数字化口腔种植技术 及案例三则
数字化口腔种植技术的发展
自从1987年CT技术被应用于口腔临床医疗以来，医师对种植患者的诊断开始从二维世界进入三维世界。根据CT获得的三维影像信息，医师可以在术前精确掌握种植区域的骨组织状况并据此制定合理的种植方案。但是，由于某些关键技术没有取得突破，CT影像技术没有能够在牙种植领域发挥应有的作用。
首先，由于缺乏专业的计算机辅助设计软件，早期的CT影像信息无法获得精确的三维重建模型，也无法将种植后期的修复信息融入到种植方案中，医生获得的只能是以外科驱动的种植方案，而不能获得以修复为驱动的种植方案。
其次，早期缺乏将正确的诊断和合理的种植方案准确转移到患者身上的有效手段，种植手术过程依然只能依靠医师个人的经验来实现。
但是，这些暂时的缺憾并不影响CT影像技术成为20世纪80年代口腔临床诊断领域最显著的成果。20世纪90年代以后，伴随着相关技术的发展，数字化口腔种植技术得以不断进步和完善。
促进数字化口腔种植技术进步的主要相关技术成果有：
CT精度的提高；
生产医用模型的3D打印设备和专用材料的成功开发；
基于CT影像数据、扫描数据的计算机辅助种植设计软件系统的开发与完善。
2000年以后，数字化种植技术已经日臻成熟，特别是锥形束CT（CBCT）的普及，使数字化种植技术在欧美发达国家得到了日益广泛的应用。当前所述的数字化种植技术是指以患者CT影像信息和相关修复信息为基础，借助专业种植设计软件，进行术前诊断和种植方案规划；通过牙种植手术导向模板，将术前制订的种植方案准确应用于种植手术和即刻修复的全过程，实现以修复为驱动的牙种植修复。
“导板”是牙种植手术导向模板的简称，它是将术前确定的种植方案精确转移至患者身上的个性化手术辅助器械，在种植备孔过程中帮助医师精确控制种植位置、角度和深度，在临时修复体的设计制作中帮助确定种植体的位点和方向。图1为基于导板的种植备孔示意图。
图1 基于导板的备孔示意图
数字化种植的基本流程
数字化种植的基本流程体现了将手术信息与修复信息相互融合的内涵，帮助临床医师实现种植修复效果与术前预期的高度一致。
数字化种植的基本流程如图2所示，在传统种植流程的基础上融入了数字化的主线：
图2 数字化口腔种植的基本流程
1.临床检查
除了基本的口内检查外，还要向患者详细介绍数字化种植的意义、流程和费用等。根据检查结果进一步采集口内模型、制作放射义齿等。
2.数据采集
采用数字化种植，患者CBCT拍摄成为必选。部分病例需戴上放射义齿拍摄CBCT等。
3.方案规划
利用专用的种植设计软件，通过CBCT 数据的三维重建，完成种植方案的规划设计。
4.医患沟通
向患者详细介绍种植和修复方案，获得患者的认可。
5.种植导板和临时修复体的制作
根据种植方案完成种植导板的数据模型，通过3D打印等技术完成种植导板的制作。如果种植方案为即刻修复，则根据种植导板完成临时修复体的制作。
6.临床应用
在导板的辅助下完成备孔。根据种植方案，可实现微创种植、即刻修复。
数字化口腔种植技术的优势
与传统种植技术相比，数字化种植技术的主要优势在于：
手术安全性显著提高
在导板的帮助下，种植位置、角度和深度都得到精确控制，手术过程中出现意外的机率显著降低。
实现微创手术、减轻患者痛苦
根据术前的合理规划和术中导板的精确定位，最大限度减小手术创伤、实现微创手术，降低术后肿胀、疼痛、感染等并发症的发生风险。
方便“即刻种植”
根据术前的方案规划和术中导板的精确定位，拔牙和种植可在一次手术中完成。
“即刻修复”成为可能
根据术前确定的种植方案制备临时修复义齿，手术过程中种植和修复一次完成。
美学效果显著改善
得益于术前的计算机辅助设计，医师可以预测种植修复后的美学效果，在种植方案规划中综合考虑咀嚼功能和美学功能的协调。
医患沟通的桥梁
医师可以在三维空间展示种植手术方案，帮助解答患者的解惑。通过深入细致的交流，促使医患双方相互理解，减少医患纠纷的发生。
有理由相信，随着CBCT的广泛应用和数字化口腔种植技术的普及，口腔种植修复将全面进入数字化时代。
数字化口腔种植案例三则
单颗牙缺失的常规种植
患者情况
患者牙位24因根折拔除，3个月后要进行牙种植手术，患者不希望做二期手术。
从图1可以看出患者缺牙区的间隙充足，牙龈健康，颊侧软组织略有凹陷。
图1 缺牙区的颊侧和口内照片
种植方案规划
术前拍摄锥形束CT并做种植方案规划。从圈红处可以看出颊侧骨组织不够致密，建议备完孔后再做小翻瓣以观察窝洞颈部的情况，图2中的粉红色及蓝色HU值曲线显示种植体内部及其周围的骨密度不高，为四类骨质，因此术中应通过控制备孔的直径或深度，以使种植体获得较佳的初期稳定性。
图2 种植方案的规划：a.颊舌侧方向的截面图，颊侧圈红处骨质较疏松；b.近远中方向截面图；c.种植体周围的骨密度
备孔
戴上导板逐级备孔注意导板的就位要准确不晃动，备孔时应通过充分的提拉钻头来获得良好的冷却。
图3 戴上导板并按照操作说明书逐级备孔
翻瓣与植入种植体
注意翻瓣不能太大，只需将窝洞顶端及周边充分暴露即可。检查种植窝洞顶端边缘的骨壁情况，将窝洞顶端的高点去除，防止其干涉愈合基台的就位。植入种植体植入时通过扭力扳手来确定最终的植入扭力，并判断是否合适放置愈合基台，也可以通过松动度测量仪测量ISQ值来判断。
图4 小翻瓣暴露窝洞顶端并去除高点
图5 植入种植体
图6 放入愈合基台并缝合
种植完成
种植完成后可以通过拍摄曲面体层或是根尖片来确认种植体的植入情况，并作为资料加以保存。
种植手术完成2周后进行拆线。可以看出软组织愈合良好。
图7 曲面体层片
图8 拆线时的口内照片
美学区单颗牙齿即刻种植
患者情况
患牙21因根管治疗超充，导致根尖周炎，唇侧龋坏并出现瘘管。拟采用即刻种植修复。术前拍摄CBCT并做种植方案规划，从方案上可知唇侧及远中侧骨缺损较为严重，需要同期进行引导骨再生术（GBR）。
图9 种植方案规划：a.近远中方向的截面图，唇侧需要GBR；b.轴向截面图；c. 模拟植入4.0×13 mm 的种植体
微创拔牙
微创拔除患牙，注意动作要轻柔，不能破坏骨壁。
图10 微创拔牙
逐级备孔
戴上导板逐级备孔，然后植入种植体，旋入覆盖螺丝。
注意导板的就位要准确不晃动，备孔时应充分冷却。
图11 导板上备孔并植入植体，a.戴上导板，逐级备孔；b.植入种植体，并旋入覆盖螺丝
引导骨再生
进行引导骨再生（GBR）术，在骨缺损区填入骨粉，并在植骨区覆盖人工骨膜，然后进行严密缝合（图12）。注意填入的骨粉应该压实，人工骨膜要完整覆盖植骨区，缝合时需要进行无张力严密缝合，在做切口时应设计减张切口。
图12 进行GBR：a.在骨缺损区填入骨粉；b.在植骨区盖上人工骨膜
修整隐形义齿
修整原有的隐形义齿，使其内表面不压迫软组织，从而保持种植体的稳定性，避免产生微动。
图13 修整隐形义齿后佩戴
永久修复
永久修复后3年进行回访，种植体骨结合稳定，美学效果良好。
图14 永久修复3年后的回访
下颌无牙颌的即刻修复
患者情况与方案设计
本案例为78岁男性患者，下颌义齿活动、固位差，口内有残根。患者要求进行种植义齿修复。
术前拍摄锥形束CT，进行三维重建和种植方案规划。从CT图像中可以看出颌骨内有骨岛和残根，为避免种植体植入骨岛区，考虑在两侧颏孔区种植4～5颗种植体，采用套筒冠进行即刻修复。从重建的结果中可知前牙区牙槽嵴呈刀刃状。种植方案为：对前牙区牙槽嵴进行截骨修整，并在两颏孔之间的区域内植入5颗种植体。
图15 种植方案的规划：a.患者的CT图像的截面图，圈红处为骨岛；b.患者摘掉活动义齿后的下颌；c.患者上下颌骨的CT三维重建；d.下颌骨截骨后模拟植入5颗种植体
制作导板
根据种植方案，设计并加工出截骨导板和种植导板。图为截骨导板与种植导板实物。
图16 a.截骨导板；b.种植导板
翻瓣种植
设计切口，剥离黏骨膜后，将截骨导板戴到骨面上，用咬骨钳沿着截骨导板平面进行截骨，并用骨锉修整骨平面，截骨完成后将种植导板固定在骨面上进行种植备孔，完成后植入种植体。注意截骨平面要平整，否则影响种植导板的就位。
图17 截骨与备孔：a.戴上截骨导板后进行截骨并修平骨面；b. 戴上种植导板进行备孔
种植后修复
戴上套筒冠基台进行即刻修复。注意不是所有植入的种植体都可以进行即刻修复，医师可以通过扭力值并结合ISQ松动度测量值来选择修复的种植体。
图18 进行即刻修复：a.戴上基台；b.在基台上戴入套筒冠；c. 套筒冠固位到原有义齿上；d.患者戴上有套筒冠的覆盖义齿；e. 即刻修复完成后曲面体层片
来源: 口腔视界
