前牙外伤综合诊疗1例

作者：葛雯姝，北京大学口腔医学院

患者，男性，26岁，因“上前牙及颏部外伤1小时”于北京大学口腔医学院急诊就诊。上前牙松动移位，牙齿折断，遇冷风敏感。颏部撕裂，少量出血。无头晕恶心呕吐。患者体健，否认既往史及家族史。面部未见明显肿胀，面型对称。下颏部挫裂伤，长约2 cm，深约0.5 cm，无活动性出血。开口度正常，开口型↓，双侧关节区无压痛，颞下颌关节无弹响及杂音。

2冠根折，唇侧断端至龈下2mm，露髓，叩痛（+），不松，龈缘渗血；1冠折，未露髓，部分脱出，叩痛（+），松Ⅲ度，近中龈乳头撕裂，长约1.5 cm；1挫入，切断折断，位于拉冠中部，叩诊高调金属音，不松，近中龈乳头撕裂，长约1.5 cm；2见釉质裂纹，叩痛（+），不松，龈缘渗血（图1）；以上牙齿X线均未见明显根折线（图2）。

图1外伤即刻口内像

图2外伤牙钢丝+釉质粘接剂固定术后根尖片

后牙区未见错牙合，前牙区无异常骨动度。全口卫生状况差，菌斑软垢大量，牙石（+++），主要位于下前牙舌侧；龈缘及龈乳头红肿，质地松软；牙周检查PD4—5mm，BI 3—4，ALl一2mm。

根据临床检查诊断如下：2冠根折；1部分脱出，冠折（未露髓）；1挫入，冠折（未露髓）；2牙震荡，釉质裂纹；上牙龈撕裂伤；下颏部挫裂伤；慢性牙周炎。

患者整体治疗计划分为五个阶段：（1）急症处理阶段，进行前牙的复位固定，露髓牙的拔髓；（2）预防阶段，口腔卫生指导（OHI）；（3）治疗阶段，21RCT；12定期观察牙髓活力（若死髓则RCT）；牙周基础治疗；2冠延长术；（4）功能恢复阶段，2桩核冠；1若活髓，可行充填或贴面修复，若死髓，可行充填，贴面或桩核冠修复；1充填，贴面或桩核冠；（5）维护阶段。

外伤当天，行11复位，321 123钢丝+釉质粘接剂固定术；2拔髓；上牙龈，下颏部清创缝合；医嘱患者勿用前牙咬物，注意口腔卫生。

外伤后1周复查，电活力测试11：47，21：80，22：50，23：50，11RCT，根充恰填（图3）。外伤后1个月拆除固定（图4），电活力测试11：45，22：50，23：49。发现斗丝均为叩痛（±），松I°，2叩痛（一），不松。

图3 21根充片

图4拆除固定后即刻口内像

患者口腔卫生状况差，开始牙周基础治疗。治疗前牙周检查记录见图5，治疗后牙龈色形质有明显改善（图6），前牙区龈缘仍略有水肿，嘱注意口腔卫生。1周后行2牙冠延长术（术前图7），拆线后见清晰暴露斗的龈下边缘（图8）。嘱8周牙龈位置稳定后行最终修复。

图5 牙周基础治疗前牙周检查记录表

图6牙周基础治疗后即刻口内像

图7 2冠延长术前口内像

图8 2冠延长术后拆线即刻口内像

2个月后复诊，患者主诉1个月前右上前牙曾起肿包，现消失。检查发现J上切断缺损，叩痛（一），松I°，龈未见肿包。电活力测无反应，CBCT示根尖区低密度影，未见根折影像（图9）。此时，卫已发展为慢性根尖周炎，行1RCT，X线示根充恰填（图10）。

图9 1CBCT

图10 1根充片

患者选择211的桩核冠修复。首先制作诊断蜡型，临时罩面mock—up，让患者对最终的修复体有一个预估，满意后进行常规的牙体预备，取模，戴牙。治疗前后对比口内像见下图（图11，12）。

图11 治疗前口内像

图12 治疗后口内像

半年复查，美学效果稳定，牙龈色形质健康（图13），牙周检查（图14）可见深袋（PD大于等于4）位点明显减少，X线片示Ⅱ根尖区低密度影明显减小，根周膜清晰连续（图15）。两年复查，前牙美学效果稳定（图16）。

图13 半年复查口内咬合像

图14 半年复查牙周检查记录表

图15半年复查1上根尖片

图16两年复查前牙正面观

来源：口腔颌面修复学杂志