刘斌，口腔医学博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科主治医师。
基本情况
患者女性，36岁。主诉：外伤致右上前牙折断一周。患者一周前外伤致右上前牙牙冠部分折断，自觉有轻度冷热刺激敏感症状，咬物时略有不适，否认自发痛及夜间痛史。否认治疗史。否认高氟地区生活史。
临床检查
临床要点除了常规检查患牙冠折的部位、冠折线的起止和断面的扩展，是否透红或露髓，牙髓的活力等，还必须检查牙齿的形态、颜色和咬合情况以及患牙舌侧的形态、牙周状况。
11近中切角部分牙体缺损，断面未见穿髓或透红，探诊轻度敏感不适，牙髓电活力测试结果同对照牙。叩诊无不适，无明显松动。龈缘充血红肿，龈乳头呈暗红色、肿胀，牙周探诊2~3mm，菌斑牙石Ⅰ°~Ⅱ°。咬合关系及颞颌关节未见异常。
X线片显示：11冠折断面接近近中髓角，未见明显根折影像，根尖未见明显异常，上前牙牙槽嵴顶骨白线消失。
诊断及治疗方案
诊断①11冠折;②牙龈炎。
治疗方案①龈上洁治;②11橡皮障隔离下，应用全酸蚀粘接体系，纳米树脂美学修复。
治疗过程
修复方案设计
临床要点牙体美学修复要求在恢复患牙功能的基础上着重恢复患牙的美观。设计修复方案时应考虑修复后牙体色泽和形态与邻牙的协调性和一致性。
本病例中，患牙疑似牙釉质矿化不全，前牙唇面有明显的白垩色色带，为了使修复体与邻牙协调一致，在牙体缺损修复设计时参考了邻牙白垩色带的分布，以求“修旧如旧”，恢复美观。
①术前分析发现11唇侧颈、中1/3交界以及切1/2有较明显的白垩色色带。值得注意的是，切1/2的色带向远中方向扩展至远中切角，但近中部分牙体缺损，故原先是否有白垩色染色不得而知。
观察21，白垩色色带分布形态与11相似，特别是切1/2，色带分布远中扩展与11相似，而近中则扩展至近中切角。因此，在设计11修复方案时拟参考并模拟21的白垩色带分布。
②术前仔细观察唇侧和舌侧折裂线的部位和扩展，结合牙体形态，依据微创原则设计洞缘短斜面。
个性化比色板制作和术前比色
临床要点①如何进行准确而高效的比色?临床上常碰到这种情况，比色时得到一个颜色值，按照该值选择相应的树脂，充填固化后却得到另一个颜色。临床上在进行复合树脂修复前最常使用VITA比色板进行术前比色。目前尚无专为复合树脂修复设计和制造的比色系统，现有的系统无论从材质上还是色泽上与修复所用的复合树脂都大相径庭。此外，不同品牌颜色标称一致的复合树脂，其固化后的颜色并不一致。
因此，在本病例的修复过程中引入了个性化比色系统，大大降低了比色系统和充填材料颜色的对修复的影响，进一步提高了比色的效率和准确性。
②多色、双色还是单色充填?单色充填操作简便，但难以充分还原牙齿的色彩和层次;多色充填能够分区对牙齿颜色进行还原，但耗时耗力，对术者的美学鉴赏能力和操作技术要求较高;双色充填兼顾操作的简便和色彩的还原，简单高效，值得推荐。本病例在修复中采用了双色充填。
预修复
临床要点①预修复时选用与比色结果一致的树脂组合，在不进行酸蚀和粘接的前提下直接充填，按前期修复设计方案恢复牙体的形态。良好的预修复是制作精确舌侧导板的基础，事关美学修复的成功。②硅橡胶印模凝固后具有良好的体积和形态稳定性，但是为了尽可能减少收缩和形变，应该尽快使用舌侧导板修复牙体缺损。如果在某些情况下需要对患牙进行延期修复，如本病例，应将制作好的导板置于室温和潮湿环境，避免外力挤压变形。
①比色完成后按治疗计划进行全口龈上洁治。②对患牙进行临时性预修复，目的是制备舌侧导板。
考虑患者洁治术后牙龈红肿未消退并仍有出血，预约患者3天后复诊，再行正式充填修复。
正式充填修复
临床要点洞缘斜面能够增加粘接面积从而提升粘接力，还能够隐藏修复体边缘，减少修复体边缘白线的发生。洞缘斜面一般要求宽度至少1~2mm，呈45°。在形态上有学者推荐波纹型边缘，也有学者推荐浅凹斜面，术者在遵循微创操作和最小预备量原则的前提下，根据实际情况选择。
患者3天后复诊，临时充填物已脱落。
修复效果分析及追踪
病例总结
复合树脂粘接修复技术发展至今已有60年历史。60年来，树脂材料不断推陈出新，粘接技术持续改进，树脂修复因其优良的物理机械性能，便利的操作性和卓越的美观性而日益得到临床医师的青睐。患者对美的不断追求是推动树脂粘接修复飞快发展的强大动力，尤其是近几年，伴随着材料和技术的发展，美学修复的理念深入人心。
前牙外伤冠折在临床上较多见，患者对美学修复有着强烈愿望，对修复效果有着较高期待。术者在进行美学修复前应仔细检查患牙和邻牙的牙体、牙髓和牙周状况，特别是牙齿的色泽和形态，做出准确的术前评估、设计合理的修复方案并与患者充分沟通。修复时应遵循微创治疗原则，按要求规范操作，结合牙釉质牙本质分层全酸蚀技术、湿粘接技术、分层堆塑技术和序列抛光技术对牙体缺损进行修复，以获得令人满意的美学修复效果。
本病例外伤致牙体缺损，另伴有牙齿颜色的大面积异常分布，具有一定的美学修复难度。在修复过程中本着个性化修复及个别与整体协调一致的设计思路，引入个性化比色系统，提升了比色的准确性，同时，参考了邻牙的颜色分布，设计并实施了“修旧如旧”的修复方案。无论是修复后即刻还是9个月后回访都保持了较好的个性化美学效果，患者颇为满意。本病例尚有不足之处，牙齿唇面以及舌面的窝、嵴处细微结构不够明显，白垩色染色边缘晕染过渡不够，尤其在修复后即刻，牙齿脱水干燥时显得较为明显。此外，如果能够采用间接法充填，在石膏模型上制备蜡型和舌侧导板，将有助于进一步提升牙齿细节的修复效果。
来源于口腔精英
