李一鸣 孙海鹏 邓飞龙
中山大学光华口腔医学院•附属口腔医院种植科广东省口腔医学重点实验室广州510055
[摘要]上颌骨严重萎缩的患者，剩余牙槽嵴的高度和宽度不足，不能为传统种植体提供锚定的骨组织，目前的解决方案有患者自身或异体骨移植、上颌窦提升同期骨移植、短种植体、翼上颌种植体、颧骨种植体和可摘修复体等。其中，颧骨种植体是一种比较优良的方案，避免了植骨并可即刻修复，可在短时间内较理想地恢复患者的咀嚼、发音和颜面美观等，因此受到了学者们的青睐。近年来，颧骨种植体设计和手术技术迅猛发展，所以本文就颧骨种植体植入手术的相关解剖、植入指南、手术技术、即刻修复和应用前景等研究进展作一综述。
[关键词] 严重上颌骨萎缩；颧骨种植体；上颌窦
[中图分类号]R 783.4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.03.024
Research progress on the zygomatic implant technique
Li Yiming, Sun Haipeng, Deng Feilong. (Dept. ofImplantation,GuanghuaSchool of Stomatology, Hospital of Stomatology, Sun Yat-sen University,Guangdong Provincial Key Laboratoryof Stomatology, Guangzhou 510055, China)This study was supported by the Natural ScienceFoundation of Guangdong Province(S2013010015805).
[Abstract] Patients with severely atrophied maxilla cannot provide bone tissue forimplant anchorage because of theinsufficient height and width of their residualalveolar ridges. Many approaches have been suggested to solve this problem,such asautogenous or allogeneic bone grafting; bone grafting with sinus floor augmentation;and the use of short implants,pterygomaxillary implants, zygomatic implants, orremovable prostheses. The use of zygomatic implants is an effectivemethodthat can avoid bone grafting and adopt immediate rehabilitation. Theseadvantages ideally solve problems onmastication, pronunciation, and appearance in ashort time. As a result, scholars have increasingly favored this method overothertechniques. In recent years, the design and the surgical techniques ofzygomatic implant application have developedrapidly. This article aims toreview the related anatomy, general guidelines, surgical techniques, immediaterehabilitation,andthe prospects related to zygomatic implant application.
[Key words] severely atrophied maxilla； zygomatic implants； maxillary sinus
[收稿日期]2015-06-25； [修回日期] 2016-02-15
[基金项目] 广东省自然科学基金（S2013010015805）
[作者简介] 李一鸣，硕士，Email：1393926907@qq.com
[通信作者] 邓飞龙，教授，博士，Email：drdfl@163.com
1984年，Br?nemark等[1]经过动物和人体试验后发现，将种植体植入上颌窦窦腔，不会明显对窦腔产生危害，可利用颧骨丰富的骨组织来修复因行上颌骨半切术或其他原因引起的上颌骨缺损。1989年，Br?nemark发明了颧骨种植体；1997年，颧骨种植体正式推广应用并替代了那些较为复杂的手术方法[2]。至今颧骨种植体已是上颌骨严重萎缩、良恶性肿瘤切除术后、先天性疾病、外伤等多种原因所致的口腔颌面部软硬组织丧失的一种有效修复方法[3-7]。
1 颧骨种植体植入手术的相关解剖
1.1 上颌窦
随着人年龄的增长，其上颌窦的气化程度增加，上颌窦的范围和容积增大。人在吸气时，在窦内负压的作用下，气化程度的增加也会引起剩余牙槽嵴的吸收；上颌后牙缺失后，上颌窦因咀嚼压力的功能刺激降低，窦壁逐渐变薄，上颌窦也有扩张的可能。上颌窦区牙槽骨的水平和垂直型的骨吸收几乎相等，牙槽嵴呈现圆钝状，上颌窦向前向后增大，牙槽突甚至上颌骨基骨也严重吸收。
1.2 颧骨
颧骨位于面中部的两侧，上颌骨的外上方，外形类似金字塔，是决定面中1/3轮廓最重要的骨骼之一。颧骨与上颌骨连接部最为宽大，为种植体提供了良好的解剖条件。颧骨的组织学分析显示，颧骨区为规则的骨小梁，骨质致密，骨密度高达98%。Pu等[8]从2010年6月至2012年6月拍摄的中国患者锥形束CT中随机选取40名62~65岁无牙颌患者和120名有牙颌患者的扫描图像，进行三维重建后模拟植入颧骨种植体，在进行数据分析后发现：有牙颌组，随着年龄的增长，颧骨种植体的潜在可植入长度不断增加；种植体植入部位的颧骨厚度也不断增大，厚度的变化在无牙颌组与有牙颌62~65岁组之间没有明显差异。其结论与Pessa[9]的一致，故颧骨随着人年龄增长不断变化，成年人颧骨适合颧骨种植体。
2 颧骨种植体植入指南
Bedrossian[10]将上颌骨分为1区：前颌骨区；2区：前磨牙区；3区：磨牙区。通过CT的扫描，临床医师可以了解各区骨的情况，制定相应的治疗方案。Aparicio等[11]根据此分区研究制定了颧骨种植体植入指南：1）1区骨量充足，两侧2、3区骨量不足，采用1区分散植入2~4枚常规种植体，两侧磨牙区或者前磨牙区各植入1枚颧骨种植体；2）1区骨量充足，仅一侧2、3区骨量不足，在该侧2、3区植入一枚颧骨种植体，其他区植入常规种植体；3）1区骨量不足，2、3区骨量充足，在上颌骨前部植入一枚颧骨种植体，在2、3区植入常规种植体；4）1、2、3区骨量均不足，植入4枚颧骨种植体。
3 颧骨种植体植入技术
3.1 术前准备
手术前要进行严格的全身检查和口腔局部检查，排除绝对禁忌证：急性上颌窦感染、上颌骨或颧骨肿瘤或外伤及因严重的系统性疾病不能耐受手术者；相对禁忌证：慢性上颌窦感染、服用双膦酸盐的患者及抽烟大于20支每天的患者。三维CT可以了解颧骨、上颌窦、剩余牙槽嵴的情况以及种植体的最佳植入位置、路径等，也可为制作外科模板提供数据。
3.2 麻醉方法
手术通常采用经鼻插管全身麻醉的方法，现在为了简化手术，Aparicio等[12]认为对于操作熟练的外科医生，预计手术时间在1.5 h以内者，也可以采用静脉镇静和局部麻醉相结合的方法，局部麻醉需要同时四个部位的麻醉：1）在上颌中切牙到第三磨牙颊沟内用约3.6 mL利多卡因肾上腺素（1/50 000）局部浸润麻醉，并行上牙槽后神经阻滞麻醉；2）眶下神经：经口内用利多卡因和肾上腺素（1/50 000）或者苯赖加压素和1.8 mL丙胺卡因，阻滞麻醉；3）翼腭神经节：经腭大孔，采用利多卡因肾上腺素（1/50 000）或者苯赖加压素和1.8 mL丙胺卡因阻滞麻醉；4）利多卡因肾上腺素（1/50 000）3.6 mL，通过皮肤做颧骨及周围局部浸润麻醉。
3.3 颧骨种植体植入法
3.3.1 Br?nemark植入法一般采用双侧第一磨牙之间的勒福（Le Fort）1型切口，辅助采用牙槽嵴顶部切口和颧牙槽嵴区附加松弛切口，翻瓣，行颧骨周围广泛剥离，向上显示眶下孔，向外显露上颌窦前外侧壁，向后显示颧牙槽嵴，暴露颧骨和上颌骨，保护腮腺导管及附近的神经血管，在上颌窦的外侧壁靠近颧牙槽嵴的部位开5 mm×10 mm的椭圆形的骨窗，将上颌窦黏膜向上推，通过该窗口观测种植体的植入颧骨的位置和方向等[13]。最恰当的种植轴径是从前磨牙区穿过上颌窦，进入颧骨体的中部[14]。如果进入点在颧骨较为靠前，则有可能穿透眼眶；如果太靠后，将会有进入颞下窝的可能，导致软组织嵌入，减少之后的骨结合，还会增加意外出血的可能性。扩孔钻逐级备洞，最后使自攻螺纹的颧骨种植体低速植入颧骨内。在植入的过程中要避免扩大牙槽骨腭侧所备的洞，特别在基骨或者牙槽骨特别薄的患者，必要时可以将手术过程中的碎骨放置在种植体周围，以减少种植体和腭侧骨之间的空隙。
3.3.2 颧骨种植体改良术 1）多颗颧骨种植体技术。为了使那些上颌骨萎缩或重度吸收的患者免于骨移植，有学者[15-16]在他们各自的研究中采用改良技术在颧骨上使用多颗种植体：切开分离软组织，在上颌窦侧壁开窗，分离上颌窦黏膜并充分暴露牙槽骨和颧骨区域。一侧种植体三个可能的植入点如下。①位置最靠后的种植体先植入，从第二磨牙区腭侧进入，从颧骨中间部位穿过，进入颧骨时应该靠近后下方。关键是需要使用锋利的麻花钻，否则钻头会发生弯曲或者在颧骨内滑动，甚至可能造成颧弓骨折。②第二颗种植体从前磨牙区植入，在上颌窦内沿着颧牙槽嵴穿过颧骨中部。③第三颗种植体从侧切牙区植入，沿着鼻腔外侧壁穿过颧骨高处，接近眶外侧缘。2）上颌窦沟槽术。上颌窦沟槽术[17]简化和改进了种植体的定位，避免了在上颌窦开窗的创伤和传统方法造成的种植体过于偏向腭侧的问题，同时也可增大种植体与骨的接触面积，但可能会造成上颌窦后壁的穿孔[18]。上颌窦沟槽术的切口从一侧的上颌结节到对侧的上颌结节，使用骨膜剥离器，完成勒福1型手术视野暴露，沿着梨状窝的底部扩展直到眶下神经的下方，暴露双侧颧骨的下1/2，腭侧黏膜分离暴露牙槽骨。用适当直径的钻在上颌骨和颧骨的外侧钻一沟槽，使种植体沿着沟槽进入颧骨。3）经上颌窦外种植术。若给予颊部有明显凹陷患者传统的种植方法，可致种植体的头部偏离牙槽嵴而过于偏向腭侧，患者的舒适度下降并影响其发音和口腔卫生。经上颌窦外种植术，手术切口始于牙槽嵴顶达两侧的上颌结节，在颧骨支柱做垂直的松弛切口，翻瓣，根据患者的不同情况，将种植体植入第一磨牙或者第二前磨牙的位置，种植体位于上颌窦侧壁外侧[19]。Corvello等[20]对18个成年人颅骨标本分别采用经上颌窦外种植术和传统种植术发现，采用经上颌窦外种植术在颧骨中所备洞的长度较大，可能增加颧骨种植体的初期稳定性。4）颧骨解剖定位种植术。2011年Aparicio[21]提出颧骨解剖定位（zygomaticanatomy guided approach，ZAGA）种植术，最大化地利用了骨支持，这一点在严重骨萎缩的患者特别重要，不仅降低上颌窦的相关病变发生率，而且患者更加舒适并易于保持口腔卫生[22]。Aparicio[21]根据对年龄在36~83岁的62名女性和38名男性的颧骨牙槽突复合体的形态和种植体的植入途径进行研究后将其分为5种类型。0型：上颌骨前壁较平坦，给予上颌窦内入路的颧骨种植术，即传统的手术方法；1型：上颌骨前壁稍有凹陷，种植体沿着上颌骨骨壁植入，大部分种植体位于上颌骨以内；2型：上颌骨前壁凹陷增加，种植体由上颌窦外植入，种植体体部紧贴前上颌骨；3型：上颌骨前壁有明显的凹陷，种植体从牙槽嵴的腭侧向颊侧植入直到颧骨体，种植体中部不接触颌骨；5型：牙槽骨有明显的水平和垂直吸收，为了避免腭侧过薄的骨质穿孔，需要采用经上颌窦外的种植方法。
3.3.3 并发症及预防上颌窦感染、口腔上颌窦瘘、感觉异常和眶底穿孔等为其并发症[23-26]。其中最常见的是上颌窦感染，因为颧骨种植体在大多数患者中需要穿过上颌窦，所以种植体颈部的骨组织可能发生骨质吸收，导致口腔上颌窦瘘，引起上颌窦的感染。对此，Hinze等[27]提出了改良的方法，即结合上颌窦内骨移植术，这样就消除了上颌窦内裸露的种植体螺纹，降低了上颌窦感染率。Chow等[28]则提出了另一种改良技术，即结合上颌窦提升术，使颧骨种植体完全位于上颌窦外，从而降低上颌窦感染率。
3.3.4 颧骨种植术的辅助技术 1）计算机辅助设计和计算机辅助制造技术。由于颧骨种植体长度是常规种植体长度的3~4倍，颧骨周围解剖结构复杂，因此颧骨种植体植入的术前计划和植入方法对其临床结果影响重大[29]。有研究对5例患者共成功植入8枚颧种植体，所有患者术前颧骨、上颌骨均行三维CT重建，采用计算机辅助设计和计算机辅助制造（computer aided design and computer aided manufacture，CAD-CAM）技术制作1：1模型，在三维CT和模型上测量颧骨和上颌骨的相关参数，按照颧骨种植体的手术方法进行手术。以CAD-CAM技术制作模板行种植手术，既保证了种植体良好的方向，避免损伤眶底、颞下窝等重要解剖结构，又利用了颧骨远端丰富的骨量。2）计算机辅助导航技术。这是一种利用计算机导航系统连续传递术区情况的追踪技术，也就是在螺旋CT扫描的数据基础上，利用导航系统在手术前计划和手术中控制种植体的位置，通过发光二极管发射器传送数据，在线监视骨钻在骨内的轨迹，动态反映手术。有研究者在5具进行了上颌骨半切术的遗体标本上，用不同的手术方法结合导航技术植入颧骨种植体后发现，运用上颌窦内种植技术误差为（1.7±1.3）mm，经上颌窦外种植技术误差为（1.3±0.8）mm，这种方法的运用明显地提高了种植体植入的准确性。
4 颧骨种植体即刻修复
颧骨种植体植入后可采用即刻修复，一方面可以使患者早期恢复一定的咀嚼功能并有利于颜面美观和发音，另一方面也可以为永久性修复体的制作提供参考。由于颧骨的骨质致密，能为种植体即刻负重提供较好的初期稳定性，因此可选择性采用即刻负重或延期负重。有研究对采用即刻负重和延期负重病例进行分析后发现，颧骨种植体的成功率没有明显差异。
5 颧骨种植体植入技术的应用前景
颧骨种植体用于上颌骨严重萎缩患者的咀嚼功能重建，避免了植骨，可即刻修复，选择性采用即刻负重或延期负重，增加了患者的舒适度，缩短了治疗周期；同时随着辅助技术的发展，与导航技术和外科导板技术相结合，提高了植入的准确性，是一种发展前景较好的修复技术。目前，颧骨种植体植入术一般采用全身麻醉，需要较长的时间，若采用局部麻醉，不仅需要严格控制手术时间，而且对术者的技术要求较高，多数患者因恐惧而不愿接受。另外，避免口腔上颌窦瘘的发生也是亟待解决的问题，因此，仍需要更多技术改进，简化手术过程，减少并发症的发生，使颧骨种植体得到推广应用。
（本文采编王晴）
