作者：杨晓喻，周震，南方医科大学附属口腔医院•广东省口腔医院种植中心；刘长虹，番禺分院种植修复科；刘伟进，广东粤城牙科技术开发中心
1病历摘要
患者：XX，女，30岁，外企翻译。主述：上前牙外伤，要求种植修复。系统病史：乙肝病毒携带，余无异常。
专科检查：上唇较短，轻到中度露龈笑。前牙拥挤，右侧牙列咬合接触异常，其中15与对颌无接触，25完全颊向萌出。11根折至龈下，腭侧断面已至牙槽嵴顶下，21近中切角斜折，断面未见牙髓暴露，但冷热敏感。CT检查可见11腭侧断面至骨下，根长9.67mm，腭舌侧仅预留0.8~1mm厚度骨密质（图1）。诊断：11根折，21冠折。
2治疗选择
主观要求：在条件允许的情况下尽快恢复美观。客观条件及治疗方案：11最短根长9.67mm，断面位于腭侧牙槽嵴顶略下方。若考虑行冠延长术，根据生物学宽度基本原则（龈缘距牙槽嵴顶至少3mm，方可保证足够的龈沟深度、上皮附着与结缔组织宽度）该牙腭侧需去掉3~4mm高度牙槽骨方可实现冠修复。
这导致余留牙根骨内高度将不足6mm，修复后冠根比较大。且患者为露龈笑，冠延长术后临床牙冠变长，影响美观。故考虑11拔除后即刻种植。21切角缺损后尚无明显牙髓症状，基于尽量保留健康牙体的基本原则临时予树脂修复缺损，观察期结束若无症状考虑瓷贴面修复，有症状予根管治疗后全瓷冠修复。
3基于SAC分类的风险评估
治疗前对患者进行SAC分类评估，详见表1~3，表内彩色标注为患者评估指标。由以上3表评估可知，该病例为高美学风险，高复杂外科及修复类，由此对应的治疗计划如下。
第一疗程：1）树脂临时修复21切角缺损，观察牙髓状态；2）微创拔除11，即刻微创种植11，因余留骨量不足（在5mm牙槽嵴高度范围内，颊舌侧骨壁仅0.8~1mm）无法提供可靠的初期稳定性，不考虑即刻修复，若植入后初期稳定性大于15N·mm计划早期修复（种植体植入后48h~3个月内修复）。
第二疗程（初诊2月后）：1）视21牙髓状态决定是否根管治疗与临时冠修复，临时粘接；2）11种植义齿过渡修复，临时粘接，恢复美观及牙龈塑形。
第三疗程（初诊7月后）：1）21全瓷修复，树脂粘接；2）11全瓷永久修复。因树脂粘接剂完全不溶于水，需要控制基台边缘在龈下1mm范围内，预先制作代型以挤压排除多余粘接剂，减少粘接剂溢出量，防止龈下粘接剂残留；3）制作夜磨牙保护垫，指导患者夜间睡眠时戴用。
4第一疗程：外科操作
该阶段要点（图2）：1）因患者并非在外伤后第一时间就诊，故术前需对残根进行简单处理控制炎症，使其不影响即刻种植时的拔牙窝环境；2）优选平台转移设计种植体（Ankylos3.5/11），可植入略深位置，对邻牙及余留骨高度影响相对较小；3）植入理想的三维位置，颊腭侧保留可靠骨密质，颊侧骨厚度不低于2mm，未伤及重要解剖结构，种植体位于骨下；4）拔牙窝与植体间的剩余空间植骨保留有效骨量。术后X线片愈合帽与闭合螺丝连接未完全到位，但不影响种植体周骨形成（图2M、N）。
5第二疗程：早期过渡修复
植入种植体2月后，经过种植体松动高风险期，利用Ankylos平衡前牙基台行过渡义齿修复。同时，因21已出现牙髓症状，行根管治疗后临时全冠修复。过渡义齿在后牙正常咬合状态与下前牙无咬合接触（图3）。该阶段目的旨在尽快恢复美观、渐进负重及牙龈塑形，要点是尽量减少负荷。
6第三疗程：最终修复
7个月后行最终修复（图4），该阶段要点是：1）选择全瓷冠最好配合全瓷基台，不仅能保证牙冠美学，亦不会对牙龈红色美学造成影响，同时二者力学性能与粘接性能更匹配，有利于远期效果的稳定；2）基台边缘需控制在龈下1mm范围内，以便去尽多余粘接剂，制作种植冠粘接剂排溢代型，控制粘接剂溢出量。
7复诊随访
修复完成2个月后复诊，患者对修复美观度满意，仅见牙龈轻微充血（图5A），为口腔卫生维护意识较差所致，行健康宣教。修复完成2年后复诊，进一步行影像学检查可见，种植体周围骨量足够，保留了正常的牙齿外形（图5B、C）。
综上，在充分收集患者信息和要求的基础上对种植的美学、外科、修复风险进行评估有助于规范种植流程。在整个种植修复过程中，操作必须坚持组织关爱原则。而医生对自身技能与知识的评估也至关重要，高风险病例建议由受过完善继续教育，有丰富经验的医生完成。在该病例中医生对植入位点的设计与控制依赖于长期的专业训练和临床积累。
来源：国际口腔医学杂志2015年3月第42卷2期
