龋损管理：龋坏组织去除的专家共识(上)
作者：陈智 卢展民 Falk Schwendicke Nicola P.T. Innes Jo E. Frenck
本文发表于:中华口腔医学杂志, 2016, 51(12): 712-716
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2016.12.003
编者按
近30年来，尽管许多国家的龋病患病率逐年下降，但龋病仍然是世界上最流行的疾病，影响着数十亿人口，在全球产生巨额的医疗费用。因此，如何管理龋病以减少其对人类的影响，已经成为口腔医学领域的重要课题。为实现这一目标，制定龋病管理策略时需要有充分的临床证据做指导。目前，已有越来越多的临床研究证据支持在此基础上形成推荐规范。
传统观念认为应完全去除龋坏组织，然后进行牙体充填治疗或粘接修复。在过去的30年，虽然有很多相关文献，但对于何时使用何种去龋方法，答案一直不明确，甚至令人困惑。另外，同一种方法在不同的国家也有不同的解释。随着对龋病认识的深入和大量去龋方法临床试验证据的出现，传统的去龋方法需要进一步改进。
为解决龋病管理防治中出现的这些问题， 2015年2月来自12个国家的21位专家相聚比利时，成立了国际龋病共识协作组（International Caries Consensus Collaboration，ICCC）。这些专家包括龋病学、材料科学、临床研究、系统回顾、指南制定等方面的专家，他们同时也是口腔医生。ICCC就龋病相关术语、去除龋坏组织两个方面达成专家共识（consensus recommendations），并全文发表于2016年国际牙科研究协会的会刊Adv Dent Res。关于本推荐规范的形成、龋病术语推荐规范的详细介绍和讨论，以及关于去除龋坏组织推荐规范的详细介绍和讨论，请参阅Frencken等、Innes等及Schwendicke等2016年发表的文章，本共识根据以上3篇文献编译而成。
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龋病的定义
龋病是口腔生物膜菌群生态变化引起的疾病。由于可发酵碳水化合物的频繁摄入，刺激共生的稳态微生物菌群变成产酸性、耐酸性细菌占优势的菌群。生物膜活性的变化引起脱矿与再矿化失衡，导致牙体硬组织脱矿，临床表现就是龋损。龋病不是通过去除细菌即可治愈的感染性疾病，相反，它可以通过控制诱发因素实施管理，例如：控制可发酵碳水化合物的供应，控制口腔生物膜的形成和成熟。如果没有口腔医生的干预和患者的维持，龋活跃性无法得到控制，致龋生物膜将促进龋损的进展。如果龋活跃性一直未被抑制，将可能导致牙髓炎症、疼痛和口腔感染。
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为什么要修复龋坏牙齿
传统修复治疗包含去龋，从历史观点上看，去龋的原因如下：①获得良好的固位形和抗力形（针对银汞合金）；②去除细菌；③去除脱矿变色的牙本质。
然而，基于临床研究的结果，以上内容需要更新，原因在于：①使用粘接修复，不用预备固位形和抗力形，不用过多去除牙体硬组织。②粘接修复对清洁洞壁的严密封闭，对残留细菌活性、致龋性产生抑制作用。考虑到龋病的病理学因素，去龋的目的并不仅仅是为了除菌。修复前窝洞消毒以杀死所有剩余细菌的理由不充分。细菌代谢产物对牙髓的影响需要更深入的研究。③已脱矿但结构完整的牙本质可以再矿化，应保留。临床上辨别不同牙本质分层非常困难。如果能够持续控制生物膜，龋病的发展便可得到抑制。然而，仅靠患者自身很难实现此目标，因此，粘接修复仍然需要。
修复治疗的目的：①控制特定部位的生物膜和龋活跃性；②利用粘接材料封闭冠部保护牙髓?牙本质复合体，终止龋损活跃性；③恢复牙齿的功能、形态及美观。
总之，基于循证医学，去龋的目的是为修复体提供足够的粘接以延长修复体的寿命。
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去龋的指导原则
去龋的指导原则如下：①保留未脱矿和可再矿化的组织；②修复材料与侧壁正常牙本质和洞缘正常釉质粘接，以获得良好的封闭；③避免不适、疼痛和牙科恐惧症，应采取不会引起或减轻焦虑疼痛的方法，例如非创伤性修复治疗（atraumatic restorative treatment，ART）、预成金属冠技术（Hall技术）；④保留牙髓活力，避免去除近髓牙本质以防牙髓暴露，如需要可保留近髓的软化牙本质，避免牙髓暴露非常有助于延长牙齿寿命、降低治疗费用；⑤最大程度地延长修复体寿命，尽量去除软化牙本质，使修复体获得足够的体积和强度。
针对最后两个目的，即保护牙髓健康和延长修复体寿命，必须结合临床情况进行综合考虑，以取得平衡。对于深层深龋（影像学上龋损已达牙本质近髓1/3或1/4，或有牙髓暴露的风险），应该优先保护牙髓健康。对于浅层或中层深龋（影像学上未达牙本质近髓1/3或1/4），延长修复体寿命更加重要。
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如何治疗不同龋损
4.1
龋坏牙本质分类
基于目前已有的临床证据，专家组决定将剩余牙本质的硬度作为评价去龋深度和范围的标准。根据硬度，龋坏牙本质分为软化牙本质（soft dentin）、皮革化牙本质（leathery dentin）、韧化牙本质（firm dentin）和硬化牙本质（hard dentin）。临床上口腔医生最实用的方法是使用牙科器械探查龋坏牙本质，通过所用的力度评估牙本质的硬度。
4.1.1
软化牙本质
软化牙本质在牙科器械加压时发生变形，使用尖锐的手用挖器用很小的力量即可刮除软化牙本质。
4.1.2
皮革化牙本质
皮革化牙本质在牙科器械加压时不变形，无需太大力量即可被去除。皮革化牙本质是软化牙本质和韧化牙本质之间的一种过渡，与韧化牙本质的区别很小。一般只出现在龋活跃性较低或龋损已停止的龋洞内。
4.1.3
韧化牙本质
韧化牙本质在手用挖器刮除时有抵抗力，需要一定的力量才能去除。
4.1.4
硬化牙本质
硬器械探查时需要加压，仅锋利器械或牙钻可以去除。探针加压划过牙本质时可以听到刺耳的刮擦音。
4.2
龋损分类
本共识推荐的干预措施适用于以下情况：①乳牙与恒牙（治疗方式存在区别）；②龋损达牙本质且未静止；③无不可逆性牙髓炎症状（无自发性疼痛症状）。
4.2.1
龋洞未形成的龋损
龋洞未形成的龋损可以通过去除生物膜（含氟牙膏刷牙）、再矿化、窝沟封闭的方法治疗。HE面可以通过窝沟封闭，邻面可以通过树脂渗透技术进行干预。这些方法的目的是通过一系列的干预措施终止龋损。本共识主要专注于龋洞已形成的龋损管理。
4.2.2
龋洞已形成的龋损
龋洞已形成的牙本质龋损可以进行视诊、探诊和龋活跃性评估。如果是可清洁的龋损（即患者可自行清洁），龋活跃性可以降低或终止，即不需要进一步的创伤性修复治疗，治疗方法为含氟牙膏刷牙去除生物膜或再矿化。还有其他方法，例如使用含氟涂料、窝洞底部垫一层高黏度玻璃离子等。通过这些方法将不可清洁的龋损转变成可清洁的龋损，即非修复性龋洞控制。这种龋洞控制的方法适用于乳牙，GV Black早在一个世纪以前（1908年）就倡导此方法。还需要更多的证据指导临床医生，尤其是非修复性龋洞控制适宜年龄的证据。如果龋损无法进行龋洞管理，使之成为可清洁的窝洞，则需要进行修复性干预。
