作者：马志贵，谢千阳，张瑛，杨驰，上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔外科；房兵，上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔颅颌面科；樊林峰，上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔放射科
低位埋伏阻生的下颌第二磨牙临床上并不常见，患病率为0.03%，对患者咀嚼功能和牙弓的完整性有明显影响，而且易诱发近中邻牙龋坏或牙根吸收。本文对1例水平低位埋伏的下颌第二磨牙，进行手术开窗、正畸牵引，达到良好的咬合关系，现报告如下。
1病例报告
女，37岁，右下颌埋伏牙，要求治疗。检查示面型对称，侧貌正常。47未萌，17腭尖下垂，其余牙咬合好（图1A、B）。全景片示：47水平低位埋伏，47冠方有一不完整的透明阴影，周围呈现白色反应线，根方有致密阴影（图1C）。锥形束CT（CBCT）示47接近水平位，牙长轴与牙合平面前上方夹角约为75°，根尖端肥大，牙周膜间隙模糊（图1D）。
矫治过程（图2）：
（1）手术开窗。常规局麻下颊侧翻瓣，开窗，暴露埋伏阻生牙的牙合面，粘自制小拉钩。小拉钩由0.016英寸不锈钢圆丝弯制而成，侧面呈“匚”形，垂直臂于远中，小拉钩的高度不宜过大，以避免对牙合牙干扰。
（2）直立磨牙。右下3456安放托槽，并使用0.019×0.025英寸不锈钢丝为主弓丝。46带环焊接0.018英寸的不锈钢丝弯制成的含螺圈的多曲推簧。初始时推簧位于小拉钩远中4~5mm，再将其置于拉钩近中，以形成锁扣关系。每4周复诊，16，17腭根间行种植支抗辅助压低，为47伸长提高空间。3个月后，47基本直立，牙冠大部分露出。
（3）伸长磨牙。47颊侧粘颊面管，0.017×0.025英寸TMA弯制悬梁臂，一端固定于47，另一端固定于主弓丝上，每6周复诊，经过4.5个月后，47与17初步建立咬合关系。
（4）精细调整。0.018英寸镍钛丝排齐47，直到47与17建立紧密的尖窝咬合接触关系。用时2个月。
2结果
总疗程为9.5个月。47牙周附着水平正常，与对牙合牙咬合关系良好。头影测量显示治疗前、后下颌平面角和面下1/3高度无明显变化。CBCT示右后牙牙根平行，47牙根长度及根形未发生变化（图3）。
3讨论
CBCT三维重建图像能清楚显示牙体的表面形态、萌出方向、牙根的吸收情况，其1∶1的放大率，也使线距测量更为准确。因此，我们应用CBCT观察正畸加力前、后对47牙根的影响，未发现牙根变短及根尖形态的变化。此外，CBCT可从任意角度分析观察包括冠状、矢状、斜面等断面图像，通过CBCT检查，我们发现治疗前根尖区高密度影，牙周膜间隙不明显，疑为牙骨质瘤伴牙骨质黏连。
有研究发现，阻生下颌第二磨牙的牙根周围均存在骨性黏连区域。正畸加力2~3个月后，该高密度影位置基本不变，牙移动明显，排除了牙骨质黏连的可能性。提示全景片甚至CBCT对牙骨质黏连诊断的准确性不足，建议临床上不要轻易拔牙，应与患者充分沟通，试行加力3个月，若期间发生牙移动，说明牙周膜存在，可继续治疗。
此外，目前关于正畸力对牙骨质瘤相关牙移动的报道少见，本病例初步表明：该类牙也能行正畸牙移动，但需要更多病例进一步验证。
分步矫治法：磨牙阻生类型以近中斜位最常见，水平位较少见。由于该区视野不清楚，操作困难，牙移动受空间限制等，矫治水平低位的第二磨牙有一定难度。在治疗期间，我们先直立磨牙，使其逆时针旋转，再伸长磨牙，逐步与对牙合牙建立咬合关系，符合牙移动的空间规律，最终达到满意的疗效。当然，这两步也不可截然分开，直立时伴磨牙的牙合向移动，而牙合向牵引时，牙也会进一步变直。
垂直向控制：在磨牙直立中，根据“楔型效应”理论，往往下颌会随之出现顺时针旋转，从而可能增加牙合平面和垂直向距离，容易发生面下1/3高度增加。为了保持垂直向高度不变，需要注意对牙合牙的情况。本病例对牙合牙伸长，腭尖下垂，需行压入治疗，这样不仅有利于控制牙合平面，减少垂直向高度的增加，还能解除牙合干扰。
本病例使用种植支抗压低，操作方便，效果显著，表明种植支抗在局部矫治中有独特的优势。治疗前、后头影测量分析，下颌平面角及面下1/3高度未发生顺时针旋转，垂直向控制较好，侧貌得以维持，说明局部区域的矫治，仍需要全面整体的设计，才能达到满意的疗效。总之，对于该类阻生牙，应用手术联合正畸的多学科治疗具有重要价值。
来源：中国口腔颌面外科杂志
