作者：李德华
20世纪70年代骨结合理论（osseointegration）的创建开启了现代口腔种植发展的新起点，从此口腔种植进入了科学发展的轨道。经过半个世纪的不懈努力，口腔种植由一项缺牙修复的临床辅助手段发展成为成熟的临床常规技术，由一项多学科交叉的临床技术发展成为一门独立的口腔医学新兴分支学科。在此过程中，口腔种植的技术优势以及作为缺牙修复首选方案的巨大潜力正逐渐显现，恰反映了学科的进步以及临床治疗目标和技术的升华。口腔医务工作者在开展种植临床工作时首先需要明确一个基本概念：什么是口腔种植?
口腔种植是在牙槽突内植入一人工装置并与颌骨结合，用以支撑和固位修复体，完成对缺牙的修复。然而，伴随口腔种植技术的进步和学科发展，其内涵在逐步升华：口腔种植的目的从早期的缺牙功能修复发展到现在对美观与健康的更高追求；适应证也从无牙颌或游离端缺失扩展到各类牙齿缺失。这一变化反映出口腔种植技术已进入成熟的发展阶段，半个世纪以来口腔种植所取得的突破性成就也为其发展提供了必要的技术和理论支撑。
一，推动口腔种植发展的关键因素
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants（《国际口腔颌面种植杂志》）名誉主编Laney教授将现代口腔种植的发展划分为4个阶段：第一阶段，口腔种植的转型期，20世纪70年代确立了骨结合理论引领口腔种植发展的学科地位，骨内牙种植体逐渐成为主流，种植义齿成功率得到了大幅度提高。第二阶段，成长期，20世纪80年代受到种植成功率的鼓舞，人们开始尝试扩大种植修复的适应证，该阶段牙种植体系统得到丰富和发展，然而伴随适应证的扩大，骨量不足作为影响口腔种植临床应用的一个主要矛盾突现出来。第三阶段，快速发展期，20世纪90年代口腔种植进入了一个黄金发展期，以引导骨再生理论为核心的各种骨增量技术的创立与发展成为该阶段的重要标志，为种植技术的成熟与完善提供了有力保障，推动了口腔种植的又一次技术飞跃。第四阶段，技术完善期，标志性成就是在种植美学上所取得的突破。
回顾口腔种植发展的历程，不难看出口腔种植发展的几个重要里程碑，其中骨结合奠定了口腔种植的理论基石、骨增量种植外科推动了口腔种植的技术飞跃、种植美学标志着技术的进一步升华。
1，骨结合理论的建立与发展：
20世纪60年代前，口腔种植悄然兴起，关于牙种植体设计似有百家争鸣之势。当时已存在“骨连接”、“纤维骨连接”、“纤维连接”等诸多假说，但因缺乏翔实的科学依据和系统、科学的理论指导，导致牙种植体成功率偏低、使用寿命不长，因此对口腔种植的科学性和可靠性争议不断。瑞典学者Br?nemark博士的意外发现引出他长达10年的研究工作，据此创建了“骨结合”理论。以此为分水岭，口腔种植开始真正走上科学发展的道路，骨结合也因此成为牙种植体的生物学和力学基础。这一理论的创立不仅提高了牙种植体的成功率，而且保证了远期效果，进而彻底改变了早期口腔种植的混乱局面。此后，在该领域开展的大量系列研究进一步丰富和完善了这一重要理论，推动着口腔种植技术走向成熟。
2，骨增量种植外科技术的发展与完善：
口腔种植技术在实际应用过程中面临的一个巨大挑战来自于骨量不足，单纯采用植骨材料的传统植骨方法未能从根本上解决种植体周围骨缺损的问题。引导骨再生原理从理论上为植骨技术提供了新思路，实践证明该项技术理论是行之有效的。从20世纪90年代开始，以引导骨再生技术理论为核心的各类植骨技术快速发展，包括上颌窦底提升技术在内，迅速形成了以骨增量为目的的种植外科技术体系，并且逐渐发展成熟。口腔种植在该领域取得的巨大进步突破了种植临床应用的瓶颈。技术上的进步不仅拓宽了口腔种植的适应证，为随之出现的种植美学上的突破完成了必要的技术准备。在此过程中，种植原则和模式发生了重大转变，带动了学科发展的第二次飞跃。
3，口腔种植美学生物规律的揭示与成功应用：
种植美学的核心是恢复种植体周围软组织在形态、色泽、质地等方面的自然与和谐，具体包括种植体颈部软组织的水平位置、弧线形态、龈乳头区软组织饱满度、附着龈质地、牙槽突丰满度等评价指标。然而，种植体周围软组织与牙龈组织之间无论在组织学形态发生和组织学结构方面均存在着显著差异，根本区别在于种植体周围无牙龈纤维附丽，这就成为影响软组织界面封闭性和美学效果稳定性的一个主要原因。尽管如此，种植体周围组织界面的特定生物学规律为种植美学修复提供了理论指导，概括如下，第一，种植体周围软组织具有稳定的生物学宽度，与牙龈生物学宽度类似，龈缘与牙槽嵴之间的距离约3 mm；第二，种植体周围龈乳头饱满度由牙槽嵴顶至修复体邻接点之间的距离决定，研究表明当距离≤5 mm，龈乳头完全饱满度为100%，当距离≥6 mm，完全饱满度将降到50%以下；第三，种植修复后1年内种植体周围存在牙槽突边缘骨改建，具体表现为种植体颈部纵向和横向的环形骨吸收，对传统种植体而言骨吸收量约1.5 mm。据此，学者们逐渐总结出种植美学的基本外科原则，口腔种植也因此在美学上取得了突破性进展。
二、口腔种植学科地位的确立
经过数十年的发展，种植技术逐渐形成了独立的专业理论体系，与此同时支撑并带动着口腔种植技术体系的成熟和种植产品体系的完善，进而推动口腔种植完成了由临床技术向专业学科的转化，口腔种植学在口腔医学中的学科地位已初步确立。
1，口腔种植理论体系：
围绕口腔种植技术形成的理论体系，具体包括骨结合理论、种植体软组织界面与美学生物学基础、口腔种植生物材料学、口腔种植生物力学、口腔种植应用解剖、口腔种植风险与并发症，等等。
2，口腔种植技术体系：
具体可分为种植外科、种植修复、种植技工以及种植体周围维护与治疗。其中，种植外科包括各类种植体植入技术、以引导骨再生理论为核心的各类骨增量技术、软组织增量与软组织美学外科技术等；种植修复包括牙种植体取模与转移技术、种植过渡义齿软组织塑形技术、种植固定修复技术、种植覆盖义齿修复技术等；种植技工是在口腔修复工艺学基础上为适应口腔种植的技术特点和技术要求发展而成的工艺技术和操作方法，例如种植技工美学设计与制作、个性化种植基台设计与加工、种植附着体连接的技工制作等；种植体周围维护与治疗，即根据种植体结构以及组织界面生理、病理学特点，以维持种植体周围组织健康、预防和治疗种植生物学并发症为目的，开展的各种种植体周围护理和治疗方法。
3，口腔种植产品体系：
包括牙种植体系统、牙种植附着体系统、种植技工产品体系、种植计算机辅助设计与制作系统、植骨材料与生物屏障膜等等。
三、口腔种植概念的演化与目标定位
口腔种植技术的起源是基于对口腔修复体支撑和固位的强烈需求，适应证主要集中于无牙颌全口覆盖义齿固位不良的病例，种植的目的和要求是为修复体提供足够的固位和支撑力。口腔种植的早期概念仅仅是在牙槽骨内植入一个人工装置，为修复体提供固位与支撑，以解决传统修复固位不良的问题。这样的种植概念和目的直接反映在种植治疗设计上，牙种植体的分布和位置要求精度不高；反映在种植体产品上，种植体尺寸和结构设计相对单一，种植体与基台连接的防旋转设计不足。随着口腔种植适应证以及美学的突破，口腔种植概念也得到了升华。除满足支撑、固位的力学功能要求以外，种植体还将作为天然牙根的人工替代，即实现对缺失牙齿天然形态的美学修复，与此同时它还应符合支持和维护周围软硬组织健康的生物学要求，以期获得良好的远期治疗效果。种植义齿概念的升华折射出口腔种植的学科进步和技术现状，具体表现在口腔种植不仅仅以修复缺牙功能为唯一目标，而是功能与美观并重；种植不再仅仅局限于传统口腔修复方法的替代方案，而是自成体系成为口腔临床常规技术；远期疗效的关注对牙种植体的产品质量、口腔种植的方案设计、种植的临床技术以及患者管理都提出了更高要求。
四、口腔种植模式的转变
为适应新的口腔种植目标定位，种植模式也随之发生了根本性转变。骨结合理论确立了骨内种植体的主导地位，具备足够的牙槽突骨量成为口腔种植的先决条件。然而，在临床实际中牙槽突多伴不同程度的骨量不足，这就决定了早期口腔种植的从属地位，种植适应证过窄。同时，牙种植体植入位置的设计严格由牙槽突解剖条件确定，这就是早期的“解剖主导种植方案”的口腔种植模式。在这种模式指导下，口腔种植以恢复缺牙功能为主要修复目的。然而牙种植体的植入位置和方向受到牙槽骨的解剖限制，这在很大程度上阻碍了种植的美学发展。种植外科的成熟打破了牙槽骨对种植的解剖学制约，推动传统模式向“种植修复主导种植方案”这一新的口腔种植模式转变，从而实现种植体的位置和方向不再完全受骨量限制，而是应服从于种植最终的修复效果。当前，用骨增量技术解决骨量不足已成为常规方案。新的口腔种植模式确保了牙种植体在三维方向上的准确定位，最终为取得良好的功能与美观的远期效果提供了技术保障。口腔种植模式这一变化是对过去所取得技术成就和技术积累的集中反映。
五、开展口腔种植的专业储备
基于口腔种植的学科特点以及学科现状，开展口腔种植临床工作首先需要系统学习口腔种植基础理论，包括骨结合理论与新进展、种植体软组织界面与软组织美学相关理论基础、种植材料与表面改性、种植生物力学、种植应用解剖、种植体周围感染等；其次，加强种植相关临床工作的基础技能训练，口腔种植临床治疗至少包含三部分内容，种植外科、种植修复和种植随访与维护，与相关专业有共性也有自身专业的技术特殊性，从事口腔种植专业的医师应具备扎实的外科和口腔修复基本技能，同时还需经过种植专科的专业训练；再次，口腔种植临床工作的目的是最大程度修复患者的牙列缺损或缺失，是一种口颌功能和美观的恢复，种植医师还需具有相关专业扎实的理论基础，如口腔解剖生理学、口腔颌面外科学、口腔修复学、牙周病学等，应加强对其他相关专业的学习；最后，循证医学为评价口腔种植技术和方案提供了一个科学、有效的科研与学习方法，推动着口腔种植技术的发展，从事口腔种植的医师应强化循证医学的临床思维，不断跟踪掌握临床研究的最新动态，确保种植方案有据可依。
【作者简介】李德华
第四军医大学口腔医学院种植科主任、主任医师、教授、博士研究生导师。现任中华口腔医学会口腔种植专业委员会主任委员。1991年毕业于第四军医大学口腔医学专业；1996年获口腔颌面外科学博士学位。2000至2001年在瑞士伯尔尼大学牙学院做访问学者。目前承担国家自然科学基金1项，国际合作项目2项。获军队医疗成果一等奖1项、国家科技进步二等奖1项、陕西省优秀博士论文奖、陕西省教学成果奖二等奖1项、国家发明专利1项。以第一作者或通信作者发表论文五十余篇，其中SCI收录杂志10篇，副主编专著1部。曾多次应邀在国际学术大会（2011年AO骨结合大会、2010年ITI世界大会）做专题报告，曾应邀出访日本、新加坡讲学。
来源：李德华 中华口腔医学杂志
