本文发表于《中华口腔医学杂志》, 2015, 50(5): 271-274.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2015.05.004
口腔正畸学是口腔医学中的一个分支，其目的是对错HE畸形进行预防、诊断和治疗。根据傅民魁教授于2000年报告的流行病学调查结果，我国人群错HE畸形的患病率在乳牙期、替牙期和恒牙期分别为51.84％、71.21％和72.92％。错HE畸形在人群中如此高的患病率表明，现代人群中理想正常HE是属于极少数人的，因此，口腔正畸所面对的不是传统意义上的“疾病”，相对于其他医学学科以“疾病治愈”为工作目标而言，口腔正畸的工作是尽可能地将错HE畸形引导向个别正常或者理想化的过程，其目标是达到颅颌面部的和谐、稳定和美观。这个目标的内容，有很多客观指标，也有相当一部分指标是非常主观的，受多种社会心理学因素影响，如审美的地区和年代差异。而口腔正畸学之所以能发展成为一门学科，必然存在能够为大部分人接受的客观治疗目标。
口腔正畸临床的主要工作内容是重新排列牙齿，因此，牙齿的排列和咬合关系是较易达成一致的客观目标。然而，关于是否应分别从静态和动态的角度判断治疗的目标和结果，正畸学界一直存在较大争议，本文旨在探讨咬合目标，特别是判断动态咬合所使用的诸如HE架、牙尖交错位（intercuspal position，ICP）与后退接触位（retruded contact position，RCP）不调以及相关循证医学问题。
一、静态咬合目标
静态咬合目标是指上下颌牙列咬合到一起或达到习惯性咬合时的排列和咬合关系，是一种静止状态下的咬合。静态咬合比较直观，较易被正畸学界所接受和使用，并用以作为治疗的金标准。
最具划时代意义的静态咬合目标莫过于Angle标准HE，Edward Angle医师在1899年提出的错HE畸形分类法至今还在世界各国广泛应用。Angle医师以理想化咬合的头颅骨为研究对象，提出以上颌第一恒磨牙为基准，将错HE畸形分为中性错HE、远中错HE和与近中错HE三类，随着该标准的出现以及方丝弓矫治器的发明与应用，正畸治疗才被逐渐广泛应用于错HE畸形的治疗中。
另一个在全世界得到广泛认可的静态咬合目标来自Andrews医师，他研究了120例未经正畸治疗的正常HE，提出了著名的“HE的六要素”。这六项标准涉及：磨牙关系，牙齿近、远中倾斜（冠角、轴倾角），牙齿唇（颊）-舌向倾斜（冠倾斜、冠转矩）、牙齿旋转、牙列间隙和施佩曲线（curve of Spee）。正常HE六项标准是HE的最佳自然状态，与Angle分类一样，是正常HE的静态的、形态学标准，Andrews在发表“HE的六要素”时，渗透了自己的治疗思想，由此发展了目前世界上使用最广泛的直丝弓矫治器。有意思的是，Andrews研究了1 150例美国正畸学会（American board of Orthodontics，ABO）病例，完全符合六项标准的病例只有3例，类似的研究也同样显示，大部分被医师和患者所认可的所谓成功病例，不一定能满足事先建立的咬合标准。由此看来，对于口腔正畸而言，理想化的客观目标必须存在，而工作目标是尽可能实现或靠近它。
二、动态咬合目标
当患者和医师就治疗结果达成一致时，最关心的莫过于疗效稳定性的问题。牙齿排列和咬合状态的稳定性取决于牙周组织的改建以及后期生长发育对咬合的影响；咬合的不稳定有时表现在治疗后上下牙列咬合位置关系发生变化，如出现双重咬合（Sunday bite）；另外，所谓ICP（以往称正中HE位）与RCP（以往称正中关系位）不调，也可能是导致治疗失败或复发的原因之一。Roth认为当出现ICP与RCP不调时，上下牙在咬合时可有更多的水平向分力，而水平向分力的增加可导致牙齿移位。他提出了关于正畸治疗应建立的动态咬合目标，即功能HE（functional occlusion）理念，其核心思想认为功能HE是下颌功能运动时HE的状态，是正常HE的动态标准，也是正畸治疗的目标。功能HE的基本内容是：①正中HE位即最大尖窝接触时髁突应位于关节凹正中位置。②正中HE时后牙接触均匀、受力均衡，HE力尽可能沿长轴方向传递；前牙应稍稍分离，形成后牙对前牙的保护。③前伸HE时6颗上前牙与8颗下前牙接触，后牙稍稍分离，形成前牙保护后牙。④侧方HE时仅工作侧尖牙接触，其余牙齿分离，即尖牙保护HE。
以功能HE作为治疗目标，特别是是否应将髁突与关节窝的位置关系考虑到正畸治疗目标中，从提出至今，一直是口腔正畸学界争议的焦点话题之一。
问题的关键不在于髁突究竟在关节窝的什么位置合适，正中关系位的真正含义在HE学领域也在不断更新和重新定义。正畸医师所关心的是，患者治疗前所表现的静态咬合以及治疗中和治疗后的咬合位置，是否在一个稳定的下颌关闭弧上。譬如部分未经正畸治疗的安氏Ⅰ类错HE畸形随时间推移过渡为安氏Ⅱ错HE畸形，或者部分安氏Ⅱ错HE畸形患者正畸治疗后下颌骨有后退倾向。大部分这类情况多是治疗前的诊断出现了问题。咀嚼系统是一个整体，治疗目标应是让这个系统达到功能和解剖的和谐和统一，在制定治疗目标时仅考虑静态咬合的位置，而不考虑咀嚼系统的其他组成部分显然是草率而缺乏逻辑的，更可能引发医患纠纷，因此，错HE畸形动态咬合的诊断有利于正畸医师的风险防范。正如Okeson医师所说：“很难想象，当某个专业的治疗手段是常规地对咬合进行显著的改变，而又说这些改变对咀嚼系统其他组成部分的功能，比如颞下颌关节的功能完全没有影响”。
1、关于ICP和RCP
ICP和RCP，或者按照传统的说法，正中HE与正中关系是HE学中非常重要的概念。HE学是口腔各学科包括口腔正畸学、口腔修复学、口腔正颌外科学乃至牙周病学和种植修复的基石。正中关系是咬合的开始，也是一个关节的位置，关节状况和下牙列间存在必然的联系，口腔治疗中除手术能改变上下颌骨的位置关系外，其他在咬合层面的治疗性改变都不可能在不影响关节的情况下改变颌位关系。咀嚼系统是一个有机的整体，各组成部分间存在必然的联系，在理想状态下，存在解剖和功能的协调统一。在评价患者的咬合状态时，若忽略了关节、颌骨位置、神经以及肌肉间的关系，则较难得到一个准确的答案。在口腔领域，关于正中关系的争论非常多，这种争论还有持续下去的趋势，但无论争论如何激烈，其实都是希望能够找到一种下颌骨旋转的方式以用于临床治疗，争论各方的出发点基本是一致的。相信随着口腔各学科对HE学的不断重视与研究，最终能找到一个科学的答案用以指导各相关学科的临床应用。
已有研究发现，人群中大部分人均存在ICP与RCP不调，这种不调比较小（<1>2 mm的不调被认为可能影响治疗计划的制定，同时建议使用HE架来诊断和筛选这类不调。Okeson认为，咀嚼系统的稳定性取决于ICP与髁突-关节窝合理位置是否协调，当存在正中HE与正中关系不调时，上下牙列不咬合，髁突还可能在关节窝的合理位置，该位置由升颌肌群维持；当牙齿咬合并试图达到正中HE时，若髁突仍处于关节窝中的原位，则正中HE就不可能完成；相反，当越过咬合障碍达到正中HE时，髁突就在关节窝内发生了移位。这也是使用HE架进行诊断的意义所在。当出现这种不调时，正畸医师仅有两种选择，一是维持颞下颌关节的原有位置关系，通过正畸治疗改变原正中HE位的上下牙列关系；二是牺牲关节内部结构间的位置关系达到上下牙列的静态稳定咬合。从逻辑上说，若正中HE与正中关系的偏移比较大，则后一种选择的治疗稳定性存在疑问。
2、关于HE架
大部分正畸失败病例来自诊断的错误或疏漏。HE架是在临床工作中进行完整诊断的众多工具之一。诊断时医师获取的信息越多，对诊断、治疗计划和预后的判断就越明确。模型对正畸医师而言是必不可少的诊断工具，模型可进行牙弓长度、拥挤度以及静态咬合等项目的测量，与常规手执模型相比，通过面弓转移上好HE架的模型可在一定程度上模拟动态咬合。多数情况下，经验丰富的正畸医师可以在不使用HE架的情况下较好地完成病例，但是对于部分病例，使用HE架进行分析，能得到更好的诊断和治疗方案。在修复排牙时使用HE架，若发现功能干扰或障碍，则可有针对性地对个别牙齿的位置进行调整，而正畸治疗同样是进行咬合重建的过程。HE架是一种没有神经肌肉的咬合系统，当发现存在正中HE与正中关系不协调时，部分医师采取去除干扰牙（主要是后牙）的办法从三维方向上检查错HE畸形源自水平向、垂直向还是矢状向不调，然后采取相应手段进行治疗。正畸中使用HE架的作用：①当治疗目标为肌肉及骨骼的协调稳定位置时，HE架是一个在三维方向上检查正中与正中关系的工具。②有助于明确正中关系位上的早接触点（支点），这对顺时针生长型或下颌平面角为高角的病例尤为重要。③有助于了解磨耗的类型。④实验性治疗。⑤有助于在正畸治疗中发现牙弓不调或由托槽位置不当导致的早接触。⑥正颌手术的模型外科。⑦有助于制作精确的HE垫（或称咬合板）。⑧有利于在多学科联合治疗中与修复科医师进行更好的交流和合作。
与临床其他检查手段和仪器器械一样，HE架是一种工具。在医疗领域中仪器器械的主要功能是发现问题，即筛查出可疑疾病，其目的是获得更多更准确的诊断信息，防止或减少医疗差错和风险。例如锥形束CT的临床应用极大地丰富了正畸医师的检查手段，但对于大部分患者而言，用与不用锥形束CT进行诊断，其治疗方案和治疗结果并无不同。HE架的作用类似，即使在错HE畸形的诊断和治疗计划中使用HE架，也只有少部分患者的治疗计划因此而进行相应调整。即便如此，这部分改变也是有临床应用价值的。
尽管HE架也存在各种各样的缺点，但若以动态咬合作为正畸临床的治疗目标，则必须模拟下颌运动，HE架仍是一种难以替代的辅助工具。随着HE架加工和设计的进步，包括电子HE架以及相关数字技术在临床的使用，各种类型的HE架在口腔领域中的使用价值仍不可低估。
三、关于循证医学的争议
循证医学的目的是在最好的临床研究基础上作出医疗决策。由于错HE畸形在人群中是一种广泛存在的“疾病”，其临床类型、治疗方法和结果评估等不像传统意义上的疾病那样有明确的指标，常具有较大的灵活性和主观性。例如，我国各大口腔医学院校在试图完成口腔正畸学的单病种临床路径时非常困难和无奈。这种特殊的状况使得口腔正畸学的循证医学研究相对大医学而言就更加艰难，这也要求口腔正畸临床学者在进行循证医学研究时采取更严肃的态度。
根据循证医学证据分级体系，高质量的系统评价（systematic review）信息检索全面、纳入标准严格，能基于对全部现有相关研究的系统化评估、汇总、解读，为具体的临床问题提供答案，因而属于最高等级的医疗证据。而传统叙述性综述（narrative review）不包含系统性、可重复的文献检索，常存在文献纳入不全、甚至为支持作者个人观点而选择性引述部分文献的现象，属于证据等级相对较低的专家意见，可靠性不足，不宜用于指导临床实践。因此，科学研究的综述应是中立而客观的，应该尽量避免选择性引述。
十余年来，Donald Rinchuse与Daniel Rinchuse及其同事连续在国际期刊上发表了数篇传统叙述性综述，批判颌学、HE架在口腔正畸临床实践中的运用。在一篇发表于1981年的文章中，摘要部分明确表示文中信息的来源是“作者本人近三十年来所积累的资料”，而非对当时所有相关文献的全面检索。Rinchuse和Kandasamy声称“现代循证医学不再认为咬合及髁突位置在颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）的发病中起主要作用”，完全忽视近年支持相反观点的随机对照试验（randomized controlled trial）以及病例-对照研究（case?control study）和学会指南等。同时，在表达HE架无法帮助正畸医师进行诊断与治疗方案设计的观点时，Rinchuse和Kandasamy仅引述了一项受到质疑的小样本研究。该研究仅纳入10名未经相关训练的年轻正畸医师以及20例正畸患者的病历资料，且在上HE架的过程中并未进行任何分裂模型技术（split cast technique）或髁突位置指示仪（condylar position indicator，CPI）数据测量。而事实上原文作者Ellis和Benson已在结论中明确提示限于纳入样本的数量及标准，在完成进一步大样本研究之前，不应将其研究结果推论至所有正畸患者。综上，这些表面上基于循证医学，实则以偏概全的专家意见，不仅可能误导读者，还可能造成争议已不存在的假象，阻碍相关医学研究的发展。
在循证医学时代，随机对照试验是评估临床干预有效性及不良反应公认的金标准。然而，直到目前文献中还没有对上HE架、不上HE架两种诊疗模式进行比较的随机对照试验，对相关随机对照试验进行汇总的系统评价更是无从谈起。临床亟需高质量、大样本、多中心、长期追踪，结合正畸核心结局指标（core outcome set），从美学、生理学、社会心理学疗效以及经济性、不良反应等方面全方位评估上HE架在正畸诊疗中意义的随机对照试验，作为临床实践可靠的外部依据。
（参考文献略）
（收稿日期：2015?02?02）
（本文编辑：杨玉）
熊晖 花放 贺红 中华口腔医学杂志
