朱宸佑 邓佳 曹钰彬 刘孟轲 杨醒眉
口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院种植科（四川大学） 成都610041
[摘要] 由于拔牙后持续渐进的骨吸收，牙槽骨在高度和宽度上会有一定损失，从而影响种植体的植入和骨整合，同时也导致美学效果欠佳。而位点保护是在拔牙窝填塞骨替代材料来防止和减少骨流失的方式。但骨粉在拔牙窝直接填塞容易漏出，常需关闭创口。关闭拔牙创的方法包括采用游离牙龈组织（金标准）和转瓣手术，但游离牙龈以及转瓣需取患者自体牙龈，造成二次创伤。而利用胶原膜、致密聚四氟乙烯（dPTFE）膜等不同人工材料关闭创口可减少患者的不适，但在位点保护中是否采用生物膜仍存有争议。因此笔者综述位点保护中使用生物膜，以及其他不使用生物膜的方法，以期为临床操作提供参考。
[关键词]位点保护；胶原膜；生物膜；骨再生
[中图分类号]R 783.4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.02.016
Review of the application of biomembranes in socket/ridgepreservation
Zhu Chenyou, Deng Jia, Cao Yubin, Liu Mengke, YangXingmei. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Implantology, WestChina Hospital ofStomatology,Sichuan University, Chengdu 610041, China)
[Abstract] Given the ongoing and progressive bone resorption after tooth extraction,the alveolar ridge will demonstrate certain loss in height and width, thusaffecting the successful placement and osseointegration of dental implants.Moreover, these changes can lead to a serious aesthetic problem. Socketpreservation is a reliable way to prevent and reduce bone loss by filling bonegrafts or suitable bone substitute materials into the extraction socket.However, the bone grafts will easily leak if the defect was not closed by afree gum tissue, which is the gold standard of flap transfer. Both materialsfrom autologous gums may cause a secondary wound. The use of collagen,high-density polytetrafluoroethylene(dPTFE), or other membranes may address theabove mentioned problem and reduce patients’ discomfort, but the applicationofbiomembranes still needs to be discussed. Therefore, this article reviews theapplication of biomembranes in socketpreservation, as well as other methods that donot require biomembranes to provide a reference for clinical operations.
[Key words] socket preservation； biomembrane； collagen membrane； bone regeneration
[收稿日期]2015-03-16； [修回日期] 2015-07-07
[基金项目] 国家自然科学基金（81200810）
[作者简介] 朱宸佑，学士，Email：tn00992786@qq.com
[通信作者] 杨醒眉，副主任医师，博士，Email：65167950@qq.com
位点保护是在拔牙窝填塞骨粉等骨替代材料来防止和减少骨质流失的方式。生物膜可用于防止骨粉漏出，也有阻挡成纤维细胞快速入侵骨组织生长位点、隔开软组织与硬组织的生长，从而保护成骨细胞生长的空间，进而促进骨愈合的优点。
本文综述了位点保护中生物膜的使用，为临床操作提供参考。
1 拔牙后可能出现的问题
拔牙过程中，用常规技术拔出残根，容易造成牙槽骨唇侧骨板的破坏[1]。此外，在拔除残根碎片时，可能需要切除部分骨[2]。拔牙后，由于持续的骨吸收，残留的牙槽嵴通常会相对不足。拔牙12个月后，牙槽骨在水平和垂直2个方向上均会萎缩50％，其中三分之二的骨吸收发生在最初3个月[3]，且下颌骨较上颌骨吸收多，颊侧较舌侧吸收多[4]。如有病理、创伤或是大面积牙槽骨缺失，骨吸收速率和模式可能更为严重。这些情况下，纤维组织会占据牙槽骨的部分空间，从而阻碍愈合和骨再生，导致牙槽骨进一步吸收，影响种植体植入和骨整合[3]。对于局部种植式固定义齿而言，更有可能影响修复后的美学效果[5]。
2 位点保护
研究[5]显示：位点保护可以防止骨吸收。狭义的位点保护是指拔牙后放置骨粉和生物膜。广义的位点保护，包括即刻种植时放置骨粉和生物膜。不同的位点保护技术和方法已应用于保护拔牙后的牙槽骨。常用方法是使用移植材料填充拔牙后的牙槽窝，并使用生物膜覆盖拔牙部位[6]。系统评价表明：位点保护效果最好的是骨移植物和可吸收膜的组合[7]。
众所周知使用屏障膜有阻挡成纤维细胞快速入侵骨组织生长位点、隔开软组织与硬组织的生长空间，从而保护成骨细胞的生长，进而促进骨愈合。但在植骨区域，伤口开裂可能导致膜的暴露、感染和崩解，从而影响位点保护的效果。针对生物膜的暴露问题，不同学者提出了不同的改良方法。
2.1 双膜[胶原膜+致密聚四氟乙烯（high-densitypolytetrafluoroethylene，dPTFE）膜]
据研究[8]显示：使用带蒂瓣或游离结缔组织等自体软组织关闭拔牙窝有良好的效果，但是该手术技术的敏感性高且创伤大，容易使患者不适。dPTFE膜用于拔牙创关闭时不需要伤口的完全闭合，免去了减张切口等额外的步骤，不改变膜龈联合的位置，进而缩短了手术时间；此外，dP-TFE膜的光滑表面使其拆卸方便，可减少组织粘连。但dPTFE膜不容易与组织黏合，会影响
dPTFE膜下的骨再生[8]。而胶原膜的降解速度相对较慢，同时可防止纤维组织长入，因此，可以利用dPTFE膜的避免初期关闭伤口的特点并联合应用胶原膜促进成骨的特性，可在胶原膜上覆盖dPTFE膜来关闭拔牙创口并用胶原膜增强骨再生。
Yun等[9]报道了微创拔除上颌后牙后即刻种植，并将同种异体材料填充于植体冠部和邻近骨壁的间隙，再将胶原膜（下）和dPTFE膜（上）相叠的方式关闭拔牙窝，从而促进角化黏膜再生。扫描电子显微镜显示：只有少量细菌在膜内表面繁殖。由此表明：在后牙区即刻种植与双膜技术引导骨再生可以产生良好的临床效果。
2.2 不使用生物膜
2.2.1 双分子层纯胶原蛋白基质新的双分子层纯胶原蛋白基质被设计用作自体软组织移植的替代物。当与冠向复位瓣术一起使用并用于覆盖牙龈萎缩的区域时，这个基质可有效增加角化龈的宽度[10]，是有效的结缔组织移植替代物[11-12]。
Cioban等[13]的实验显示：Mucograft胶原蛋白可为拔牙后的骨改建过程提供额外的保护，提供相应的空间，促进组织生长。他们用Mucograft与BioGide或Bio-Oss胶原蛋白进行动物实验，探讨当胶原蛋白基质用作牙槽窝保护材料时，拔牙后牙槽骨的尺寸变化和改建过程。对照组由可吸收膜保护，实验组采用Bio-Oss骨胶原填充。实验组和对照组均用胶原蛋白基质覆盖牙槽窝。在这2组中，牙槽内表面的束状骨被骨松质取代。对照组骨松质占据牙槽窝尖端三分之一，但实验组中占据牙槽骨中央室的骨松质更为丰富。此外，实验组牙槽窝内部新形成的骨小梁较对照组更厚，表明后者更促进骨沉积。这可能是由于Bio-Oss胶原蛋白中包含与天然人骨矿物质相同的碳酸钙磷灰石颗粒，使成骨细胞能迅速附着所致[14]。其多孔结构允许Bio-Oss胶原成为高效移植材料用于骨诱导，促进血管生成和成骨细胞迁移。他们的研究证明：相较于使用双层膜，拔牙后牙槽使用Mucograft加上Bio-Oss胶原，其骨质形成得更多。
2.2.3 β-磷酸三钙（β-tricalcium phosphate，β-TCP）+Ⅰ型胶原β-TCP是另一种人工合成材料，已应用于各类手术中促进骨再生，并在动物模型和人体试验中取得了令人满意的组织学和临床结果。β-TCP是可降解、可被新矿化骨组织替代的材料。已有报道：将不使用屏障膜的β-TCP应用于上颌窦底提升和下颌骨囊肿切除，也可以将β-
TCP与富含血小板血浆、其他生长因子或胶原结合，加速骨再生进程。
3 总结
位点保护是拔牙后用移植材料填充牙槽窝，再用屏障膜覆盖。传统生物膜能促进骨愈合，但伤口开裂可能会使膜暴露、导致感染和崩解。使用dPTFE膜和胶原膜的双膜法一方面可利用dPTFE膜光滑的表面，避免额外的手术，并方便去除；另一方面可利用dPTFE膜下方胶原膜解决dPTFE膜缺乏组织整合性的问题，从而促进骨再生。双分子层纯胶原蛋白基质可作为结缔组织移植替代物，与异种移植体一起使用，相较于使用双层膜，骨质合成能力更强。另外，聚交酯和加入氯己定的海绵可在牙槽骨感染情况下减少牙槽骨吸收。β-TCP和Ⅰ型胶原的根型混合材料也能用于骨再生，新形成的骨质能够支持种植体植入。因此，随着材料改良和发展，在未来位点保护操作中，是否使用生物膜将值得进一步的研究。
4 参考文献
[1] Babbush CA. A new atraumatic system for tooth removaland immediate implant restoration[J]. Implant Dent, 2007, 16(2):139-145.
[2] Quayle AA. Atraumatic removal of teeth and rootfragments in dental implantology[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 1990,5(3):293-296.
[3] Brkovic BM, Prasad HS, Konandreas G, et al. Simplepreservation of a maxillary extraction socket using beta-tricalcium phosphatewith typeⅠcollagen: preliminary clinical and histomorphometricobservations[J]. J Can Dent Assoc, 2008, 74(6):523-528.
[4] Smukler H, Landi L, Setayesh R. Histomorphometricevaluation of extraction sockets and deficient alveolar ridges treated withallograft and barrier membrane: a pilot study[J]. Int J Oral MaxillofacImplants, 1999, 14(3):407-416.
[5] Lin S, Cohenca N, Muska EA, et al. Ridge preservationpreservation
in cases requiring tooth extraction during endodonticsurgery: a case report[J]. Int Endod J, 2008, 41(5):448-455.
[6] Thomas NG, Sanil GP, Rajmohan G, et al. Fabricationand anti-microbial evaluation of drug loaded polylactide space filler intendedfor ridge preservation following tooth extraction[J]. J Indian Soc Periodontol,2011, 15(3):260-264.
[7] Parashis AO, Kalaitzakis CJ, Tatakis DN, et al.Alveolar ridge preservation using xenogeneic collagen matrix and boneallograft[J]. Int J Dent, 2014, 2014:172854.
[8] Bartee BK. The use of high-densitypolytetrafluoroethylene membrane to treat osseous defects: clinical reports[J].Implant Dent, 1995, 4(1):21-26.
[9] Yun JH, Jun CM, Oh NS. Secondary closure of anextraction socket using the double-membrane guided bone regeneration techniquewith immediate implant placement[J]. J Periodontal Implant Sci, 2011, 41(5):253-258.
[10] Jung RE, Hürzeler MB, Thoma DS, et al. Localtolerance and efficiency of two prototype collagen matrices to increase thewidth of keratinized tissue [J]. J Clin Periodontol, 2011, 38(2):173-179.
[11] Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, et al. Surgicalprotocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematicreview[J]. Clin Oral Implants Res, 2012, 23(Suppl 5):22-38.
[12] McGuire MK, Scheyer ET. Xenogeneic collagen matrixwith coronally advanced flap compared to connective tissue with coronallyadvanced flap for the treatment of dehiscence-type recession defects[J]. JPeriodontol, 2010, 81(8):1108-1117.
[13] Cioban C, Z?g?nescu R, Roman A, et al. Early healingafter ridge preservation with a new collagen matrix in dog extraction sockets:preliminary observations[J]. Rom J Morphol Embryol, 2013, 54(1):125-130.
[14] Tapety FI, Amizuka N, Uoshima K, et al. Ahistological evaluation of the involvement of Bio-Oss in osteoblasticdifferentiation and matrix synthesis[J]. Clin Oral Implants Res, 2004,15(3):315-324.
（本文编辑 王姝）
来源于国际口腔医学杂志
