“人人都喜欢微创，微创是个理念，是需要贯穿于治疗全程中。从某种意义上说保证疗效，尽可能的避免再治疗也是微创... ...”
这几天一直在准备教学课件中，为免误人子弟还是先在网上讨论一下，以便于在课堂上多准备些各方面的观点。于此抛砖引玉，请各位大师多加指点。
每回都有一个故事，这次的故事是这样开始的：在十几年的教学生涯中，参加了无数次职业医师考、规培操作考以及临床实习的毕业考出科考等等。每次在开髓这一基本操作技能考中，多少都会见到这样的病例被交上来
这只是因为学生们对于牙体组织的颜色没有很好的理解，髓顶的色泽与其下方髓底的颜色有着显著的不同（下图为同一颗牙不同层面的片切图A为髓顶与穿髓孔B为下方的髓底与根管口）。
……于是问题就来了，考试由于时间关系只要求开髓，但并没有要求考到整个根管治疗完成，理论上讲如果学生后续对根管的机械与化学预备做得足够好，没理由说这样的开髓是错误的。我也不觉得医生之间应以年资分为三六九等，青年医师如果用心肯定也能完成优秀的治疗，没理由不允许他们探索微创治疗这一领域。
这样就开始了对这一课件的思考——微创牙髓治疗的理想与现实
医生这个群体始终是在治疗过程中追求着个人价值的体现，干净利落的手术、逼真还原的修复重建都是医生获得成就感的来源，微创更是医生们从骨子眼里就开始的追求。几乎所有病种的治疗规范里都要求着尽一切可能减少对患者的伤害，微创从来都不是个新理念，微创也应该贯穿于牙髓治疗的全过程。
本课件的第一部分，我们先关注于开髓入路的微创设计。在牙髓治疗的第一步，医师们需要在牙面上获得入髓的通路，而微创入路的设计随着新材料新器械的引入获得了更多的可能。也确实有医师报道了各种各样的微创入路。让人惊叹于创意无限时也佩服操作者对于器械的掌控。
在讨论之前先需要再回顾一下治疗的原则，我们的根管治疗多数情况下是针对感染的牙髓，因此按外科原则来说就必须在治疗中清除感染物质、消灭可供微生物定植的死腔，而这样的死腔在牙齿中就是我们所讨论的根管。所以根管治疗的原则就是需要对于每一个感染的根管进行彻底的清创，事实上根管治疗失败很多情况下是由于遗漏根管所致。
如果说通过尽可能的减少对牙体的切割来完成牙髓治疗，这就是微创治疗的理想，那摆在每一个牙髓病医生眼前的现实问题就是如何才能保证彻底的清创？从大原则来说微创与感染控制并不矛盾，微创开髓保留的是冠部入路上无龋的健康牙体组织，但如何在微创入路下保证后续有效的清创则是我们必须考虑的。
在我们看来，微创的入路设计是需要条件限制的。首要条件就是在入路开放后医师能明确牙齿内根管的分布与走行。医师或者在术前通过CBCT明确根管解剖行程，或者能够从开髓入口处检视到髓底的全部区域以防遗漏根管。
下图是我们研究生小苑的课题，在显微CT的辅助下，借助牙面标记点进行髓腔入路的设计：根据CT数据建立的根管模型，将每个根管的延长线投影至牙冠表面，连接各表面投影点后即为开髓的通道。这样的开髓入路下，既暴露出了所有根管口，从不同的视角方向下也能看到完整的髓底解剖。
微创前提条件之二就是必须配合以充分的清创措施，微创不是治疗的目的，医生工作的最终目的始终是治愈疾病，因此必须要配合以充分的机械及化学预备。近年来许多新器械新材料的涌现，极大地提高了医师的工作效率，机械预备更趋便捷，同时越来越多医生也认识到化学预备的重要性，由此可将机械预备节约下来的时间与精力投入到化学预备之中。任何治疗手段的尝试都必须建立在能保证充分感染控制的基础之上。
最后，医师需要了解到并不是开髓的入路小才是微创，微创是个理念，是需要贯穿于治疗全程中，从开髓入路，到根管的机械化学预备，到治疗后牙体修复等多方面需要进行的思考。从某种意义上说保证疗效，尽可能的避免再治疗也是微创。
再看我们的现实，在我们的日常工作中，也一直期望能对微创开髓多有尝试，可惜的是由于我国患者的口腔保健意识还有待提高，很多来牙髓病专科就诊的患者牙体本身由于病变已没有微创的可能。前段时间终于等到了这么一例牙周牙髓联合病变，患者有着强烈的保留牙齿的愿望，但在牙周治疗中并发了牙髓炎的症状，因此转诊至牙体牙髓专科需要进行根管治疗。
对于这个冠部牙体组织完好的病例，我们也确实想给她尽量保留健康组织，于是就开始了对这个病例的微创治疗。
根充完成后，用树脂对牙齿进行了充填（由于是急诊患者，很遗憾忘了拍摄术前照）。
但治疗过后，在病例分析时，我们不由想到，对于这些牙齿的微创开髓在牙齿保存中能发挥多大的作用？临床上见到的牙体折裂的情况多见于边缘嵴被破坏的病例，而我们小入髓通道设计所保存的咬合面中央的那一小部分牙体组织的抗力性能体现在哪？现有文献认为牙齿受到垂直向或侧向咬合力后，应力集中位置在于牙槽嵴相对处的牙体颈部，从这方面可以说颈部牙体组织的重要性是高于咬合面的；此外目前的临床实践中，根管治疗后的牙齿由于牙体组织完整性被破坏，多数需要采取咬合面覆盖的嵌体或全冠的修复，此时微创开髓入路设计所节省的冠部牙体组织意义何在？
来源于北京北一
