上颌窦瘘修补术——改良式旋转带蒂粘膜瓣修补术的应用

André Antonio Pelegrine，巴西

前言

上颌窦瘘是口腔与上颌窦的异常相通，多见于所拔除牙根靠近上颌窦底的磨牙术后或失败的伴发鼻粘膜破裂的上颌窦提升术术后。上颌磨牙拔除术后并发上颌窦瘘的发病率为0.31%至4.7%，相对较低。但上颌窦瘘（OAF）是慢性窦内感染的来源之一，同时也给患者极大的不适感。

根据文献报道，直径小于2mm的上颌窦瘘（OAFs）可以自行闭合。不过，临床上确定瘘口的范围是比较困难的。对于直径大于2mm或是不能自愈的上颌窦瘘，需要外科手术修补。常见的修补术有，瘘口边缘粘膜游离后直接缝合，运用骨颗粒以及修复膜进行的骨再生术，运用带有牙龈粘膜瓣的颊脂垫瘘口修补术，以及运用带蒂粘膜瓣的牙周成形术。以上修补手术均需考虑瘘口大小及窦内感染发生时间，同时选择的手术方法要能够支持未来要进行的种植修复术。文献强调了需选择简单可行，预后好的牙周成形术，比如，取带蒂腭瓣为种植体提供足够厚度的角化组织。目前，尚无关于运用改良式旋转带蒂粘膜瓣修补上颌窦瘘的报道。本文旨在描述如何运用改良式旋转带蒂粘膜瓣修补上颌窦瘘以及其有效性。

临床病例报道

患者为52岁白人女性，2010年10月开始吸烟。因为种植手术时行上颌窦提升术失败，遂行右上颌窦刮除术，术后2个月，右上颌磨牙及前磨牙无牙颌区域出现三处上颌窦瘘口，直径分别为6mm,4mm,2mm（图1）。 我们在患者签署知情同意书后，进行了本文介绍的上颌窦瘘修补术。

手术前分别用2%和0.12%葡萄糖酸氯己定进行口外和口内消毒。用15c手术刀片在无牙颌牙槽嵴上偏腭侧做切口（不达骨面，图2），沿切口厚度，解剖腭侧软组织，在局部形成折叠门样的结构，解剖范围为腭侧软组织大小能完全覆盖瘘口（图3）。接下来，在粘膜瓣的两端再做两个切口，其中一个为在图3中的解剖出的腭侧软组织上做一个直抵腭侧骨面的直角切口（图4）。

制备出一个有全层厚度的结缔组织瓣，接下来将其置于颊侧。用15c刀片，在颊侧作一个不达骨面的直线切口使结缔组织瓣可以向下折叠并且覆盖瘘口（图5a,5b）。用四环素的生理盐水溶液（50mg/ml）冲洗术区（图6）。

用可吸收线小心缝合带蒂粘膜瓣（5-0，薇乔，爱惜康）（图7）.最后，切除颊侧瘘口上皮组织，缝合修补瘘口（图8,9）。6个月后，瘘口完全愈合，术区组织量明显改善，包括局部角化组织增加（图10）。

讨论

本文报道的这个有6个月后随访结果的临床病例描述了一种改良式旋转带蒂粘膜瓣修补上颌窦瘘的手术方法。术后X线检查显示，局部拥有了足够的组织量，瘘口修补成功，并且没有复发。上颌窦瘘是口腔与上颌窦的异常相通，多见于拔除根尖靠近上颌窦底的磨牙术后。根据文献报道，直径小于2mm的上颌窦瘘可以借助瘘口处的血凝块自行愈合。但因为检查视野条件不佳，临床上确定瘘口的范围是比较困难的。基于这种情况，如果患者瘘口未愈合，都需要外科手术修补瘘口。

有不同的手术方法供外科医生选择来修补上颌窦瘘，选择术式时通常考虑的因素有瘘口大小及窦内感染发生时间。随着牙周成形术的发展，有文献报道关于修补上颌窦瘘的新的手术方法，比如用带有来自内眦动脉小血管的粘膜瓣修复瘘口，聚氨酯泡沫可吸收材料修补瘘口以及可吸收的牙根状材料修补瘘口。颊侧带蒂颊脂垫粘膜瓣修补术术后功能性恢复良好，但是会使颊侧前庭沟变浅，这可能会影响将来缺牙区修复体的美观性。

这些方法中可以改善缺牙区组织量的手术方法是Abrams等报道的旋转带蒂粘膜瓣修复术，手术需要在牙槽嵴腭侧取与瘘口大小相似的带蒂粘膜瓣。切除瘘口上皮组织，将带蒂粘膜瓣塞进游离颊侧牙槽骨骨膜与瘘口区粘膜后得到的袋状空间内，缝合固定。考虑该手术会导致供区软组织缺损，组织暴露，Scharf等报道了一种可以保留供区上皮组织的改良术式。这种方法可以使供区结缔组织在粘膜瓣塞入袋装空间后，切口处可以对接缝合。这种改良术式降低了原手术并发症发病率，提高了术区的抗咀嚼压力能力。

必须强调的是，为了能达到满意的手术效果，涉及带蒂皮瓣的手术非常依赖外科医生的技术和熟练度，整个手术过程必须是小心谨慎的。因为粘膜瓣缝合后，供区无组织暴露，所以应用改良式旋转带蒂粘膜瓣修复术可以减少并发症的发生。另一个使移植瓣愈合时间缩短的因素是术后颊侧前庭沟没有变浅，这个病例后续进行了种植体修复，其颊侧前庭沟深度满足种植修复体的美学要求。

结论

通过临床分析证实，改良式旋转带蒂粘膜瓣修补术可以完全关闭瘘口，无复发，前庭沟深度无改变，无角化组织缺失

来源：dti]