前言
2018年9月23日，“士卓曼国际讲师研讨会——Pro Arch无牙颌种植修复解决方案”在北京成功举办。此次研讨会虽值中秋假期之际，但仍无法阻挡国内外牙医们求知的脚步，数百人齐聚一堂，共同分享这份特殊的“佳节盛宴”。
本次研讨会，有幸邀请到葡萄牙牙科协会主席、里斯本大学牙科学院口腔外科和种植系主任Prof. Joao Caramês、首都医科大学附属北京口腔医院耿威教授、北京大学潘韶霞教授和北京瑞城口腔种植医学研究院（BITC）彭玲燕院长（按照授课顺序排列）联袂授课。
作为里斯本口腔种植研究所创始人，Prof. Joao Caramês在无牙??种植修复方面具有相当丰富的临床经验，笔者将对其此次中国之行的授课内容进行回顾。
本次研讨会以“士卓曼 Pro Arch无牙种植修复解决方案”为主题，主要围绕以下三个主题进行深入讲解：
1. 无牙种植修复解决方案的综合分类；
2. 基于美学的无牙种植修复解决方案；
3. 无牙??种植美学修复的相关因素。
1无牙??种植修复解决方案的综合分类
Prof. Joao Caramês根据自己多年的临床经验，将患者的牙槽骨骨量、种植修复风险因素、治疗计划以及医生的专业知识四个要素相融合，建立了无牙种植修复解决方案的新分类——Carames分类（如下图）。
从类型CCＩ到CCⅤ，患者的骨高度逐渐变低，骨宽度逐渐变窄，种植修复风险因素逐渐变高，对医生的要求越来越高，手术操作的难度逐渐加大。
CCＩ
前牙区可用骨高度>16mm，宽度>6mm；
后牙区可用骨高度>12mm，宽度>6mm。
上颌种植修复方案有以下三种：
前牙区和后牙区分散植入6枚种植体，全牙弓一体式固定修复；
前牙区和后牙区分散植入4枚种植体，全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；
前牙区和后牙区分散植入4枚种植体，覆盖义齿修复。
下颌种植修复方案有以下三种：
前牙区和后牙区分散植入6枚种植体，固定修复；
前牙区和后牙区分散植入4枚种植体，全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；
双侧颏孔区植入2枚或者4枚种植体，覆盖义齿修复。
CCⅡ
前牙区可用骨高度>16mm，宽度>6mm；
后牙区可用骨高度8-12mm，宽度>6mm。
上颌种植修复方案有以下三种：
1前牙区和后牙区分散植入6枚种植体（为了避免上颌窦提升，上颌窦区域植入高度8mm种植体），全牙弓一体式固定修复；
双侧上颌窦前壁之间植入6枚种植体（为了避免上颌窦提升，植入倾斜种植体），全牙弓一体式固定修复；
双侧上颌窦前壁之间植入4枚种植体，覆盖义齿修复。
下颌种植修复方案有以下三种：
前牙区和后牙区分散植入6枚种植体（双侧最后一枚种植体高度8mm），固定修复；
双侧颏孔区植入4枚种植体（双侧最后一枚种植体倾斜植入），全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；现在Prof. Jo?o Caramês更倾向在骨高度不足的双侧后牙区再各植入一枚短种植体，以减小或者避免悬臂梁修复；
前牙区和后牙区分散植入6枚种植体（双侧最后一枚种植体高度8mm），固定修复；
双侧颏孔区植入4枚种植体（双侧最后一枚种植体倾斜植入），全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；现在Prof. Jo?o Caramês更倾向在骨高度不足的双侧后牙区再各植入一枚短种植体，以减小或者避免悬臂梁修复；
双侧颏孔区植入2枚或者4枚种植体，覆盖义齿修复。
CCⅢ
前牙区可用骨高度12-16mm，宽度>6mm；
后牙区可用骨高度4-8mm，宽度>6mm。
上颌种植修复方案有以下三种：
双侧上颌窦前壁之间植入4枚种植体（其中2枚倾斜种植体）+上颌窦区域植入2枚高度6mm种植体，全牙弓一体式固定修复；
双侧上颌窦前壁之间植入4枚种植体（其中2枚倾斜种植体），全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；
双侧上颌窦前壁之间植入4枚种植体，覆盖义齿修复。
下颌种植修复方案有以下三种：
双侧颏孔区域植入4枚种植体（其中2枚倾斜种植体）+后牙区2枚短种植体，全牙弓一体式固定修复；
双侧颏孔区域植入4枚种植体（其中2枚倾斜种植体），全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；
双侧颏孔区域植入2枚/4枚种植体，覆盖义齿修复。
CCⅣ
前牙区可用骨高度8-12mm，宽度>6mm；
后牙区可用骨高度<4mm，宽度<6mm。
双侧上颌窦前壁之间植入4枚种植体（其中2枚倾斜种植体）+上颌窦提升植入2枚常规长度种植体，全牙弓一体式固定修复；
双侧上颌窦前壁之间植入4枚种植体（其中2枚倾斜种植体）+上颌结节区域或者翼板区植入2枚倾斜种植体，全牙弓一体式固定修复；
双侧上颌窦前壁之间植入4枚种植体，覆盖义齿修复。
下颌种植修复方案有以下三种：
双侧颏孔区域植入4枚种植体（其中2枚倾斜种植体），全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；
双侧颏孔区域植入4枚种植体（其中2枚倾斜种植体）+骨增量后植入2枚轴向种植体，全牙弓一体式固定修复；
双侧颏孔区域植入2枚/4枚种植体，覆盖义齿修复。
CCⅤ
前牙区可用骨高度<8mm，宽度<6mm；
后牙区可用骨高度<4mm，宽度<6mm。
上颌种植修复方案有以下三种：
前牙区和后牙区大面积骨增量（自体骨块），延期植入6枚种植体，全牙弓一体式固定修复；
双侧上颌窦前壁之间植入4枚短种植体+双侧2枚颧种植体，全牙弓一体式固定修复；此方案适合于经验丰富的医生；
双侧上颌窦前壁之间植入4枚种植体，覆盖义齿修复。
下颌种植修复方案有以下三种：
双侧颏孔区域植入4枚短种植体，全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；
双侧颏孔区域大面积骨增量（自体骨块），延期植入4枚种植体，全牙弓一体式固定修复（含有悬臂梁设计）；
双侧颏孔区域植入2枚/4枚种植体，覆盖义齿修复。
Pro Arch 操作流程视频
总结
从类型CCＩ到CCⅤ，Prof. Joao Caramês展示了丰富的临床病例。Prof. Joao Caramês多使用Straumann? SRA 基台(螺丝固位基台)进行牙列缺失病例的修复。
SRA基台类似于通常所说的“复合基台”，有直基台和角度基台（17°,30°）之分；基台高度有1mm，2.5mm，4mm，5.5mm多种选择；螺丝固位，便于维护，基于上述特点，SRA基台在牙列缺失病例中优势明显。
同一骨质情况，Prof. Joao Caramês给出了多种种植修复方案。临床应用中，医生需要综合考虑患者的诉求、经济承受能力、咀嚼力的大小、面部外形的改变、口腔副功能状况（如是否夜磨牙）、对牙的状况等多种因素，确定最佳的种植修复方案。
针对上述分类，
Prof. Joao Caramês特别强调了以下几点：
1.种植体的分布
有研究表明（Schiey JS,et al. 2011），相较于种植体仅仅分布于前牙区和前磨牙区域，均匀的分散于整个牙弓，种植体的受力更均匀，其远期存留率更理想。
2.种植体的数目
Branemark P.-I.有一项10年随访研究（Branemark P.-I., et al. 1995），观察156位牙列缺失患者，单植入4枚或者6枚种植体，进行螺丝固位修复方式。研究发现：10年观察期内，单植入4枚或者6枚种植体，进行螺丝固位修复方式，其种植体和修复体的存留率没有统计学差异。
Prof. Joao Caramês曾进行一项3年随访研究（Carames J, et al. 2002）：150例牙列缺失病例，单??植入4枚或者6枚种植体，共746枚。研究发现：下牙列缺失，无论植入4枚还是6枚种植体，其种植修复效果均很理想，种植体的存留率均很高（4枚的存留率为98.4%，6枚的为100%）。但是在牙槽骨吸收比较明显的上颌，其种植体存留率的统计学差异明显（4枚的存留率为92.4%，6枚的为96%）。
3.倾斜种植体
倾斜种植体临床优势明显：
避免骨增量治疗；
倾斜植入，可以选择更长的种植体，以增加种植体的初期稳定性；
避免或者减小修复体悬臂梁的长度。但倾斜种植体在临床应用中，对外科医生提出了更高的技术要求，同时也给修复医生带来了更大的挑战。
有研究（Menini,et al. 2012, Monje,et al. 2012）进行了1-5年的随访观察，发现轴向和倾斜种植体的存留率、边缘骨吸收以及生物机械并发症的发生几率均无统计学差异。倾斜种植体常见的生物学并发症为基台螺丝松动、折断，临时树脂修复体的折断。需要注意的是，这些研究最长的随访时间是5年而且病例数目较少，临床应用中仍需要大量的更长期的对照研究（Menini,et al. 2012, Del Fabbro,et al. 2012, Del Fabbro,et al. 2014）。
4. 长度<10mm的种植体
临床上因为骨量受限，常常选用长度<10mm的种植体。其效果如何呢？研究表明（Telleman G 2011），长度<10mm的种植体在牙列缺损病例中应用，具有很高的成功率，应用于下颌的成功率高于上颌，吸烟对长度<10mm种植体的远期成功率有影响。
随着种植体长度的增加，种植体的存留率也增加。但是，Prof. Jo?o Caramês又强调，我们仍需要更多的随机对照实验和回顾性研究来评估长度<10mm种植体在牙列缺失病例中的临床效果。
5. 一体式固定修复--氧化锆支架
单一体式固定修复，金属支架+烤瓷冠修复仍是金标准，氧化锆支架+饰瓷这种修复方式尽管出现修复并发症的几率比金标准大，但主要并发症为崩瓷，所以临床上仍可以作为备选方案（Carames J, et al. 2009）。
Prof. Joao Caramês的病例中多使用氧化锆支架和牙齿整体切削技术，仅在颊侧制作部分饰瓷，这种制作方式在保证美观的同时，减小了崩瓷的几率，但教授同时强调，氧化锆调磨后要仔细抛光以减小对对??天然牙或者修复体的磨耗。
2基于美学的无牙种植修复解决方案
此外，从美学的角度出发，Prof. Joao Caramês将患者的水平向骨量、垂直向骨量、笑线、唇侧丰满度以及鼻唇角等因素综合考虑，针对解决方案给出以下五种建议：
Ｉ类
水平向和垂直向的骨量均充足，唇侧丰满度良好，可以直接植入种植体，不需要骨增量治疗，修复时无需牙龈瓷或者牙龈树脂。
Ⅱ类
垂直向骨量充足，水平向骨量不足，唇侧凹陷，种植体植入的同时进行骨增量治疗，修复时无需牙龈瓷或者牙龈树脂。
Ⅲ类
水平向骨量充足，垂直向骨量不足，患者鼻唇角角度尚可，可以考虑直接植入种植体，种植体的肩台位于牙槽嵴顶下，修复时使用牙龈瓷或者牙龈树脂。
Ⅳ类
水平向、垂直向骨量均不足，患者鼻唇角角度加大，唇侧丰满度欠佳，在植入种植体的同时进行水平向骨增量治疗，种植体的肩台位于牙槽嵴顶下，修复时使用牙龈瓷或者牙龈树脂材料。牙龈瓷或者牙龈树脂一定不可以做成“背包”形态（如上图），不利于卫生维护。
Ⅴ类
水平向骨量充足，前牙区垂直向骨量过多，后牙区垂直向骨量吸收过多，前牙区和后牙区垂直向骨吸收程度不一致，牙龈曲线不协调。高位笑线患者，大笑时前牙区骨暴露明显，术中先进行骨修整，垂直向去除适量骨组织，再植入种植体。
3无牙种植美学修复的相关因素
针对无牙种植美学修复，Prof. Joao Caramês还给出以下几点建议：
使用面弓确定上颌平面；
通过牙齿长宽比，最终确定上颌美学区牙齿颈部位置，进而确认术中是否需要骨增量或者骨修整；
正确评估笑线的高低以及其与过渡线之间的关系，因为这将直接影响手术的操作以及最终修复方案的确定；
治疗计划制定之前，认真观察患者的面型、唇侧丰满度及鼻唇角角度；
面部中线与牙齿中线的偏差在2-3mm范围内，其美学效果均可以接受；
术前评估水平向牙齿的暴露量：微笑时水平向牙齿暴露量是决定固定或者覆盖义齿修复的另一个关键性诊断因素。如果水平向牙齿的暴露量大，则需要考虑通过骨增量手术或者上颌窦提升治疗，在后牙区植入种植体，亦或是增加修复体悬臂梁的长度。
临床指导
同一位牙列缺失的患者，可能会有几种不同的种植修复备选方案。如何确认最终方案呢？正如Prof. Joao Caramês所建议的“KISS（Keep It Simple and Safe,but not Stupid）”原则--临床应用中，医生要做到“以人为本”，综合考虑患者的诉求、经济承受能力、咀嚼力的大小、面部丰满度和鼻唇角角度的改变、口腔副功能状况（如是否夜磨牙）、对牙的状况等多种因素，同时兼顾医生自身的技术特点，以最简单最安全的操作满足患者的要求。
在骨量受限或者患者经济条件有限的病例中，4枚种植体的种植修复效果也是可以接受的。如果可以植入6枚种植体，其在牙弓中的分布会更加均匀，远期种植修复效果更为明朗。如果患者有夜磨牙症状，建议增加种植体数目（如植入8枚）以减小每个种植体的负荷，最大程度保证每个种植体的远期成功率和存留率。在骨量允许的情况下，尽量将种植体均匀分布于整个牙弓。
倾斜种植体和长度<10mm的种植体，临床应用中有独特的优势，文献报道此类种植体存留率高，出现并发症的几率低，在严格筛选病例、掌握外科和修复操作要点后，可以应用于临床。但仍需要更多的随机对照实验和回顾性研究来评估此类种植体的长期效果。
美学因素作为无牙种植修复的一个重要组成部分，虽然不是本次研讨会的重点，但Prof. Joao Caramês仍给出了几点中肯建议：
在进行无牙种植美学修复时，要全面评估：垂直向（面部的外形、上颌切牙切缘的位置和颈部的位置、笑线的位置等）；冠状面（面部中线与口内中线的协调性、微笑时水平向牙齿的暴露量、平面等）；矢状面（面部侧貌、鼻唇角角度的改变、唇侧丰满度等）。
来源；士卓曼
