良好协调的跨学科牙科治疗可以为患者提供最佳的美学、功能和长期疗效。然而，这可能会涉及到正畸、牙槽嵴增量和种植等的联合治疗，而这些往往阻止了患者对长期疗效的追求。本文的两个病例报告，将介绍如何通过磨牙直立和牙槽嵴增量术来优化种植位点。

选择性牙槽骨去皮质术结合同期植骨，可以加速牙齿直立过程并协同减少治疗时间。作者团队采用这种方法对2例双侧下颌第一磨牙缺失病例进行了治疗。在这两位患者中，手术加速磨牙直立的速度是未行手术的对照位点的1.6倍。此外，在磨牙直立过程中，牙槽嵴成功获得了2.5-5mm 的水平骨增量。

成人正畸治疗越来越受欢迎，屡屡成为缺牙重建的理想治疗方案的一部分。第一恒磨牙早失非常普遍，甚至有可能多年还未修复。这种延迟干预可能导致后牙近中倾斜和漂移，牙槽嵴进行性吸收。常规治疗包括直接固定桥修复缺失牙；或者在固定义齿修复前，通过正畸直立磨牙，以建立更好的咬合关系及恰当的桥体尺寸。种植体支持式义齿为患者提供了一个避免额外预备邻牙的治疗选择。然而，在磨牙直立成功后，常常需要对严重吸收的无牙牙槽嵴行骨增量术。当种植和正畸治疗联合在一个复杂的治疗计划中时，种植位点的骨增量程序通常在正畸治疗结束后进行。骨增量、植入种植体和精确的最终义齿修复之间的时间间隔，可能会因这个长期的正畸治疗而额外被延长，进而会妨碍患者接受这种治疗计划。那么，一种缩短治疗时间的方法就是在正畸治疗中进行牙槽嵴增量。另外，骨增量同期进行的选择性牙槽嵴去皮质术，可能会刺激牙槽骨改建，反过来加速正畸移动牙齿，这种方法被称为局部加速现象（regional accelerated phenomenon，RAP） 或牙周加速成骨正畸治疗（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）。总之，这种多学科序列治疗为种植位点的发展提供了一种全新的协同途径。

这两个病例报告的目的是，证明这种选择性去皮质术加速正畸磨牙直立联合同期牙槽骨增量的方法代表了一种种植位点改善的可能途径。

病例报告

病例1：双侧下颌第二磨牙直立

图1a.病例1在正畸排齐后的临床和放射学检查。曲面断层片显示初期治疗后良好的牙根排列，但下颌右侧第二磨牙仍旧有些近中倾斜

图1b.临床检查显示牙槽嵴萎缩，右下第一磨牙的无牙间隙近远中距离为6.5mm，左下第一磨牙为9mm

一位29岁的女性患者，双侧下颌第一磨牙缺失，来院要求修复治疗。缺失牙从未进行修复，导致牙槽嵴萎缩，第二磨牙近中倾斜，第三磨牙已拔除。其咬合关系为尖牙关系安氏II类错畸形，作者团队决定通过正畸治疗来纠正错畸形和改进咬合关系。因此，其治疗计划包括双侧下颌第二磨牙直立和种植体支持式修复体来替代缺失的第一磨牙。

为患者采用了直丝弓自锁托槽（Damon，Ormco）。最开始用0.016×0.025 英寸的不锈钢弓丝（Damon，Ormco）进行矫正和排齐，历时7 个月。在磨牙直立加力之前，下颌第一磨牙位点无牙区的近远中距离为右侧6.5mm、左侧9mm（图1）。磨牙远移和直立的目标是实现双侧最终冠修复体的近远中直径达到10mm。右侧第一磨牙位点的大小差异比左侧更大，牙槽嵴吸收更多，颊舌径约4.5mm（图2）。在详细解释同期牙槽嵴增量和加速磨牙直立程序后，患者选择右侧位点进行种植治疗。因此，为了加速该位点的空间建立，围绕第二磨牙行选择性去皮质术和同期牙槽嵴增量术。

手术切口位于牙槽嵴顶舌侧，沟内切口向下颌升支的远中和颊侧延伸，接着翻全厚粘骨膜瓣。牙槽嵴去皮质术在下颌第一磨牙受区和第二磨牙牙根远中进行，用一个高速的碳化钨钢球钻和超声骨刀进行（Piezosurgery, Mectron）（图2b）。

翻起颊侧瓣后，放置同种异体冻干骨（freeze-dried bone allograft，FDBA），并覆盖可吸收胶原膜（Osseoguard, Biomet 3i）（图2c）。第二磨牙远中去皮质区上放置硫酸钙（CaSO4, ACESurgical）。瓣主要采用5-0聚四氟乙烯缝线进行水平褥式和牙间间断缝合，以及连续缝合（GORE-TEX, W.L.Gore & Associates）。

图2a.病例1中，同期牙槽嵴增量和右下第一磨牙种植位点加速磨牙直立。术前临床检查显示修复空间小、牙槽嵴吸收

图2b.增量时，在受区和右下第二磨牙远中进行牙槽嵴去皮质术

图2c. 移植处用胶原膜保护，磨牙后区用硫酸钙覆盖

图2d. 3个月后，获得显著的骨增量，同时创造出1.6mm的近远中修复空间

术后即刻，将0.018×0.025英寸的铜镍钛（NiTi）弓丝和NiTi 主弓丝套推簧沿着无牙颌区域置于双侧，施加半托槽宽度（约1.5mm）的力。患者在最初的2个月中，每2周随访一次，之后每月随访一次。1个月后，左侧下颌第一磨牙区获得了10mm的近远中距离，用被动线圈保持。对侧区域（右侧第一磨牙）空间通过主弓丝套推簧和三线圈来加力（一个托槽的宽度）。术后3个月时，达到10mm的目标（图2d）。分别在术前（图3a）和骨增量5个月后（图3b）拍摄右下颌第一磨牙区域的锥束CT，结果显示，成功获得了5mm的水平骨增量。这样的增量允许在合适的位置上植入一个宽直径的种植体。

此外，患者的覆和覆盖稳定，并且整个过程中牙列的中线一致。

图3a.右下第一磨牙无牙区位点术前和骨增量术后CBCT扫描。术前扫描显示牙槽嵴顶水平骨宽度3.1mm

图3b. 术后5个月，在无牙牙槽嵴的不同水平上达到2-5mm 的水平骨增量

病例2: 双侧下颌第二、第三磨牙直立

图4a.病例2在正畸排齐后的临床和放射学检查。曲面断层片显示，在最初排齐后，双侧缺失的下颌第一磨牙以及近中倾斜的第二和第三磨牙，计划在缺牙区进行种植修复

图4b.骨增量术前即刻临床检查和PAO 程序显示，右下第一磨牙部分无牙牙槽嵴的宽度为7mm，左下第一磨牙近远中距离8mm。同时发现无牙区的牙槽嵴明显吸收

一位31岁的男性患者在15年前拔除了双侧下颌第一磨牙，现来院要求修复。与上一个病例类似，缺失牙从未修复，导致了牙槽嵴萎缩。接受的治疗计划是正畸种植联合治疗。右侧上颌第一前磨牙和左侧第二前磨牙因无法修复已经被拔除，计划采用种植体支持的冠来修复。基于患者强烈的愿望，决定保留并维护第三磨牙。临床检查和锥束CT检查显示双侧下颌无牙区骨吸收严重，需要在种植位点行骨增量术并联合磨牙直立。

经过最初1年的正畸排齐后，右侧下颌第一磨牙无牙区的近远中距离由6mm增至7mm，左侧下颌第一磨牙的近远中距离由7mm增至8mm（图4）。取得患者知情同意后，采用与病例1中描述的相同技术和材料进行同期牙槽嵴增量和加速磨牙直立程序（图5a-5g）。除了右侧磨牙后区，在右侧第二和第三磨牙根部之间也进行了去皮质术（图5d）。骨增量术后，即刻将0.016×0.022 英寸带有30° 后倾弯的钛钼合金丝（Dentsply）置于两侧。6周后，以半个托槽的距离进行主弓丝套推簧双侧轻加力（图5h）。

图5a. 病例2中右下第一磨牙加速种植位点改建。初期排齐期间

图5b. 术前临床检查

图5c. 翻全厚瓣后，看到严重的牙槽嵴吸收

图5d. 在骨移植受植处、第二磨牙和第三磨牙牙根之间以及第三磨牙远中进行去皮质术

图5e. 去皮质后，同种异体冻干骨颗粒放置于受植区

图5f. 胶原膜覆盖并适应于受植区

图5g. 3 个月后完成了位点加速改建，近远中向的修复空间和颊舌向的骨增量均增加

图5h. 通过带有一个后倾弯的钢丝以及开放弹簧的半托槽距离轻加力实现了生物力学直立磨牙

术后3个月，右侧第一磨牙的空间约为9mm（3个月中增加了1.6mm），逐渐接近了对侧第一磨牙的空间（也约9mm）（图6a）。术后7个月的锥束CT显示，右侧第一磨牙区域获得了2.5mm的水平骨增量（图6b 和c）。左侧第一磨牙的无牙区保持相同的尺寸，在种植体植入前也需要骨增量。

图6a.病例2中，右下第一磨牙种植位点获得了成功的骨增量和加速磨牙直立。治疗3个月后，第一磨牙种植位点增加了1.6mm 的近远中修复空间，并获得了显著的骨增量。对侧位点，左下第一磨牙，仍需要在种植体植入前进行额外的骨增量

图6b. 术前CBCT扫描显示牙槽嵴宽度仅为5.6mm

图6c. 术后7个月时的CBCT显示，获得了2.5mm的水平骨增量

材料方法

为了比较对照和牙周加速正畸（periodontally accelerated orthodontic，PAO）位点的磨牙直立速度，采用在石膏模型上进行间接测量的方法，以便获得更好的可视性和可操作性，并允许不同检查者间重复测量。术后，进行定期的牙周与正畸联合随访，在最初的2个月中，每2周1次，之后每月1次。术后随访时取研究印模和制作石膏模型。用数字卡尺测量第二前磨牙远中面与第二磨牙近中面之间的距离。三个检查者独立完成测量，结果取平均值。

结果

在两个病例中，分口比较包括一侧选择性去皮质术以加速磨牙直立和同期牙槽嵴增量（PAO位点），以及对照位点不行手术治疗，仅施加对称的正畸力。每个时间点测量的无牙空间数据见表1和图7a。3个月后，第一个病例中PAO位点的无牙空间从6.68mm增加至9.85mm，第二个病例中PAO位点的无牙空间从7.13mm增加至8.77mm。为了评价加速效果，在PAO和对照位点间进行了空间测量比较，直至施加对称正畸力3个月后。PAO 位点的速度比对照位点快1.6倍（图7b）。

表1： 不同时间点双侧近远中无牙间隙的测量

图7a-b.左下颌第一磨牙种植位点（对照位点）和右下第一磨牙位点（PAO）的无牙区近远中间隙。a. 治疗后无牙区近远中距离发生改变。b. 对称的矫治力应用后，病例1在1个月后以及病例2在3个月后空间增加的分口对比。

讨论

牙槽嵴增量在两个病例中均成功应用，无并发症发生。病例1获得了5mm的水平骨增量，病例2获得了2.5mm 的水平骨增量。已有报道显示，用FDBA和可吸收膜，可以获得平均5mm的水平骨增量。然而，病例2中较窄的牙槽嵴基底并不适合大的水平增量，这可能是与病例1有差别的原因。然而，两个病例均成功加速了种植位点的磨牙直立。

已有研究显示，手术辅助加速正畸治疗对于牙齿移动起到暂时性的加速效果，并且对牙列和牙周组织没有不利影响。然而，手术程序及其侵入性减少了患者对这种治疗的接受度，因此，更加微创的结合小切口和局限的电外科手术被发展起来。

在成人正畸治疗中，种植治疗通常是综合计划的一部分。患者因此需要接受复杂的治疗程序，包括种植位点的骨增量。传统上，增量术和修复阶段是在正畸治疗完成后进行的。或者，在精心计划选择的病例中可以更早进行手术，以减少整个的治疗周期。在本文病例中，骨增量和去皮质术在加速正畸治疗中同期进行。由于去皮质术也被认为是牙槽嵴增量程序的一部分，患者应该同意同期进行。

关于这种方法的有效性，还未见有已发表的研究来评价去皮质术在加速磨牙直立方面的效果。同时，由于混杂因素很多，如患者年龄、应用的生物力学、咬合和牙根形态等，也很难比较磨牙直立与传统对照间的速度，或者不同个体间的效果。因此，用于比较的分口设计可能是评估这种效果大小的最佳方法。这也是本研究采取分口对照的原因。

对于尖牙内收，已有几个研究采用了分口设计方案。Aboul-Ela等13 发现，加速效果在前两个月时约为2倍，在第三个月为1.6倍。病例1中的加速效果看起来比报道值低。然而，一个犬动物模型实验显示，上颌的加速效果大于下颌。在上文病例中，为了有利于愈合，作者团队术后采用轻力进行磨牙直立。如果主弓丝套推簧放置的更积极或更早的话，速度可能更快，正如一篇系统综述10中支持的那样，推荐术后更早地放置正畸装置。对照位点所创造的空间量在第一个病例中第一个月后达到1.09mm，看起来比术前观察到的速度快。可以猜想，愈合中的炎症可能起到了全身效应，最终有利于加速牙齿移动。

这提出了关于PAO背后生物机制的另一个重要问题。目前并不清楚，是否手术本身（不进行额外的去皮质术）就足以产生加速效果。有研究认为单纯翻瓣可能就足够了。然而，本文作者认为，仍需要更多的研究来回答这一问题。

最后，在两个病例中，磨牙近移是可以考虑的替代方法。病例系列报道已显示将牙齿近移到一个去皮质的植骨位点并关闭间隙是可能的。然而，即使采用了加速程序，这一方法仍然更耗时。

结论

牙槽嵴增量可以与加速正畸磨牙直立共同有效地被完成。对于正畸病例同时也需要种植位点改建的病例来说，这一同期多学科协同的方法可能代表了一种更有效的、耗时更少的治疗选择。对此，还需要更大量样本的临床试验和更长期的随访来评价其有效性。

来源：世界牙科技术