Peter Randelzhofer医师和Gert de Lange医师的治疗理念
阿姆斯多分, 荷兰
在美学区拔牙后即刻种植体植入
种植体植入时创造理想的种植体周围软、硬组织结构
闭合式（潜入式）或者穿黏膜（穿龈式）愈合
根方翻瓣或冠方翻瓣
背景信息
种植体植入的确切时间取决于拔牙后软、硬组织结构的改变。拔牙后，拔牙窝骨壁的吸收便开始了。Araujo等人的研究显示主要是束状骨的吸收改变1
。这使得颊侧骨板的厚度和高度发生变化。2/3的骨吸收发生在拔牙后的前3个月中2, 3，使临床情况变得复杂。拔牙后即刻植入种植体也并不能避免这种骨吸收4。根据我们的经验，使用Geistlich Bio-Oss®可以弥补这种颊侧骨板吸收，并且防止移植的自体骨吸收过快5, 6。即刻种植被证实是一种可靠的治疗技术。
研究显示其成功率在93~100%7, 8, 9, 10, 11, 12。对于患者来说，由于创伤小，术后感觉舒适，拔牙与种植同期进行从而缩短了疗程。即刻种植要求种植体初期稳定性必须达到良好。是否行即刻种植取决于拔牙窝的解剖结构，因而常常是只有拔完牙根当时才能做出决定。薄龈生物型和细长龈乳头的病例适合使用宽基台穿龈进行穿黏膜愈合，以维持唇侧龈边缘位置不变形。外科操作应该小心谨慎，以保护薄的龈乳头和龈缘外形。
如病例1所显示的技术并获得的令人满意的结果在我们诊所记录超过了100例。它展示了2类（中度）颊侧骨缺损的情况下同时进行牙槽嵴植骨并且潜入式愈合。 获得可靠的临床效果的前提是对患者及临床的正确评估。所展示的病例显示了由于牙龈色素沉着而带来的软组织处理的挑战。在这种情况下，瘢痕可能会变得明显并且容易发生颜色上的改变。
在病例2中尽管有牙体感染和颊侧骨缺损，其穿黏膜愈合也获得了满意的美学效果。多数临床医生首先去除牙体感染的患牙，然后等待数周或数月，进行骨增量然后植入种植体。最后，缺损的软组织也得到了很好地恢复。这个过程需要进行多次重复手术，疗程达9个月或更长。而牙龈乳头的牵拉移位会导致附着龈丧失和牙龈挛缩，进而影响高笑线患者的美学效果。可以通过前庭沟根方手术入路来避免这些不良结果。根方入路可以在视野很好的情况下清除种植体位点周围的肉芽组织。这种手术对外科技术要求较高，可以很好地通过软硬组织增量来弥补颊侧组织缺损而不会影响牙间乳头的外形。这个技术在我们门诊应用于80多例患者。有关其有效性和可靠性的科学文献正在准备发表。
治疗目标
通过Geistlich Bio-Oss®和Geistlich Bio-Gide®胶原膜进行骨增量补偿由于拔牙引起的颊侧骨板吸收。
在前牙美学区域通过即刻种植缩短疗程。
保存牙龈乳头。
外科程序
患者的选择：
预后不佳的前牙（折裂或者根管治疗失败）而不存在牙周问题。
根方病变存在但是可以在手术时去除。
牙龈缘高度正常，牙间乳头和牙槽间隔存在完好。
潜入式愈合的排除标准：
牙周感染
垂直向骨缺损大于3-4mm
种植体没有位于骨壁形成的拔牙窝内
不能获得良好的初始稳定性
临界牙龈生物型
穿黏膜愈合的排除标准：
牙周感染
没有垂直向骨缺损
种植体没有位于骨壁形成的拔牙窝内
不能获得良好的初始稳定性
病例1：潜入式愈合
图1、该病例显示了厚龈生物型和中弧线形龈乳头形态。右上中切牙由于牙根纵裂而需要拔除。由于该患牙伸长，使得软组织量垂直向增加。牙龈色素沉着是个美学挑战。
图2、翻开全厚瓣可见明显的牙根纵裂，唇侧骨板2/3受到累及而缺损。
图3、拔牙后看到更大范围的骨缺损，并且缺损导致上颌侧切牙根尖牙骨质暴露，继而存在术后由于软硬组织退缩而带来的美学风险。
图4、植入的种植体，初始稳定性很好，由于骨缺损范围大，选择潜入式愈合。
图5、种植体完全位于拔牙窝骨壁包围的范围内，距离唇侧骨板至少2mm。
图6、从磨牙后区用环形钻获取自体骨，并将其放置在种植体的表面。Geistlich Bio-Oss®骨颗粒混合血液放置在自体骨的外侧，防止自体骨的早期吸收。植骨可以稳定软组织外形。
图7、植骨区外覆盖Geistlich Bio-Gide®双层胶原膜，使得植骨区更为稳定。
图8、从上腭获取结缔组织缝合在黏骨膜瓣上，进行软组织增量。为了使得黏骨膜瓣充分减张情况下关闭，应该使用瓣的分层技术。使用6-0或者5-0的可吸收线缝合关闭伤口。4个月后进行二期手术时通过分裂瓣技术将色素沉着的牙龈向冠方复位以恢复其原来的自然外形（在此没有展示）。
图9、种植体植入5个月：种植体到唇侧骨板的距离仍然大于2mm，这对于形成长期稳的美学效果有很重要的作用。
图10、刚植入种植体当天的情况（左）和植入种植体1年时的情况（右）。
图11、牙冠戴入1个月以后。软组织外形良好，形成了良好的弧线形牙龈形态而没有瘢痕。保持了原有的色素沉着的颜色和形状。
图12、种植术后1年显示良好的美学效果。
病例2 穿黏膜愈合
图1、外形较大的双侧上中切牙唇侧有瘘管，预后不佳，患者高笑线、薄龈生物型。
图2、放射线片显示双侧中切牙根尖均有感染病变。
图3、微创小心拔除双侧中切牙，保护牙龈缘和龈乳头不受损伤。
图4、触诊检查感知颊侧有骨缺损，且瘘管与牙槽窝内肉芽组织相连。
图5、左侧用探针检查可感知牙槽窝根方颊侧软硬组织的缺损。可见牙间乳头很薄。
图6、前庭沟半圆形切口，翻瓣后暴露左侧和右侧的骨缺损。
图7、去除了肉芽组织和根尖感染组织，仔细冲洗后，可见双侧拔牙窝唇侧骨壁有大面积缺损。
图8、植入2颗Camlog平行壁螺纹种植体，扭矩达35Ncm。安放两个粗直径的愈合帽，防止软组织退缩和凹陷。
图9、颊侧骨壁用自体骨覆盖，Geistlich Bio-Oss®覆盖在自体骨的外侧，Geistlich Bio-Oss®同样也要放置在基台与牙龈之间，以支撑牙龈的外形。
图10、为了避免对植骨区的干扰，外侧覆盖Geistlich Bio-Gide®胶原膜。
图11、穿黏膜愈合1周后，牙龈外形良好。
图12、种植体植入后2个月取出愈合帽，可见牙龈外形和龈乳头维持得相当好。
图13、安放全瓷基台。
图14、最终修复体就位，冠颈部较窄。没有任何牙龈和牙龈乳头的退缩。
图15、种植体植入后12个月的微笑相。
来源：Arthas Chang Geistlich
