上颌后牙区的种植治疗，通常受到上颌骨后部结构（生理病理因素导致的结构变化）的影响和限制，主要表现为牙槽脊的吸收和上颌窦腔的气化。
上颌后牙区牙槽脊吸收的特点，主要是垂直高度的吸收。虽然牙槽脊垂直、水平吸收的程度几乎相当，但是由于上颌后牙牙槽脊宽度较大，后牙区经常出现圆钝的、较宽的牙槽骨状态，临床表现为剩余牙槽骨高度（Residual Bone Height，RBH）不足。在个别情况下，由于严重牙周病、根尖病等因素的影响，也会使牙槽脊水平宽度不足，表现为刃状牙槽脊。上颌后牙一般为多根牙，当牙周病和根尖病到一定程度后，磨牙才开始松动导致不能保留，又因上颌牙槽骨骨密度较低，在有些病例，牙槽脊重度吸收，RBH甚至不足1mm（图1）。
▲（图1）
上颌窦气化的现象主要来自先天因素和生理病理性因素，有的病人虽然年轻，但上颌窦腔较大，后牙牙根几乎伸进上颌窦。随着年龄增大、磨牙缺失，由于上颌窦处于负压状态，尤其是缺牙后缺少来自牙槽脊的功能刺激，气化现象会更严重，加之原有窦腔较大，就表现为巨大的上颌窦腔，甚至窦底与鼻底在同一水平（图2）。有研究表明，上颌窦容积在青少年阶段随年龄而变化,中老年阶段达到稳定状态,气化系数无增龄性改变。上颌窦窦腔平均最大容积为：38*33*38mm（Chih-Long,2014）。上颌窦容积和牙槽骨骨量呈负相关,上颌牙全部脱落促进上颌窦变形,上颌窦容积有减小趋势。上颌骨的老化特点是一个渐变的过程，步入中年期开始进行重塑，而老年期上颌骨形态变化较小。
当上颌窦区RBH不足以容纳常规种植体时，除牙槽脊增高术或应用短种植体外，人们更多考虑的是采用上颌窦底提升（Sinus Floor Elevation, SFE）的术式。而SFE所面临的临床难点就是：怎样将上颌窦粘膜完整剥离？这就需要我们全面了解上颌窦粘膜的特性、相关区域的血管分布特点，以及上颌窦腔的骨性解剖特点等知识。
总结上颌窦腔的骨性结构特点，人们发现上颌窦底并一定是平坦的，有些窦底会有斜坡状的情况（图3）。而上颌窦的分隔情况发生率可达上颌窦数量的27.7%，病人数量的37%。分隔在上颌窦前部占22.5%，中部占45.9%，后部占31.5%（Park,2011）（图4）。所以SFE的障碍之一就是骨性结构的变异，给提升技术和工具带来挑战。
SFE的目标是在分离上颌窦粘膜时，保证其完整性，这就要详细了解其解剖特点。上颌窦粘膜有4层解剖结构：上皮层（复层纤毛上皮），基底层，粘膜下层（含有丰富的毛细血管），骨膜层。上颌窦粘膜的正常厚度0.3~0.8mm，但通常实际厚度为0.45~1.40mm，在上颌窦的矢状区域内粘膜厚度可达2.16~3.11mm（Janner,2011）。粘膜厚度与性别和牙龈生物型也有一定关系（Aimetti,2008）,吸烟者的粘膜厚度会降低，脆性增强。粘膜的粘液腺管阻塞，分泌物排出障碍时，常发生潴留性囊肿（图5）。这些因素都会增加粘膜分离时破膜的风险。
支配上颌窦的动脉有上牙槽后动脉（PSAA）、眶下动脉和鼻后外侧动脉，手术时应避免损伤。CBCT矢状面可以观察到上颌窦前外壁和后外壁的血管影像，PSAA从后外壁进入上颌窦内，在冠状面上则表现为位于骨壁外、骨壁内或贯穿骨壁的血管影像（图6-7）。
PSAA与眶下动脉吻合，分布在上颌窦粘膜，常位于骨壁内或贯穿骨壁。尸检报告显示，动脉最低点距牙槽脊顶的垂直高度均值为11.25+2.99mm，距上颌窦底约8mm（Solar,1999）。因此，上颌窦提升时，即使是非开窗的牙槽脊顶入路，也有出血的风险（图8-9）。
除了诸多解剖因素和生理病理因素，是否选择上颌窦提升术（尤其是侧壁开窗术）或判断术后预期，与病人是否有基础病(如糖尿病)、病人是否经过头部放疗、是否因骨质疏松而长期服用双膦酸盐类药物等相关因素均紧密相关。根据上颌窦的解剖特点，在长期实践中，基本形成了2类上颌窦底提升的方法。1、经牙槽脊顶提升粘膜的方法称为内提升，具有代表性的技术是1986年Tatum提出的经牙槽脊提升上颌窦技术和1994年Summers提出利用内提升器械自牙槽嵴顶入路的冲顶式上颌窦内提升技术(osteotome sinus floor elevation,OSFE)，又称闭合式提升术 (closed sinus lift technique)。前者通过牙槽脊顶切口，用特殊的窝洞成型器代替扩孔钻，敲击使上颌窦底“骨折”，从而完成提升术。后者是在窦底1-2mm处用提升器进行敲击抬高窦底。其后多年来人们利用工具的改革创新，使内提升技术有了很大的变革和进步，如利用超声骨刀或其他专用器械去除窦底骨质，利用球囊等工具以水、气压抬高上颌窦粘膜；利用环钻进行上颌窦底内嵌骨块内提升；也有通过磁力车针进行上颌窦底骨质预备，通过同极排斥的原理，当窦底骨质去尽后，粘膜被车针“弹升”；也有通过牙槽脊顶开窗植骨的病例报道（Winter,2003）。因此，随着上颌窦提升技术的不断改进、各种新型手术器械的出现，在RBH<4mm的情况下,上颌窦内提升的方式也越来越被大家所采用（Nedir，2009）。2、经侧壁开窗分离粘膜抬高窦底的方法称为外提升（Lateral Window Technique）。早期由Philip?Boyne提出，后来上颌窦侧壁开窗在粘膜和窦底之间进行骨增量的术式逐步应用开来。侧壁开窗后是否同期植入种植体，根据RBH，种植体稳定性的预判而决定。总的来说，上颌窦外提升术的成功率86%~100%（Jensen,2009）。根据CBCT图像，不但可以提供术前的种植计划指导，而且上颌窦外提升术后的效果，尤其是检查种植体腭侧是否有植骨不全，都会一目了然。（图10-12）
上颌窦外提升的工具包括金刚砂钻头，钨钢钻头，超声骨刀等，主要用于侧壁骨开窗，随着新工具的不断出现，开窗已经变得比较容易。配合特殊的粘膜剥离器械就可以顺利完成手术。近年来，人们也在探索侧壁开窗缩小化。Mauro（2014）等报道，在侧壁开小窗的情况下可使窦底提升7.44+1.95mm。1、高血压、心脏病、糖尿病、风湿性结缔组织疾病等全身因素，会有手术出血，术后感染、成骨效果不稳定的风险。2、颌龈距离过大时，单纯采取外提升会导致冠根比例失调，使种植体完全处于移植材料中，或加大早期负重失败的风险。3、上颌窦炎（maxillary-sinusitis）包括急性和慢性感染。急性上颌窦炎和已经形成化脓性上颌窦的慢性上颌窦炎最好不要进行侧壁开窗上颌窦底提升。4、上颌窦粘膜非炎性病变：上颌窦粘膜息肉和囊肿，增加粘膜破损的风险。5、鼻腔疾病：过敏性鼻炎、严重的鼻中隔弯曲、鼻甲肥大和上颌窦裂孔阻塞。会影响术后的鼻腔通气和上颌窦内分泌物的排出，增加感染的风险。6、患者口裂较小，张口度受限或咽反射强烈，会对手术操作带来困难。7、上颌窦的骨性分隔以及血管位置过低，会增加出血和膜穿孔的风险。植入材料包括低替代率的异种骨（小牛骨），人工合成骨，同种异体骨等，目前认为异种骨是既方便又有效的材料之一，可以达到自体骨移植的效果。也有临床报道认为：OSFE提升后不植骨（Nedir R，2009）或LW单纯植入PRF(CGF)也取得满意的效果。植入物的主要任务是维持空间，类似GBR技术，因此无论是种植体本身还是支架材料都扮演者占领上颌窦底部空间的角色。因此，在非感染的情况下，如何保证支架材料和种植体的稳定性，是SFE成功的关键。来自上颌窦粘膜和上颌骨体的血供是完成机体爬行替代任务的保证，另外由于上颌窦黏膜含有骨源细胞，即其间充质干细胞--成纤维细胞集落形成单位(Colony-forming unit-fibroblast,CUF-F)分化为成骨细胞，可以说明其成骨潜能（Srouji,2009）。所以提升后不植骨或单纯植入PRF(CGF)，在种植体维持的空间内依然可以成骨的原因也就不难理解了（Rakshith，2016）。当然，人们一直在探索SFE术后早期负重的可能性，以Daniel Buser为通讯作者的关于SFE术后种植体稳定性测定的文章（2016），报告83%的种植体在术后8周时ISQ>70，并进行了修复。然而这些早期负重案例要有一定的先决因素，如：种植区RBH骨量和骨质条件、初期稳定性是否达到或接近ISQ>70、外科植入方法、采用的种植体形态和颈部处理情况、种植体的表面处理方式等。其中最重要因素的是种植区的骨高度。所以，对于上颌窦外提升术后的负重时机，尤其是RBH过小的病例，大多数医生还是持谨慎、保守的态度。上颌窦区的种植治疗需要我们关注的因素和应用的技术比较多，除了循证医学给我们的指导和启示之外，需要经过认真学习、一定的训练和经验总结，才能把手术做好，才能得到可预期的、较好的种植治疗效果。更多关于上颌窦底提升术（SFE）术中、术后并发症的预防和处理、上颌窦粘膜的剥离技巧和范围以及上颌窦病变时的种植治疗之对策等相关内容将在《口腔种植读书会》线上公开课第8讲中与大家分享，
作者简介：
梁立山
现任中核北京401医院副院长，五官诊疗中心主任，首席专家。主要从事口腔颌面外科和口腔种植外科的工作。热衷种植产品的优化和设计，曾参与改良一系列种植相关产品；同时亦从事口腔恶性肿瘤手术加核素治疗和颌面创伤的整复治疗。
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