弓压低辅弓和摇椅型连续弓丝都可以有效压低下切牙，改善深覆颌关系。事实上，这两种方法都会产生磨牙的伸长，因为这两种方法压低下切牙的支抗均来自后牙的牙性支抗，区别之处在于片段弓技术将磨牙的伸长控制在比较小的程度。随着近年来微型种植体正畸支抗技术的发展，重度深覆颌的矫治出现了新的思路和策略。在切牙区牙齿槽植入微螺钉种植体，通过直接支抗压低切牙，解决患者在垂直向的错颌畸形问题，已经得到一些临床验证。
但是应用微螺钉压低下颌切牙矫治深覆颌，仍然有一些特殊的问题需要考虑解决。一般而言，深覆颌患者下颌前牙区前庭深度比较小，附着龈宽度也小，而重度深覆颌患者的覆颌改变量经常需要在5 mm以上，如果微螺钉在附着龈处植入行开放式牵引，在压低治疗过程中切牙牙根碰到微螺钉产生根吸收和支抗钉松动的风险会增加。如果微螺钉植入点调整到牙槽黏膜部位进行开放式牵引，又会显著增加支抗钉松动失败的风险，同时微螺钉头部对周围软组织刺激较大，软组织的炎性增生肿胀明显，患者不适感增强。有两种方法可以考虑解决这些问题，一种将微螺钉植入后牙部位，通过间接支抗压低切牙。Ishihar等曾报道通过片段弓连接植入第一前磨牙部位的微螺钉，成功矫治一例高角深覆颌患者。本研究则考虑仍然使用直接支抗，将微螺钉植入正中联合部位，黏膜封闭后行闭合式牵引压低下切牙。本研究治疗设计基于以下三点：正中联合骨质较好，种植钉失败率很低；即使采用了闭合式牵引的方式，术式也是简单易操作；直接支抗的方式使得加力系统比较简单。
本文研究结果显示，应用微螺钉闭合式牵引直接支抗压低下切牙矫治成人重度深覆颌取得显著效果。20例深覆颌患者平均覆颌减小4.0 mm，同时支抗微螺钉均稳定无松脱，患者无明显软组织刺激和不适感。虽然采用微螺钉压低下前牙，由于连续弓丝的作用，下磨牙可能亦有轻微的升高，治疗后患者下颌平面角升高0.7°，下颌第一磨牙的近中颊尖点距下颌平面的垂直距离增大0.8 mm，但不具有统计学意义。由于切牙切缘的变化不能真正反映牙齿的压低情况，牙齿的真实压低量被定义为牙齿抗力中心相对参考平面的根向移动量。为了尽量反映下切牙的真实压低量，在本研究我们定义切牙抗力中心(L1CR)为牙槽嵴顶至根尖长度的1/3处，测量抗力中心相对于下颌平面(L1CR-MP)的垂直向变化，结果得到下切牙平均压低2.8 mm。
本研究结果显示下切牙下颌平面角治疗后显著增加，平均改变5.2°。支抗微螺钉植入在正中联合的部位，经过种植体头部的压低力作用在切牙抗力中心的唇侧，必然会对下切牙产生唇向倾斜的作用。由于钟摆效应，下前牙的唇倾导致下切牙阻抗中心至下颌平面角垂直距离的减小，因此下切牙的实际压低量要小于2.8 mm。切牙的唇向倾斜影响了切牙切缘的垂直向位置，加之上牙列的整平和下后牙轻微的升高，因此虽然下切牙仅压低2.8 mm，而覆颌的改变量却达到4.0 mm。多数研究认为过度的切牙唇向倾斜会增加治疗后复发的风险。是否允许治疗中切牙的唇向倾斜，取决于治疗前的切牙唇倾度，治疗后牙颌的代偿匹配关系和治疗方案间隙的设计考虑等。就压低牙齿来说，需要牙列提供一定的间隙。切牙压低所需间隙的获得无外乎几个方面：拔牙治疗、牙齿槽的生长、牙齿的邻面去釉、切牙的唇向倾斜。本研究的样本人群是非拔牙治疗设计的重度深覆颌成年患者，过深的Spee曲线整平所需的间隙除了来自少量的邻面去釉，更多来源于切牙的唇向倾斜。
是否存在牙槽骨附着水平丧失和牙根吸收，是人们对下切牙压低治疗后最关心的问题。下切牙骨附着水平的维持更多取决于矫治力量的大小和牙周组织健康的控制和维护情况。事实上一些学者的研究认为在牙周维护良好的前提下，切牙的压低治疗可以增加牙齿的骨附着水平和促进牙周组织的再生。也有学者研究认为下切牙的压低治疗导致骨附着水平的丧失，但这种变化是微小的，不会产生临床的问题，并且压低治疗和其他正畸牙齿移动方式相比，并不会对骨附着水平产生更加不利的影响。虽然多数研究认为切牙压低治疗是牙根吸收的一个高风险因素，但是谨慎使用压低力量和转矩控制可以减小这种风险。也有不少学者研究认为压低治疗并不比其他牙齿移动方式产生更显著差异的牙根吸收。本研究仅从临床和曲断片进行了初步的检查，牙周组织的附着水平未有明显变化，也没有发现显著的牙根吸收。
对于片段弓和摇椅连续弓丝压低切牙矫治深覆颌治疗后的长期稳定性，已经进行了较多研究，多数研究对稳定性结果持乐观态度。Al-Buraiki等对生长期深覆颌患者压低切牙治疗的研究结果显示压低治疗后覆颌的减小量平均达4.0 mm，而保持5年后覆颌的复发量仅0.7 mm，保持后平均覆颌为2.6 mm。Kale Varllk等对成人深覆颌患者压低切牙治疗的研究结果相类似，压低治疗后覆颌减小量平均为3.9 mm，保持5年后覆颌的复发量为0.8 mm。虽然两者的研究复发量数值具有统计学显著性差异，但不具有临床显著性变化的意义。本研究尚未获得长期随访的数据，对于应用微螺钉直接支抗闭合式牵引压低切牙治疗成年深覆颌的长期稳定性研究，还需要进一步的开展。
来源：口腔空间
