根管充填物的清理
临床研究显示，即使经过完善的根管治疗，仍存在4%~15%的失败率。根管充填后长期残留在根管内的坏死组织和微生物是根管治疗失败的主要原因。因此，彻底去除根管充填材料并清除残留感染物是根管再治疗成功的关键。
随着现代根管充填材料和技术的迅速发展，去除根管充填物的器械与方法也在不断丰富和完善。目前，临床常见的根管充填材料主要为牙胶尖与糊剂类充填物，少数为Thermafil等固体核材料充填。在进行非手术性根管再治疗前，术者应首先明确根管充填材料的种类与性质，以免在建立根管通路过程中破坏固体核类充填材料的载体部分，影响充填物的顺利取出。根管充填材料的类型通常比较容易辨识，特殊情况下可通过与前任医生联系，又或在去除过程中根据材料颜色和质地等辅助判断充填物类型。
一、牙胶的去除
（一）手用锉结合化学溶剂处理法
1.常用手用不锈钢根管锉的种类及特点手用不锈钢根管锉主要有K型锉、H型锉和C型锉。
（1）K型锉：K型锉是目前应用较广的根管切削器械，锉针螺纹较密（1.5~2.5圈/
mm），螺旋角为25°~40°，刃口越接近基部，越近乎直角，因此操作时可用旋转和提拉动作。
（2）H型锉：H型锉横截面呈逗点状，有锐利的刃部，切刃与长轴呈锐角。H型锉置于根管内时，刃口与根管壁几近垂直，旋转刃部嵌入牙本质后易于折断，故只能作提拉动作。在根管再治疗中，H型锉因具备良好的切削能力，常用于牙胶等充填材料的去除。对于根管内充填物较致密者，有时单纯使用H型锉难以去除充填材料，必须联合使用GG钻同时辅以化学溶剂清理牙胶。
（3）C型锉和C+锉：C型锉与K型锉相似，刃部锥度为2%，硬度较强。C+锉是一种由方形不锈钢条板扭制而成的手用锉，其锥度随着锉针长轴而改变，赋予了其较强的硬度、强度和切削能力。C锉和C+锉均有利于钙化根管的疏通，也可用于根管再治疗。值得注意的是，不锈钢材质的手用根管锉，尤其是C锉和C+锉因硬度较高，柔韧性和弹性较差，在建立根方通路的过程中可能改变根管的原始形态，形成根管台阶或侧方穿孔，影响治疗效果。故使用过程中需结合术前X线片，初步判断根管弯曲度及弯曲方向，必要时预弯根管锉，避免根管治疗并发症的发生。
2.常用化学溶剂的种类及特点化学溶剂的应用是去除牙胶和糊剂类根管充填物的主要辅助手段。常用溶剂有氯仿、甲基氯仿、二甲苯、按树脑、氯烷和精馏松节油，其中氯仿对牙胶的溶解效率最高。1976年，美国食品和药物管理局发布了一份关于氯仿可疑致癌性报告，随后国际癌症研究组织确证氯仿是一种致癌物。由于氯仿挥发性大，其在药物和化妆品中的应用已被禁止。但至今为止尚未见有关限制氯仿在口腔业内使用的禁令。
有学者指出，再治疗过程中氯仿被推出根尖孔的量远低于其中毒量水平。因此，在临床上只要正确谨慎使用，氯仿仍是一种安全有效的根管充填材料溶解剂。
尽管如此，近年仍有不少学者致力于寻找氯仿的替代物。甲基氯仿的毒性虽然较氯仿低，但其对牙胶的溶解效率远不及氯仿而未得到推广应用。二甲苯和按树脑对牙胶的溶解效率在常温下较低，仅在加热时表现出与氯仿相似的溶解功效。氯烷具有与氯仿相似的牙胶溶解效用，但因具有特异性肝毒性、应用成本高和挥发性更大等问题，极少应用于临床。
此外，精馏松节油也因其毒性较氯仿高，操作时容易挥发产生刺激性气味而被限制使用。目前，以四氯乙烯为主要成分的DESOCCLUSOL和以四氯甲烷为主要成分的EndosolvE正逐步替代氯仿应用于临床再治疗病例。研究表明，与氯仿相比，DESOCCLUSOL去除根管内牙胶充填物所需时间较长，但对牙胶尖的清理能力与氯仿相似，且毒性低于氯仿，故被推荐作为氯仿替代物，用于牙胶尖的辅助溶剂。
总之，上述各种充填物溶剂几乎都具有不同程度的毒性，因此在再治疗过程中应尽量避免使用。必须使用时应严格遵照规定，在橡皮障隔离术下谨慎操作，保护患者黏膜，同时防止将溶剂推出根尖孔造成化学性根尖周炎。
3.具体操作步骤及要点去除牙胶充填物前，术者可通过牙胶充填物在髓腔内的位置定位根管口。根管上段牙胶可采用#1~#3GG钻去除，操作过程中注意不要过度扩大根管冠部。使用化学溶剂。
反之，对于根管内充填物致密者，则必须使用化学溶剂辅助去除残留于根管中下段的充填材料。具体操作包括通过注射器针头向髓腔及根管冠部注满溶剂，选择小号手用锉（#10或#15）轻轻插入软化的牙胶内，建立根管通路。由于C锉质地较K锉硬、贯穿性强，故建议采用预弯的C锉完成此项操作。在此过程中应不断补充化学溶剂，并以冠向下深入法为原则，逐步去除根管中1/3和尖1/3充填材料。一旦到达根管工作长度，依次序使用大号手用锉以顺时针方式旋转进入根管，上下扩锉提拉去除残留于根管内壁的牙胶充填物，直至手用锉自根管内取出时，螺旋凹槽内无牙胶充填材料。在整个过程中，必须小心去除牙胶充填物，尽可能避免将牙胶和化学溶剂的混合物推出根尖孔，降低术后疼痛的发生率。
完成上述操作后，应注意清理根管不规则区域内的牙胶及糊剂类充填物。显微根管治疗技术作为现代根管治疗中的重要技术手段，运用于根管再治疗有助于术者直视根管系统，在良好的视野下结合#10显微根管锉（micro-opener）探查根管壁，并将紧密贴附根管内壁不规则区域的牙胶充填物去除。
研究证实，在去除充填物的过程中，联合使用DOM有助于发现根管壁尤其是不规则区域内的材料碎屑，较不使用DOM能显著减少根管内充填物的残余量，去除覆盖于坏死组织和细菌上的充填物，进行彻底、完善的根管清理与消毒。如采用显微根管锉无法将残留牙胶去除，可向根管内注入化学溶剂，随后插入大小合适的纸尖干燥充满溶剂的根管，重复该步骤直至纸尖上不再有肉眼可见的溶解物为止。应用纸尖的灯芯效应（wicking action），去除残留于根管内壁和不规则区域内的牙胶和充填糊剂。
4.注意事项
（1）在再治疗病例中，化学溶剂会覆盖于根管锉表面影响电子根尖定位仪的电导率，导致定位仪的测量精确度降低，测量长度短于或长于实际工作长度。为了避免在去除根管充填材料的过程中，将材料推挤出根尖孔刺激根尖周组织，建议术前常规拍摄X线片估测根管工作长度。当去除大部分根充物后，如果根管锉表面无溶剂与软化牙胶的覆盖，根尖定位仪通常会恢复测量精确性。
（2）化学溶剂的应用会使溶解软化的牙胶材料贴覆于根管内壁，形成一层难以去除的涂层。涂层的存在会影响根管冲洗剂及消毒药物对残留于牙本质小管内细菌及其毒性产物的清理作用，是难治性根尖周炎的病因之一。因此，在根管再治疗过程中，应尽可能少用或不用化学溶剂，在DOM辅助下借助良好的照明及放大作用，建立根管通路。
（3）对于超出根尖孔的牙胶充填材料，可以尝试采用H型锉插入被推挤出根尖孔的牙胶充填物碎片中，以顺时针方向轻柔地旋转锉针，直到锉尖超出根尖狭窄处0.5~1mm，再向根管口方向缓慢退出H锉，去除超出根尖孔的充填材料。这种方法通常能有效取出根尖孔超充材料，但操作过程中注意不要向根方过度加压，以免超充材料进一步被推挤出根尖孔，或发生器械分离。此外，对于超出根尖孔的牙胶充填材料，切忌使用化学溶剂软化，以免妨碍H型锉切削刃有效嵌入超填材料内部，影响其顺利取出。
（二）机动镍钛根管锉处理法
近年来，各种现代机动式镍钛根管锉系统以其优良的弹性和柔韧性被广泛应用于根管治疗。目前，临床常用的机动镍钛系统主要有ProTaper、Profile、K3和MTwo等，这些器械在横截面、尖端、螺纹和锥度等方面不断改进，有利于提高切削效率和清除根管内残屑。
此外，还有专门针对去除充填物设计的镍钛根管再治疗系统，这类器械主要以机械方式切断牙胶和封闭剂，同时通过摩擦产热使根充材料热塑变形以利于其去除。为适应去除充填物的需要，镍钛器械多数设计成具有切削力的尖端，便于穿透根管内充填材料，并具有渐变的凹槽以利于残屑向冠方排出。
下面具体介绍两种常用的机用镍钛根管再治疗系统：
1.ProTaper Universal 根管再治疗锉 ProTaper Universal系统是ProTaper的升级产品，新增了专门针对去除根管内充填物而设计的3支再治疗锉D1、D2和D3（表4-1，图4-26），用于去除根管冠1/3、中1/3及根尖1/3区域的充填物。D1具有切削力的尖端和切割刃，有助于破坏根管内充填物的完整性。D2、D3的尖端不具切削力，独特凹槽设计便于其有效去除根充材料，同时减少穿孔、根管台阶等并发症的发生。操作过程中建议在DOM低倍放大倍数（×3~×8）下依次使用D1、D2、D3分别去除根管冠1/3、中1/3及根尖1/3之充填物，并配套使用X-SMART马达，参数设置为转速500r/min，扭矩3N·cm。器械进入根管时可向根方轻轻加压，退出根管后应及时检查锉针形态，并去除锉针凹槽内的残屑。注意，当再治疗锉无法向根方深入时需辅助使用手用锉探查根管，建立根管通路后方可使用机用再治疗锉。
切忌将再治疗锉用于探查通路和疏通根管。
ProTaper Universal 根管再治疗镍钛键相关参数与功能特点
ProTaper Universal 根管再治疗镍钛系统
有效去除根管内原充填物，同时避免充填材料、坏死牙髓组织、细菌和根管冲洗液等被推入根尖周组织，是决定再治疗成功的关键。鉴于此，凌均弊等对ProTaper Universal镍钛再处理技术的清理效果及安全性能进行了评估，结果显示如下：
（1）对根管充填物的清理能力：通过透明牙标本法评价ProTaper Universal 再治疗系统对牙胶充填物的清理能力。结果显示，从颊舌向和近远中向观察，ProTaper Universal处理组（图4-27A、B）的根管内充填物残留量约占根管壁面积的10%，显著少于传统手用器械氯仿处理组（17%）（图4-27C、D），差异具有统计学意义（P<0.05）。据此认为，大锥度的设计使Dl、D2、D3在去除牙胶的同时，切削表层部分牙本质，有利于根管的清理与成形。
（2）被推出根尖孔的残屑量：众多研究已证实，无论采用何种方法去除根管内充填物，均难以避免充填物残屑被推出根尖孔。本课题组研究发现，与手用H型锉相比，由于ProTaper Universal镍钛再治疗锉针凹槽和切割刃的特殊设计，及采用冠向下预备技术，再治疗锉具有更好的根管内充填物碎屑排出能力，有利于减少因残屑推出根尖孔引起的根管治疗诊间急症的发生。
（3）操作时间：目前多数研究认为，由于ProTaper Universal镍钛再治疗系统具有针对再治疗设计的活性尖端和切割刃，可显著加快去除充填物的速度，缩短再治疗时间。另有学者对机用镍钛锉去除充填物的时间和其转速的关系进行了研究，发现提高转速能节约操作时间，但同时也增加了器械分离发生率。因此，机用镍钛锉虽省时省力，但在使用时仍应谨慎调试操作，根据充填物的具体情况和厂家建议设定最适宜的转速（500r/min），并在必要时结合有机溶剂等辅助手段，提高工作效率，防止器械分离。
因此，与传统手用器械法相比，ProTaper Universal再治疗锉可提高充填物清理效率，缩短操作时间，减轻操作者的工作强度。但在使用过程中必须注意控制根向加压力度，只能轻加压，同时结合充分的根管冲洗和润滑，以防止器械分离等根管治疗并发症的发生。
2.R-Endo根管再治疗锉R-Endo机用根管锉系统是根管再治疗锉的一种创新设计，其独特之处在于去除原有充填材料的同时可完成根管再预备，不需要额外的成形步骤。该系统共有4支锉，包括Rm、Rl、R2和R3，所有尖端均设计为非切割尖，可有效避免根管偏移和穿孔等并发症的发生。Rm为尖端直径0.25mm、锥度0.04的不锈钢手用根管锉，硬度高，主要用于破坏充填材料的坚硬表面，避免锉针在探查根管口时弯曲。
镍钛机用锉R1、R2和R3分别为0.25mm/0.08锥度、0.25mm/0.06锥度和0.25mm/0.04锥度的尖端设计，用于清除根管冠1/3、中1/3和尖1/3段的充填材料（图4-28）。三支锉针均具有适应性长度、特定螺纹以及与根管各段形态相适应的创新外观，遵循根管原有形态，在有效去除根管内充填材料的同时完成根管再预备，不需额外根管成形步骤。
具体操作步骤包括：
①采用Rm向根尖方向加压并旋转1/4圈，去除根管口处的牙胶充填物；
②用R1清理根管冠1/3段牙胶充填物，同时进行预备；
③用R2对根管中1/3段进行清理成形；
④根据根管解剖情况，将R3探入至WL。对于弯曲根管，为避免根管偏移和侧穿，使用R-endo前建议先用预弯的小号根管锉如#10C型锉探查根管，同时辅助使用工作端大小为0.25mm/0.12锥度的Re镍钛根管锉去除根管口牙本质肩领，建立进入根方的直线通路后，再依次使用R1、R2和R3去除根管上、中和下段牙胶充填物。
操作过程中，应将转速设定在300~600r/min之间。当接近WL时，使用大量次氯酸钠溶液进行根管清理，并减少化学溶剂的应用，防止根管内的牙胶充填物、细菌和坏死组织碎屑推出根尖孔，刺激根尖周组织，减少术后疼痛反应的发生。
研究显示，使用机用镍钛系统如ProTaper Universal和R-Endo去除牙胶的效率及成功率
随术者操作经验的积累而提高。该类系统的高效性主要体现在其去除大部分牙胶充填物所需耗费的时间比传统手动法少。尽管多数研究认为，在根管清洁度和被推挤出根尖孔碎屑量方面，机用镍钛器械优于传统手动法，但亦有少量研究显示，传统手动法能更有效地清理根管系统内的不规则区域。因此，建议在采用机用镍钛器械去除根管内大部分牙胶充填物后，辅以切削能力较强的H型锉以及化学溶剂纸尖处理法，彻底清理残留于根管内不规则区域的充填材料，获得更为理想的根管清洁效果。
值得注意的是，虽然机用镍钛系统能提供较高的牙胶清理效率，但无论使用何种镍钛系统均可能出现器械分离或牙根折裂等并发症，增加再治疗的复杂性和难度，降低再治疗成功率。因此，建议在采用机用镍钛系统去除根管内牙胶充填材料时，尽可能选用专用的根管再治疗器械，并按照厂家建议的最适宜转速操作，以提高治疗效率及安全性，减少并发症的发生。
（三）热处理法
目前常用的牙胶尖和树脂类根管充填材料均具有受热后流动性增加的特点。去除牙胶充填物前，术者可通过牙胶充填物在髓腔内的位置定位根管口，并使用硬度较强的小号C型锉或牙髓探针插入牙胶充填物内，检查是否存在固体核类载体。如果是固体核充填材料，则加热法不适合用于去除冠部牙胶。
反之，可选择性地使用热牙胶充填机携热器提供持续且稳定的热源，软化根管冠部牙胶充填物并使其黏附于器械表面，待冷却后随器械退出根管而被取出。当冠部牙胶充填物清除后，可向根管内注入化学溶剂，并采用根管锉去除根管中下段牙胶充填物。研究显示，采用携热器去除根管冠部充填材料，再以手动式根管锉结合氯仿等化学溶剂，或机动式镍钛锉、超声器械等去除根管中下段充填物，可显著缩短操作时间，获得更理想的根管清理效果。
值得注意的是，术中应避免将携热器置于根管内过度加热或停留时间过长损伤牙周组织。因此，操作过程中术者应尽可能使加热的携热器短时间内穿透冠部牙胶充填物并使其软化。此外，针对弯曲根管的再治疗病例，热处理器械的尖端难以达到根尖部。故根尖1/3区域仍需依靠根管锉等器械进行清理。
（四）超声处理法
随着现代根管治疗技术的发展，超声仪器逐渐被运用到根管治疗中。在去除充填物的过程中，超声器械可通过超声空穴作用溶解根管内的有机物质和涂层，分解并震碎残留于根管内壁的充填物残屑。同时通过声流和空穴效应促使冲洗液进入根尖区域，彻底清除尖1/3区域内的充填物残屑。具体操作包括选用#15超声锉针，在冷水冷却下低功率振动，促使牙胶充填物碎屑松动并随水流向根管冠方排出。
研究发现，由于牙胶材料是超声的不良导体，单独应用超声器械去除充填物的效果欠佳，故建议在采用传统手用器械或镍钛根管再治疗系统去除根管内大部分充填物后，再使用超声器械作为终末步骤，彻底去除残留于根管内壁及不规则区域内的充填材料和封闭剂，获得更佳的根管清理效果。由于目前超声技术在临床应用过程中尚存在一定局限性，如在弯曲根管内操作时易形成根管台阶、根尖偏移和侧壁穿孔等并发症。故操作过程中需十分谨慎，一旦器械在根管内遇到阻力，切忌盲目向根方加压，必须先换用小号手用根管锉在化学溶剂辅助下建立根方通路。
来源；宇森医疗
