一，材料与方法
1，病例简介
23岁女性患者，外伤导致上前牙折断3天。检查：中微笑线；上颌右侧中切牙至左侧侧切牙残根，不松动，腭侧缺损达龈下5mm，牙龈中等厚度，龈缘基本完好。CBCT显示：根长约11mm，牙根长轴与牙槽突方向基本一致，唇侧骨板完好、厚度1.0mm，可用骨高度21mm。全身情况良好。
2. 诊断
上颌右侧中切牙至左侧侧切牙冠根折。
3. 治疗计划
上颌右侧中切牙至左侧侧切牙拔除后种植修复。
4. 治疗过程
（1）术前准备
拍摄临床照片、拍摄轻开口位CBCT（NewTom）、取聚醚印模灌制超硬石膏模型。
构建数字化模型并设计修复体：将超硬石膏模型在口外扫描（Identica Hybrid），获取软硬组织表面形态，构建数字化模型，确认咬合情况。根据天然牙残根颈部形态设计修复体颈部形态，使修复体颈缘轮廓与原有天然牙一致；按正常牙弓弧度与覆、覆盖关系，结合红白美学等原则确定修复体的三维形态。最后，导入患者面部照片，确认模拟修复效果。
设计种植体位置并制作多级导板：利用Segma设计软件，将CBCT数据和模型扫描数据进行配准，调入模拟修复效果数据，以修复为导向设计种植方案，设计种植体螺丝孔开口从修复体舌窝处穿出，最终实现螺丝固位的一体化基台冠修复。根据种植体信息设计多级导板，参考修复体形态设计导板植入区颈缘外形，打印生成种植导板（Segma），并安装金属引导环。
设计并制作临时修复体：如前所述，按照美学效果和咬合关系设计临时冠外形，颈部形态与模型龈缘轮廓一致，保证临时修复体在术后可以封闭拔牙窝。3颗临时冠为连冠，龈外展隙适当加大，为术后软组织生长提供一定的空间。在临时冠近两侧邻牙的切角处预留翼板，保证临时冠戴入时可以找到准确的位置。以铣削的方式加工临时冠（Segma），待种植体植入后将其在口内粘接于临时基台上。
（2）即刻种植、即刻临时修复
术中不翻瓣微创拔除牙根，牙槽窝骨壁完整。在多级导板辅助下完成种植窝洞制备，植入Bego柱形种植体，型号分别为：上颌右侧中切牙位点4.1mm×15mm、上颌左侧中切牙位点 3.75mm×15mm、上颌左侧侧切牙位点3.25mm×15mm，扭矩均为35N·cm。种植体与唇侧骨壁间隙约2mm，植入骨胶原（注：Geistlich Bio-Oss®Collagen 胶原骨）。戴入桥用钛临时基台，临时冠就位顺利，自凝树脂口内粘接后适当修整外形，充分磨光，调至正中、前伸和侧方与对颌牙均无接触。术后根尖片显示种植体位置、方向良好。
（3）软组织成形
术后4个月复查，临时修复体完好，软组织色粉、质韧、点彩清晰，龈缘位置基本稳定，龈乳头区可见三角间隙。此后1个月内，先后2次取下临时冠，用树脂调整修复体颈部外形，进行软组织成形。术后6个月复查，软组织形态满意、位置稳定，进行最终修复。
（4）最终修复
种植体周围软组织改建成熟以后，进行最终修复。本病例采用两步法印模技术精确记录种植体的三维位置和种植体周围软组织穿龈轮廓外形。
首先，口内制取临时冠及周围软硬组织的硅橡胶阴模，复制软硬组织表面形态。然后，取下临时修复体，常规制取闭窗式种植体水平聚醚印模，精确记录种植体的三维位置，灌制含人工牙龈的超硬石膏模型。最后，去除模型上的人工牙龈，将临时修复体戴入到模型上，在临时修复体周围和硅橡胶阴模内注入人工牙龈，将阴模就位到含临时冠的石膏模型上，精确转移穿龈轮廓外形，获得工作模型。
制作螺丝固位的一体化氧化锆基台冠，以切削方式制作完成后，表面添加饰瓷来获得理想的美观效果。
术后7个月，戴入最终修复体，红白美学效果满意。
（5）复查
种植体周围骨水平稳定，龈乳头及龈高点位置稳定，龈缘曲线形态理想，唇侧软硬轮廓良好，功能满意，修复效果符合预期。
二，结果
本病例在观察期内，种植修复获得了良好的软硬组织美学效果和稳定性。患者对治疗效果满意。
三，讨论
本病例为上颌多颗相邻前牙因外伤致冠根折的病例，进行了“精确化”的即刻种植修复。术前依据模型扫描数据、CBCT数据等构建数字化模型，根据美学和功能原则设计最终修复体外形，再以修复为导向设计种植体的三维位置，并制作多级导板，以提高种植体的植入精度。同时，为了减少术后进行临时修复的等待时间，术前设计制作了高精度的临时修复体，修复体颈部外形严格复制天然牙颈部轮廓，保证临时修复体术后可以严密封闭拔牙窝；在临时修复体与临时基台之间预留一定间隙以便于口内就位和粘接；在修复体近邻牙侧预留翼板以便于修复体的稳定就位。通过此类细节的处理，可以保证在种植术后最短的时间内顺利戴入理想的临时修复体。
术中采用的不翻瓣微创拔牙技术可以最大限度地保存龈缘形态、维持唇侧牙槽窝骨壁的血供、减少骨吸收，从而维持软硬组织的稳定。拔牙窝骨壁完整，唇侧骨板厚度大于1mm，拔牙后在导板辅助下即刻植入种植体，植体位置符合预期。为了减少唇侧牙槽骨吸收，种植体唇侧与牙槽窝内壁之间的间隙控制在2mm，并植入骨替代材料，这对于获得临床美学效果是非常重要的。术后即刻戴入临时修复体，可维持软组织形态，并封闭拔牙窝，促进组织愈合，最大限度地获得理想的美学效果。
制取终印模时，精确复制软组织袖口形态是关键技术之一。两步法印模技术可以在精确复制种植体三维位置的同时，精确复制软组织穿龈轮廓外形，并且具有临床便捷性等优点，避免了制作个性化印模杆的复杂性和可能带来的误差，具有较好的临床适用性。
前牙相邻种植体之间龈乳头的维持存在一定难度，本病例种植体间龈乳头高度与术前相比稍有降低，今后需进一步改进外科和修复技术，争取获得更理想的美学效果。
来源：口腔视界
