生物陶瓷和MTA 应用于年轻恒牙

根尖周炎的部分牙髓切除治疗

如何治疗根尖孔尚未闭合而牙髓已坏死的年轻恒牙，长期以来都是一个巨大的挑战。临床常规治疗方法是使用氢氧化钙进行根尖诱导成形术，此项技术可在短期随访中获得成功，但仍存在明显缺陷。因此，本文中的研究分别应用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA，对3 例患有根尖周炎的年轻恒牙进行部分牙髓切除治疗同时评估其疗效。报告中3 例下颌第二前磨牙均表现为部分牙髓坏死，并伴根尖周炎症状。3 位患儿为9-11 岁的男性。本研究对3 颗前磨牙均进行部分牙髓切断术，其中病例1 与病例2 使用的盖髓材料为iRoot BP，而病例3 使用的是MTA。在8 个月的随访中，患者无明显不适，患牙症状消失，根管壁明显增厚，根尖孔趋于闭合。应用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA，对年轻恒牙部分牙髓坏死所致的根尖周炎进行部分牙髓切除治疗，均获成功。其中，iRoot BP 较MTA 更易成形且无需调拌，便于临床操作，因此，有希望成为MTA 的替代材料。

关键词：生物陶瓷，iRoot BP，MTA，部分牙髓切除

当根尖孔未闭合的年轻恒牙发生牙髓坏死后，牙根发育停滞，导致牙根短小且根管壁过薄，因此极易发生折裂1。通常，医生在处理牙髓坏死的年轻恒牙时，会将氢氧化钙导入根管内以刺激根尖孔闭合2。该项技术虽具有一定疗效，但仍存在明显缺陷：如感染难以完全消除，患者需要多次复诊，无法预测根尖孔闭合效果，冠根比不佳，牙本质壁薄弱，牙颈部折裂风险增加3。

为消除氢氧化钙在根尖诱导成形术后出现的一系列问题，MTA 已开始作为根尖封闭材料被应用于年轻恒牙牙髓再生治疗，以促进牙根进一步发育4。与氢氧化钙相比，MTA 具有更好的生物相容性、更佳的封闭性，且能够诱导生成更多的牙本质矿化桥，以促使根尖孔完成闭合5。然而，MTA 仍有其局限性，如操作手感欠佳、固化时间长、成本高且含有毒元素6。

近年来，具有良好生物相容性、无细胞毒性、无收缩性且化学性能稳定的生物陶瓷材料已被引入口腔医学领域7。对健康牙齿进行的部分活髓切断治疗显示，应用膏体剂型生物陶（iRoot BP）的牙髓反应与应用MTA 的相似8。而生物陶瓷糊剂可通过注射方式被导入，具有更为简便高效的临床操作模式。因此，牙髓病专科医生对生物陶瓷材料的关注与日俱增。

目前，根尖诱导成形术和部分活髓切断术已成为年轻恒牙牙髓坏死，尤其是牙髓坏死所致根尖周炎的主要治疗方法。因此，本研究目的在于，通过临床及影像学检查，比较iRoot BP 和MTA 作为盖髓材料，应用于年轻恒牙部分牙髓坏死的治疗效果。

病例1

患者为10 岁男童，主诉左下后牙疼痛肿胀2周，6 个月前曾有咬物不适和冷热刺激敏感症状，近两周出现间断性持续自发痛，且咬合痛明显加重。病史由患儿本人亲诉。口内检查，见左下第二前磨牙（35 牙）牙体变色，面畸形中央尖折断，未见龋坏（图1a）。患牙颊侧根尖区牙龈红肿，压痛明显（图1b）。冷测和牙髓电活力测试（EPT）示35 无反应，邻牙34、36 及对侧同名牙45牙髓活力正常。35叩痛明显，根尖区牙龈扪诊有压痛，I 度松动，牙周探诊深度为2-3mm。根尖片示35 根尖孔敞开，根尖周大面积透射影（图1e）。通过临床和影像学检查分析，将年轻恒牙35 诊断为有症状的根尖周炎。由于根尖孔敞开，牙根尚处于发育阶段，考虑采用牙髓再生治疗。分别告知患者及家属应用氢氧化钙进行根尖诱导成形术和采用牙髓再生治疗的风险、并发症、预后效果。患者家属最终决定采用牙髓再生治疗方案，并签署知情同意书。

首次治疗中， 以4% 阿替卡因（Primacaine Adrenaline，法国）局部浸润麻醉35 牙，橡皮障隔离后，术区消毒，高速钨钢车针（Diatech，瑞士）开髓。根管不进行机械预备，20ml 3% 次氯酸钠溶液（NaOCl）轻柔冲洗3 分钟，随后，使用10ml 生理盐水冲洗3 分钟。冲洗液中可见黑色碎屑及坏死牙髓组织，此时在根管中段近冠方处可探及连续成形、仍具有活力的牙髓组织。随即使用无菌纸尖干燥根管（Dentsply/Herpo，巴西），并待活髓组织表面形成血凝块。将iRoot BP（Brasseler USA，美国）轻轻置于血凝块与活髓组织之上（图1f 和1g），用3M 玻璃离子水门汀（3M ESPE，德国）封闭开髓孔。告之患者及家属术后注意事项，保持口腔卫生，若发现任何疼痛肿胀应立即复诊。

患者8 个月后复查，自述经部分牙髓切除治疗后，自发痛和牙龈肿胀症状逐渐减轻，该牙未再出现明显不适，偶遇冰水会出现一过性敏感。临床检查，35 牙叩诊及牙龈根尖区扪诊均无异常，根尖片示35 根尖周组织已完全愈合（图1c 和1d）。牙周检查，35 松动度和牙周探诊深度均恢复正常。对35 进行冷测和EPT 测试，显示牙髓有活力，且EPT 数值为24，与邻牙36的EPT 数值20 相近。根尖片示35 根尖阴影消失，根尖孔有闭合趋势。

病例2

患者为11 岁男童，主诉左下后牙疼痛肿胀3天，近日出现多次阵发痛，故前来就诊。临床检查，见左下第二前磨牙畸形中央尖折断。35 牙冷测和EPT 测试均无反应，而邻牙34、36 反应正常。35 叩诊（+），I度松动，颊侧根尖区牙龈隆起伴压痛，牙周探诊正常。根尖片示35 牙根未发育完全，根尖孔敞开且根尖周有明显透射影（图2c）。

对35 进行临床和影像检查，初步诊断为有症状的根尖周炎。面开髓后，可观察到根管中段近冠方处有粉色、质地连续的活髓组织，最终诊断为35 牙部分牙髓坏死伴有症状的根尖周炎。随即对该患牙进行部分牙髓切断术。治疗过程与病例1 相仿（图2d）。

患者6 个月后随访，根尖片示35 根尖周透射影完全消失（图2e）。8 个月后复查，患者症状完全消除，偶遇热水会出现一过性敏感。根尖片示根尖周组织愈合，牙根长度和根管壁厚度均明显增加（图2f），且无任何临床症状和体征（图2a 和2b）。患牙冷测和EPT测试均显示牙髓有活力，其中EPT 值为31，与邻牙36的EPT 值21 相近。

病例3

患者为9 岁男童，主诉右侧牙齿咀嚼痛2 周。6 个月前患者右下颌疼痛肿胀，当时未接受任何治疗。临床检查，见45 牙畸形中央尖折断，未见龋坏（图3a），45 和46 间牙龈见窦道（图3b）。45 叩诊（+）， II 度松动，冷测及EPT 测试均无反应。根尖片示，牙根未发育完全，根尖孔敞开且根尖周见透射影（图3e）。依照临床和影像检查，45 初步诊断为慢性根尖脓肿。由于牙根尚未发育完全、根尖孔敞开，推荐使用MTA 为其进行牙髓再生治疗。患者知情同意后，即刻治疗。

具体治疗过程如下：以2% 利多卡因（3MDeutschland GmbH，德国）局部浸润麻醉45 牙，橡皮障隔离。高速涡轮手机在喷水冷却下进行开髓。此时，根管冠方可见呈粉色、质地连续的活髓组织。最终诊断为45 部分牙髓坏死伴慢性根尖脓肿。随后切除冠部坏死牙髓组织，根管内20ml 3%NaOCl 溶液冲洗3 分钟，再使用10ml 生理盐水冲洗3 分钟。无菌纸尖干燥根管后，导入氢氧化钙糊剂（图3f），使用IRM 暂封材料（Dentsply Caulk， 美国）进行冠方封闭。患者2 周后复诊，述治疗后未出现疼痛，临床检查，见颊侧窦道完全消失（图3c）。45 牙叩诊（+-），且变为I 度松动。在橡皮障隔离下，去除IRM 暂封材料，20ml 3%NaOCl 溶液冲洗3 分钟，再使用10ml 生理盐水冲洗3 分钟，以完全清除氢氧化钙糊剂。无菌纸尖干燥根管后，在活髓组织上放置MTA（ ProRoot，Dentsply Tulsa Dental， 美国）， 开髓孔由Cavit （GCCorp，日本）和玻璃离子水门汀分层封闭（图3g）。8 个月后复查，45 牙无任何症状，叩诊、扪诊均无不适，冷测和EPT 测试显示牙髓有活力，临床检查均表现正常。根尖片示牙根持续发育，根尖孔逐渐闭合，根尖周透射影完全消失，根管壁明显增厚，且根尖孔缩窄（图3h）。去除Cavit 暂封材料，使用复合树脂永久充填（Filtek Z350 XT; 3M ESPE Dental Products，美国）（图3d）。

讨论

前磨牙面过长的畸形中央尖受到外力作用后，易折断而导致牙髓炎、牙髓坏死和根尖周炎。传统方法将氢氧化钙导入牙髓坏死的年轻恒牙根管内进行根尖诱导成形术或部分牙髓切断术9。而MTA 作为牙髓保存材料，已成功应用于因龋坏露髓的恒磨牙部分牙髓切断术10。如今，具有出色生物相容性和物理性能的生物陶瓷日益受到牙髓病专科医生的关注，该材料中不含有MTA 成分中的有毒重金属元素6。

本文的3 个病例将MTA 及生物陶瓷作为盖髓材料，分别应用于下颌第二前磨牙的部分牙髓切断术中。所选病例均为根尖孔敞开的年轻恒牙发生了部分牙髓坏死及根尖周炎。8 个月随访发现，应用生物陶瓷（iRoot BP）和MTA 的部分牙髓切断术的患牙治疗效果良好。

生物陶瓷类材料的化学成分虽与MTA 不同，但两者具有相似的生物相容性和生物活性。1 项近期的随机对照实验将MTA 和iRoot BP 分别应用于健康牙齿的部分牙髓切除治疗，获得的牙髓恢复情况与本文结果一致7。不同于MTA 的大颗粒成分，iRoot BP 由生物纳米技术制作而成，可由器械尖端填压成形，具有出色的易操作性7。此外，iRoot BP 较MTA 具有更长的操作时间，在潮湿环境下固化时间明显缩短。有别于MTA的固化机制11，口内牙本质小管中的液体会进入根管，iRoot BP 与其发生水合作用，促进材料固化。在病例1与病例2 中，使用iRoot BP 均是一次性完成部分牙髓切除治疗，而病例3 中，使用MTA 进行盖髓则分两次完成治疗。实际上，MTA 能够一次性完成牙髓治疗而无需氢氧化钙诊间封药12，然而在一些病例中，会在首次治疗中应用氢氧化钙以控制出血，确定活髓位置并减轻患者急性症状。生物陶瓷在解决这些临床问题方面，较MTA 更具优势。此外一旦牙髓切除治疗失败，固化后的MTA 将更难以去除11。

综上所述，根据8 个月随访的临床表现和影像学检查结果，可得出结论：应用MTA 或生物陶瓷（iRoot BP）均能够促进牙髓坏死的年轻恒牙根继续发育和成熟。此外，与MTA 相比，iRoot BP 临床操作更为简便，因此有希望成为MTA 的替代材料用于活髓切断术。然而，上述病例根尖能否完全闭合，根管长度和管壁厚度能否保持持续生长仍需要长期的随访观察。

来源：HENRYSCHEIN汉瑞祥