专家介绍

叶玲，女，教授，博士生导师。主要从事牙体牙髓病学临床医疗、教学和科研工作，擅长牙髓根尖周病的现代诊治及疑难病例的治疗。致力于牙髓病病因和防治及牙髓生物学的研究，以牙齿发育中的信号通路研究和牙再生为主研方向。发表论文60余篇，其中SCI期刊收录30余篇，主编专著2部，参编专著10部。负责和参与国家自然科学基金、国际合作项目等重大科研课题10余项。参研课题获教育部高等学校科技进步奖一等奖；四川省科技进步奖一等奖，四川省医学科技奖一等奖，中华口腔医学科技奖三等奖。获国家自然科学基金优秀青年基金、教育部新世纪优秀人才支撑计划和四川省杰出青年科技基金资助，为四川省学术技术带头人。

［摘要］ 再生性牙髓治疗是基于生物学基础治疗的一种方法，目的是替换受损的部分牙髓组织或允许牙髓样组织形成以完全替代原牙髓组织。针对牙髓炎或牙髓坏死的年轻恒牙的治疗，研究者们利用口腔来源干细胞或根尖周组织的干细胞建立各种利于修复的微环境，提出了如牙髓血运重建术/干细胞归巢治疗等充满前景的新治疗技术，从而为牙髓的再生提供了大量研究资料及可选治疗手段。该文对再生性牙髓治疗方法的现状及其发展前景作一综述。

［关键词］ 年轻恒牙；再生性牙髓治疗；干细胞；牙髓血运重建

再生性牙髓治疗是基于生物学的一种治疗方法，目的是替换受损的部分牙髓组织或允许牙髓样组织形成以完全替代原牙髓组织［1］。从最初的直接盖髓和间接盖髓治疗，到规范化的牙髓血运重建术治疗，以及生长因子诱导的基于细胞归巢理论的牙髓再生治疗，再生性牙髓治疗越来越受到关注。过去十多年有关再生性牙髓治疗和牙髓再生组织工程的研究非常多，也取得了很大的进步，其中大量的工作是将某些类型的干细胞置于支架上，放进患牙的根管系统内，通过添加生长因子（外源性的，或来自牙本质和/或残留牙髓组织），从而获得牙髓样组织形成［2］。但是仍存在很多问题未解决，除了对支架、血管组织、生长因子、信号机制、细胞迁移和分化等的要求不甚清楚之外，牙髓形成和再生过程中的具体时间段和生物学机制也尚未完全清楚。如何恢复原位的牙髓和牙本质发育，形成有效的、安全的治疗方案，还有很长的路要走，本文将对再生性牙髓治疗的研究进展作一综述。

1 再生性牙髓治疗方法的发展

再生性牙髓治疗已被定义为一种基于生物学的治疗方法，目的是替代受损的组织，包括牙本质和牙根的支持组织，以及牙髓-牙本质复合体包含的细胞［1］。再生性牙髓治疗的可能性很大程度上依赖于生物学治疗的发展，运用组织工程的基本原则，从时空上有效地调控干细胞、生长因子和骨架，从而获得牙髓组织的功能性再生。再生性牙髓治疗方法在过去曾被命名为血运重建术（revascularization）、牙髓活化（revitalization）或再生性牙髓治疗（regenerative endodontics），为了统一称呼，参考Diogenes等［3］的方法统称为再生性牙髓治疗方法（regenerative endodontic procedures, REPs），本文中的REPs包括了旨在实现牙髓组织修复的所有治疗过程，而不是特指某种治疗方式。

1961年Nygaard-stby等［4］第一次观察到根管内血凝块的存在可以促进愈合，对活髓或死髓的发育成熟牙齿通过扩大根尖孔、封药（牙髓坏死病例）、刺激根管内出血形成血凝块、暂封。组织切片结果发现，因为根尖孔扩大和器械超预备，在早期（17 d时）可以看到炎症反应，几乎所有病例都观察到根管内有结缔组织长入，且沿着根管壁有不同程度的矿化组织，“岛样”的矿化组织包埋在新形成的组织里，X线检查也提示有根尖封闭。虽然牙髓组织本身就是一种富含成纤维细胞的结缔组织，但是长入的结缔组织里却缺乏期望的细胞类型如成牙本质细胞，并有非期望的细胞类型如成牙骨质细胞，结果提示该操作方法不能获得完全意义的牙髓组织再生。虽然存在缺点，该先驱性研究为随后的再生性牙髓治疗奠定了基础。

1966年Rule等［5］第一次建立采用多抗生素糊剂抗感染的根管消毒体系，除了采用多抗生素封药，并不主动刺激根管内出血，而是有意不破坏根尖周的活组织，结果报告的5例死髓年轻恒牙的临床症状均有改善，且牙根均继续发育。

1971年Nygaard-stby等［6］结合使用多抗生素糊剂抗感染和刺激根管内出血的方法治疗牙髓坏死的年轻恒牙，结果发现牙齿的症状普遍消失且牙根普遍继续发育。然而，对拔除牙齿的组织学检查结果显示，虽然80%的牙齿里都有结缔组织生成，但只有50%的牙齿有牙骨质形成。该方法能获得可接受的临床治疗效果（消除根尖周炎症状），但仅有牙髓的部分生成。总之，该发现为建立一个当代REPs的操作规范奠定了基础，并提示年轻恒牙坏死牙髓的修复过程可以在根管消毒后进行，可能与消毒过程对根尖周干细胞没有明显影响有关。

沉寂30年后，2001年［7］报道当代第1例REPs病例，针对牙髓坏死的年轻恒牙的治疗：不采用器械预备，用双联抗生素糊剂（double antibiotics paste, DAP）（甲硝唑，环丙沙星）消毒根管，经历多次化学清理和根管封药，牙根得以继续发育，30个月回访时牙髓活力测试呈阳性，但髓室及根管空间明显减小。随后Banchs等［8］在2004年建立REPs处理流程，第一次就诊，用5.25%次氯酸钠反复冲洗清理根管系统而不预备根管，放置抗生素三联糊剂（triple antibiotics paste, TAP）（环丙沙星，米诺环素，甲硝唑）消毒28 d；第二次就诊，去除封药，生理盐水冲洗，刺激根管内出血，血凝块上放置充填材料等。该病例报告中的下颌前磨牙最终牙根发育成熟，且牙髓活力测试呈阳性。随后经历多次操作步骤的完善和修改，目前临床常采用的操作步骤多参考美国牙髓病学会（American Association of Endodontics，AAE）提供的完整步骤（https://www.aae.org/uploadedfiles/publications_and_research/research/currentregenerativeendodonticconsiderations.pdf），该步骤最新更新于2016年6月8号。

目前有关REPs的研究大多是病例报告，缺乏随机对照试验，虽有一定缺陷，但还是解决了关于“牙髓坏死的年轻恒牙的治疗成功必须包括牙根的持续发育”这个问题，为未来REPs采用干细胞、支架、生长因子等组织工程要素来实现再生性牙髓治疗明确了发展方向。

2 再生性牙髓治疗方法的分类及适应证

目前而言，针对牙髓坏死和不可逆性牙髓炎的年轻恒牙REPs大致包括血运重建术和再生性牙髓治疗术，基本操作方法都是清理根管组织，采用抗生素或/和抗菌药物行根管消毒，血运重建术要用器械通过开放的根尖孔刺激根尖周组织出血进入根管内，从而产生血运重建，最终促进根管内形成牙髓组织并继续矿化形成牙本质和牙根继续发育；而再生性牙髓治疗术会在根管内加入支架材料或其他生物因子而不依赖刺激出血，以促进活髓组织形成。

REPs的适应证，目前集中在牙髓坏死或不可逆性牙髓炎的年轻恒牙。根尖诱导成形术（apexification）曾是治疗坏死牙髓或不可逆性牙髓炎的年轻恒牙最常用、最标准的方法，但是采用根尖诱导成形术的牙齿牙根发育不能继续，从而牙根短且根管壁牙本质薄弱。因此，对于牙本质壁薄易于折裂的病例来说，根尖诱导成形术不合适，而血运重建术和再生性牙髓治疗术能促使牙根继续发育，牙本质继续形成，从而减少牙根折裂的可能性。

由于REPs的成功依赖于根管内组织自身的修复能力［9］，严重的系统性疾病，可能影响组织的修复能力，应该排除。譬如从患者的病史推测出患者存在自身愈合能力不良，应该考虑不依赖于组织再生的牙髓治疗手段。患者依从性是REPs的重要因素，会影响REPs的成功率。因为此项治疗耗时长，涉及多次复查和多项检查，需要良好的患者依从性，如果患者有经常失约的不良记录，则应该排除［10］。牙齿本身的状况，如外伤的程度和龋损的范围，应在术前进行考虑，如后续修复的方法可只用冠修复或树脂修复的损伤牙齿，可以考虑行再生性牙髓治疗。然而，如果牙折很复杂且同时涉及牙冠和牙根，考虑到有从折裂处发生微渗漏的高风险，则不能采用再生性牙髓治疗。又如牙齿的松动度，因为牙齿松动度过大会导致牙齿支持结构损害而可能导致牙齿脱落，只有牙周膜健康的牙才能纳入再生性牙髓治疗的范畴［11］。

在决定是否选择REPs，及选择哪种牙髓治疗方法是保留患牙的最佳方式时，根尖孔的直径是关键因素。发育基本完成的牙齿，根尖孔较小会限制血流进根管内，而血流受限的牙齿不太适合行血运重建术和牙髓再生术，因为血流太少不足以在根管内形成新的组织。有研究发现在根管内实现牙髓组织再血管化，根尖孔直径需要至少1.1 mm以上［12］，而且需要大量的间充质干细胞从根尖孔转移至根管内［13］，从而形成新的活髓组织。如果根尖孔直径小于1.1 mm，则不建议采用根管血运重建术或牙髓再生治疗方法，同时也不建议为了能采用血运重建或牙髓再生的方法而用器械预备过分扩大根尖孔（更容易削弱年轻恒牙牙根的强度从而更易于牙根折裂）。未来或许可以在成年恒牙根管内实现牙髓再生，但就目前来说，对于根尖孔发育基本完成的牙齿，常规根管治疗还是最好的治疗方法。虽然目前的研究多针对根尖孔敞开的年轻恒牙，但随着组织工程技术的发展及医生患者对于活髓牙的追求，REPs的目的可能会变为获得活髓组织而不仅仅是为了获得牙根的继续发育，未来的适应证或许可以放宽到成年恒牙的活髓治疗。

年龄方面，也是REPs需要考虑的影响因素。一般患者到18岁时，除第三磨牙，所有的牙齿都已发育成熟，有足够长的牙根，足够厚的牙本质壁和接近封闭的根尖孔，而因此建议可以行再生性牙髓治疗的最佳时间段为7~17岁［11］。从血供角度看，与年轻人相比，成人的血供明显不足；从干细胞的角度看，与年轻人相比，成人的牙髓干细胞其分化潜能，生物学特性如稳定性、再生潜能、衰老标记物的表达等方面均无明显差异；从干细胞自体移植的动物实验结果看，年轻狗的再生牙髓组织生成仅略多于年老狗［14］。考虑到有患者20岁时仍获得了牙髓再生性治疗的成功［15］，也有患者44岁时仍获得了牙髓再血管化治疗的成功［6］，所以年龄或许并不是一个决定性因素，而只是个影响因素，因此在排除其余禁忌证，严格控制感染和刺激出血的情况下，可以尝试放宽对根尖孔未发育完全的患者年龄范围。

3 再生性牙髓治疗的相关机制研究

3.1 牙髓修复过程与牙髓再生过程

牙髓修复是个愈合过程，其驱动因素来自残留的活髓细胞的自身功能，残留的受损牙髓组织是有活力的，原始的成牙本质细胞也还存活，且牙髓组织能恢复到一个正常的结构形式和功能。随着成牙本质细胞被再激活，牙本质基质形成，然后矿化（形成反应性牙本质），残留牙髓保有大部分生物学功能。而牙髓再生，表明牙髓已经完全坏死崩解，需要形成新的“牙髓样组织”且可能与原始的组织功能一致。牙髓再生过程中，需要形成新的牙髓-牙本质复合体，譬如牙髓坏死合并根尖周缺损的年轻恒牙，治疗过程包括去除感染和治愈缺损，还需要牙根发育，形成新的成牙本质细胞样细胞并发挥功能形成牙髓样组织［1,16-17］。新的“牙髓样组织”虽然能继续形成硬的牙本质样结构，但一般都没有牙本质小管形成（按照修复性牙本质的形成理论），且根管空间的封闭看起来是一个会快速发生的过程［18］。如此迅速的进展，有别于生理性的增龄性变化和牙髓修复过程，后续可能需要进一步治疗干预，包括根管治疗或根尖外科手术。如何控制该进程的发展，从而产生一个更自然的组织反应过程，而不发生根管空间被过早封闭的问题，最终减少进一步治疗干预的必要性，达到真正意义上的牙髓再生［19］？

理想化的目标是：牙髓再生过程应该模仿继发性牙本质形成的生理性的发育过程，该过程是发生在未累及牙髓组织，作为老龄化进程中自然发生的一个过程，最终生成不矿化的牙髓组织。牙髓再生的次级目标是生成一个类牙髓组织，最终可能形成一个完全矿化的根管系统从而替代根管治疗，而不需要完全接近天然牙。目标不同，要求不同，相同的是都要具有生物工程化治疗方法的有效性［19］。目前对于这个问题的研究还处于“知其然不知其所以然”的阶段，牙髓发育生物学的基础研究有助于进一步控制牙本质形成过程，从而真正实现牙髓再生的目标。

3.2 干细胞

2001年，Lovelace等［13］首次证明REPs是基于干细胞的治疗方式，该研究发现在再生性牙髓治疗过程中，引血过程会导致大量的未分化间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）进入根管内，MSCs标记物如CD73，CD105的基因表达有高达600倍的增高（对照组为正常全血）。除此之外，从临床样本中收集的这些细胞采用激光共聚焦显微镜检测，发现为CD105和STRO-1阳性。虽然该研究并没有评估REPs中检测到的MSCs是否来自根尖牙乳头，但从引血步骤会撕裂根尖牙乳头组织推测，这些细胞很可能就是根尖牙乳头区干细胞（stem cell from the apical papilla, SCAP）。

再生性牙髓治疗过程中能应用的干细胞应具备自我更新、多谱系分化能力、安全性、无免疫原性等特性。目前研究表明，口腔组织中可用于REPs的干细胞为根尖周区域的干细胞，包括牙髓干细胞（dental pulp stem cells, DPSCs），人脱落乳牙干细胞(Stem cells from human exfoliated deciduous teeth,SHED)，SCAP，牙周膜干细胞(periodontalligament stem cells,PDLSCs)，炎性根尖周前体细胞（inflamed periapical progenitor cells, iPAPCs），骨髓间充质干细胞（BMSCs）等。DPSCs从牙髓中分离出来，并能再生出新的干细胞系再分化成其余多种细胞系［20］。SHED是来源于脱落的人乳牙中干细胞类型，相对于从拔除的第三磨牙里获得成体干细胞而言，SHED具有易获取性，且有潜力向成牙本质细胞样细胞方向分化［21］。PDLSCs、牙囊干细胞(dental follicle stem cells,DFSCs)的主要功能则是形成牙骨质。SCAP来自发育中的牙齿根部的牙乳头，牙乳头是牙髓的前体。2006年Sonoyama首次鉴定SCAP，证明其拥有很强的增殖和成牙分化能力，随后对根尖乳头特征和SCAP性质进行研究，发现SCAP受赫氏上皮根鞘(Hertwig‘’s epithelial root sheath,HERS)调控，一系列的上皮-间充质交互作用会引导牙根发育和成形，使其在牙根继续发育的研究中更有价值［22-24］。虽然DPSCs和SCAP都能分化成成牙本质细胞样细胞，且有能力（潜力）迁移分化形成三维的牙本质样结构，然而SCAP和DPSCs相比之下，拥有更高的增殖分化能力，从大量冻存细胞和更高的矿化效率能缩短进程的观点考虑，SCAP应用于牙髓组织修复和再生更具优势［25］。

干细胞应用过程中，首要问题是哪些表面特异性标记物阳性表达的细胞可以被收集和扩展(如Stro-1，CD146/MUC18，CD44等)，从而维持干性和克隆形成能力，从而诱导成牙髓？选择干细胞，如同选择体内治疗方法，目前尚没有定论，而且是否需要高纯度的干细胞参与牙髓再生过程，也没有研究支持。另一个基础问题是：植入的干细胞会诱导出哪种牙髓样组织？这涉及到干细胞种类的选择，譬如DPSCs虽然体外发育能力有限，但植入体内实验时DPSCs可以形成牙本质牙髓样组织如牙本质样和牙髓样结构，其形成能力有一定局限性［26］。而BMSCs虽然体外分化能力更强，但植入后可能会形成非期望的非牙体组织，其成牙潜能不如DPSCs［27］。从目前研究结果看，SCAP是最有希望成为牙髓再生性治疗的干细胞来源，首先是SCAP在炎性状态下和消毒处理过程中存活能力较高，这可能与根尖牙乳头区血管密度明显低于牙髓区有关，其次是SCAP在HERS的作用下可以分化为成牙本质细胞并形成牙根。未来，随着诱导多功能干细胞（induced pluripotent stem cells, iPS)技术的发展，也可能有无创或微创获得合适干细胞的方法，并在体外进行分化诱导，再联合应用并生成牙齿结构［28］。为了能够在临床上使用这些细胞系，今后的转化研究将需要研究人员和熟练的临床医生一起开发出可以最终在临床环境中回答这些问题、并进行测试和使用的新治疗方法。

3.3 支架

支架被认为是一种用于组织工程的三维结构或支持物，当干细胞接种在支架上时，干细胞被期望可以粘附、增殖、分化、分泌基质并形成新的组织，并最终取代支架本身。支架应该具有生物相容性，不能诱发炎症反应，不能有细胞毒性，支持细胞组织化和血管化，允许新的再生组织形成，可消毒，稳定维持机械形式和强度。支架还应该有可以附加生长因子和形态因子的诱导能力，从而促进更快的细胞粘附，增殖，迁移和分化成特定组织。

使用生物相容性支架，有利于创造牙髓再生的微环境。诱导根尖组织出血形成血凝块作为支架是目前牙髓血运重建中的主要方法。血凝块不仅可以选择性吸附细胞，本身还为干细胞提供支架和生长因子，因而能促进细胞的功能性分化和硬组织形成。目前替代血凝块的血小板浓缩制品主要有以下几种：富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）、富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）、浓缩生长因子（concentrate growth factors,CGF）均为通过离心自体全血而得到的血小板浓缩物，具有自体源性、易制取、可降解及形成三维纤维支架等特点，较血凝块含更丰富的生长因子，如血小板衍生因子（Platelet Derived Growth Factor，PDGF) 、转化生长因子（transforming growth factor,TGF)、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生长因子（Epidermal growth factor，EGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF）等，生长因子能促进细胞迁移、增殖、分化，从而形成基质并矿化。PRP和PRF均是能代替血凝块的理想支架，在根管血运重建的临床应用中有着良好的前景，多项病例报告就临床表现、影像学和组织学的研究结果显示，使用PRP（富血小板血浆）作为支架治疗根管再生后出现“活髓样结缔组织”，提示PRP应用于牙髓再生性治疗获得成功［29-31］。最新的临床研究结果表明，用于牙髓再生性治疗时，PRF的效果优于血凝块和PRP［32］。GEM21S是富含血小板衍生因子BB（Platelet Derived Growth Factor-BB，PDGF-BB)的一种生长因子增强基质，商品化能用于根尖周骨质修复的产品，具备可操作性，且PDGF能显著促进细胞迁移、增殖、分化，使商品化的GEM-21S或类似物有应用于临床的可能，目前已有病例报告证明其应用于牙髓再生性治疗的可行性［15，33］。

目前可应用于临床的支架种类较少，而实验室研究中支架选择则较为广泛，包括天然或合成的聚合物、细胞外基质、自组装系统、水溶胶、生物活性陶瓷等，尽管支架的种类越来越多，问题却依然没有解决。譬如，支架能否支持不同种类的干细胞？干细胞种植在不同支架上，结果是否会类似？使用一种或多种类的天然或合成支架的局限性是什么？使用自组装肽水凝胶系统允许一种自下而上的方法去生成ECM材料，还允许各种附加设计，从而提供分子水平的高度调控，对构建未来的支架有积极意义［34］。随着3D打印技术的发展，今后或许可以通过精确放置细胞和创造组织结构来模仿牙髓组织结构，从而应用于牙髓再生性治疗。

3.4 生长因子

生长因子是肽类分子，传播信号从而控制细胞行为和活性，它们通过与位于细胞表面的特异性受体交互作用，从而诱导细胞增殖或迁移分化，生长因子与牙齿形态形成过程中的分子事件，以及牙髓对龋齿、微生物及其他有害刺激做出的反应相关。研究发现生长因子存在于牙本质的基质中［18,35］，再生性牙髓治疗过程中的关键生长因子有骨形态发生蛋白（bone morphogentic,BMP），TGF-β，FGF，PDGF，IGF等。PDGF、粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor, G-CSF）和基础成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor, b-FGF）能显著促进细胞迁移、增殖、分化，是能应用于牙髓再生的潜在靶向目标［15,36］。

生长因子应用的主要问题是，不同来源的干细胞需要不同的生长因子诱导以实现特定的分化，而目前调控牙向分化的特定生长因子还未明确［37］。除了安全性，生长因子的导入量和导入时间也是一个问题，很难模拟牙髓发育过程中生长因子的时空表达情况。为解决这个问题，目前倾向于通过使用仿生ECM嵌入式支架，该支架可以大量生产，无免疫反应且不需要任何外源性生长因子［38］。生长因子应用的另一个问题是应用时往往需要较高的生长因子浓度以补偿它们的生理溶解度，可能会导致不必要的副作用和有限的空间控制。采用含有生长因子的微粒或微胶囊来控制细胞的活性，亦或将这些生长因子与支架结合在一起形成缓释系统，或许可以解决这个问题。另外，牙髓发育过程中关键生长因子的时空表达模式的相关研究虽然已经完成，但研究结果仍然不能保证牙髓再生和修复过程中不发生牙髓腔体积的减小，因为继发性牙本质的形成被认为是生理性的，且整个生命过程中都在发生，而外源性生长因子的加入需要模拟这种表达方式，从而允许正常的进程发生在无修复体和龋齿、刺激的原生态牙上，这样势必会影响生长因子的临床应用。如前所述，如果REPs的目标是替代根管治疗形成根尖封闭，那么生长因子的应用前景则不会那么受限。

3.5 牙髓炎症与再生

目前对于牙髓炎症和牙髓再生的机制已了解很多，但大部分的研究都将两者分开研究［39］，且炎症过程多被视为再生发生过程的对立面。最近的证据表明，随着炎症的发展，再生过程可能会受到阻碍，如慢性炎症阶段会引起修复机制的抑制状态；然而，如果炎症反应水平很低，则可能促进再生机制包括干细胞生成血管的过程［40］。研究发现，当感染处于相对早期或感染被消除时，细胞因子处于相对低的浓度水平，该浓度下的促炎因子如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）、活性氧类（reactive oxygen species, ROS），能上调某些信号通路如P38 MAPK信号，促进干细胞分化和矿化过程，以及牙本质涎蛋白(dentin sialoprotein, DSP)和牙本质磷蛋白(dentin phospho protein,DPP)的表达［41］。牙髓炎症过程中，高水平的细胞因子和生长因子如TNF-a、TNF-b、牙本质基质成分等，则会导致牙髓细胞死亡，并启动干细胞分化过程［42］。另外有研究发现，免疫系统能对牙髓修复产生正面影响，如通过免疫细胞如巨噬细胞和树状突细胞，分泌细胞因子从而刺激成牙本质细胞分化［43-44］。事实上，局部来源的生长因子、细胞因子和趋化因子，除了存在于牙源性组织ECM，也存在于牙髓细胞、免疫细胞或坏死的宿主牙髓组织，且对组织里的细胞事件有重大影响［19］。

更多的有关炎症和再生关联的间接证据，来自于修复充填材料能促进体内牙髓再生的治疗方法。氢氧化钙和三氧化物多聚体(mineral trioxide aggregate,MTA)都是已知能刺激牙本质桥形成、启动治愈过程的生物材料，但这些材料释放的羟基离子，可以升高缺损区域的局部pH值，导致化学性的组织刺激和细胞坏死，组织学上可常规观察到材料引起的牙髓炎症表现。坏死细胞释放低水平的细胞因子和其他损伤信号，从而促进坏死或将死的细胞的清除，导致一个“无菌”炎症反应，且可以激活随后的牙髓治愈过程。除此之外，氢氧化钙和MTA有抗菌作用，该作用也有助于控制感染，而且牙本质基质里的生物活性成分的释放，也有助于组织修复［45］。

为了理解治疗的预后，了解感染和炎症之间的平衡是很必要的，还有对促炎和抗炎因子的理解也很必要，包括它们是如何与机体固有和获得性免疫系统相联系起来。而对于牙髓组织再生来说，发展抗炎和免疫调节的方法也是可行的，譬如基于分子生物学和表观遗传调控的技术，其也可以为未来的牙髓治疗做出贡献。

4 临床试验进展

2012年10月开始的密西根大学发起的随机对照临床试验，拟评价不同根管消毒方式对牙髓血运重建成功率的影响，属临床Ⅱ期试验，预期2017年4月完成，预期两种方式结果一致（https://clinicaltrials.gov/show/NCT01827098）。Kenneth Hargreaves发起的I期临床试验拟评价两种牙髓再生性方法治疗牙髓坏死的年轻恒牙的有效性（REGENDO和REVASC），与传统的MTA根尖诱导成形术的比较，该试验由马里兰大学、洛玛连达大学、北卡大学、AAE合作开展，拟招募120例，观察2年，预计2019年12月完成，目前仍处于招募阶段，其纳入标准和排除标准较完善（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01976065）。Misako Nakashima宣称，牙髓再生临床试验已经获日本卫生、劳动和福利部批准启动，现在处于临床I期试验阶段，其团队旨在使用牙髓干细胞与G-CSF再生牙髓/牙本质，目前预试验发现牙髓干细胞和G-CSF联合应用不仅无毒副作用，且有利于牙髓牙本质再生，为临床应用的安全和有效标准奠定了基础［46］。而我国有关牙髓再生的临床试验也在几家口腔专科医院经伦理委员会批准启动。临床试验的进展试图为牙髓病治疗体系寻找下一个进步方向，这将使牙体牙髓科医生能将牙髓再生性治疗作为常规牙科实践应用于日常诊疗过程中。

5 结语

组织再生和工程，是组织修复/再生计划中最具挑战的部分，组织再生必须包括以下方面：血管化，含有相似的细胞密度和ECM体系结构，引起新的成牙本质细胞位于牙本质表面，产生新的牙本质基质并矿化，并受神经支配［47］。牙髓组织位于相对独立的空间，和人体其它组织联系较小，或许可以成为最容易突破的地方，因此在牙齿里再生出牙髓组织的目标成了牙科研究者和组织工程研究者的共同想法。2009年针对牙髓病医生的调查发现，96%的调查对象相信，对于需要拔除的牙齿，再生治疗方法将成为常规的治疗选择［48］。再生治疗具有巨大的潜力，是一种有效的，安全的生物模式，目前仍需要大量的研究和开发工作，以推进再生治疗的进展。

《口腔医学》2016年11月，36卷（11）期：961-967.

来源于口腔医学杂志